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导读 ：每每说起糖尿病，不少人会觉得此病离自己太遥远，也不会觉得糖尿病到底有多折腾人，但真正患上糖尿病的人，就不会这么认为了，那是一种怎样的煎熬，那种种的制约，还有每天都要小心翼翼地生活的感觉，怎叫人不心忧？那个有着“沉默的杀手”之称的糖尿病，到底该如何应对？不妨听听名老中医韦绪性的观点！
糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、脂肪、蛋白、水盐代谢紊乱而发病。临床以多饮、多食、多尿和体重减少（即“三多一少”）为特征，空腹血糖大于或等于7.0mmol/L，和/或餐后2小时血糖大于或等于11.1mmol/L即可确诊。1型糖尿病发病年龄轻，大多<30岁，起病突然，多饮、多尿、多食、消瘦症状明显，血糖水平高，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型糖尿病常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压、血脂异常、动脉硬化等疾病。早期可无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。因其起病隐匿，被称为“沉默的杀手”。临床尚有妊娠糖尿病和其他特殊类型。糖尿病长期的高血糖及伴随的蛋白质、脂肪代谢异常所导致的各种慢性并发症，是糖尿病致残、致死的重要原因。主要包括：①大血管并发症，如脑血管、心血管和下肢血管的病变等；②微血管并发症，如肾脏病变和眼底病变；③神经病变，以周围神经病变为最常见的类型。本病可归属于中医学“消渴”“消瘅”等范畴。久病络脉瘀结，可继发胸痹、中风、麻木、水肿、关格、视瞻昏渺、脱疽等多种病证。
一、思维溯源
中医学对本病的认识最早，并详细记载了糖尿病的病名、症状、并发症及治疗方法。早在甲骨文中已有“尿病”的记载，其内涵虽无从考证，但不排除系糖尿病的最早记载。至《黄帝内经》时期，中医学对消渴病的认识有了很大发展，如《灵枢·五变》篇提出了“消瘅”病名，并认为其成因与五脏虚弱、情志失调、内热等有关，其明确指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……此人薄皮肤，而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆。胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”
《素问·奇病论》记载了消渴病名，并认为其发病与“食肥甘”有关，如谓：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人满，故其气上溢，转为消渴。”上述对于“消瘅”“消渴”的认识较为中的，可视为古代糖尿病的通称。迨至东汉消渴病名被广泛运用，并逐渐取代“消瘅”。如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》从肾阴阳两虚论治“消渴”，创制肾气丸以阴中求阳、少火生气。如谓“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，迄今仍有其重要临床价值。隋·巢元方首次提出其并发症，如《诸病源候论·消渴候》云：“其病变多发痈疽。”唐·王焘《外台秘要·消中消渴肾消》引《古今录验》明确地论述了其临床特点，云“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也”，“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”。
孙思邈《千金要方》重视消渴病治禁：“其所慎者有三，一饮酒、二房室、三咸食及面。”宋以后明确提出了“三消”及“上消、中消、下消”之名，其含义及相互关系如《临证指南医案》所云：“三消之病，三焦受病也。上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸。古云其病在肺，而不知心脾阳明之火皆能熏灸而然，故又谓之膈消也。中消者，中焦病也。多食善饥，不为肌肉而日加消瘦，其病在脾胃，又谓之消中也。下消者，下焦病也。小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也。”金元医家进一步论述其并发症，如刘完素《黄帝素问宣明论方·消渴总论》认为“可变为雀目或内障”；张从正《儒门事亲·三消论》云“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”，“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。
明清医家对其并发症的认识进一步深化，如明·戴思恭《证治要诀·消渴》云：“三消久之津血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾……此证肾消得之为多。”王肯堂《证治准绳·消瘅》对三消的临床分类做了规范，“渴而多饮为上消（经谓膈消）；消谷善饥为中消（经谓消中）；渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。清·程国彭《医学心悟·三消》云“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得临证要旨。《王旭高医案》记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”后世医家在前人论述的基础上，开展了广泛深入的理论、临床研究，使诊疗水平日趋提高。
二、理法精要
韦师认为，本病病因复杂，涉及饮食不节、情志失调、劳欲过度、药石所伤以及外感邪毒等方面，与先天禀赋不足，后天失养，体质偏颇密切相关。发病初期，主要为饮食失节，长期过嗜肥甘醇酒，辛辣香燥，煎炸烧烤，以致内生湿热、痰火；或有胃肠结热，热伤气阴。或长期情志失调，气郁化火，郁热伤阴耗气；或竭虑强思，阳气过用，阴血暗耗。或外感温热毒邪，或为药石之燥烈所伤，劫伤阴液，进而伤气。或房劳伤肾，或年老体弱，劳逸失度，暗耗阴精，虚火内生，皆可引发消渴病。
其病机特点是燥热耗伤气阴，以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。其病位在于肺、胃、肾，可兼及多脏，尤以肾为关键。阴虚肺燥，津液不布，则胃失濡润，肾乏滋助；胃热炽盛伤阴，则上灼肺津，下耗肾阴；肾阴虚火旺，上炎肺胃。致使肺燥、胃热、肾虚相因为患，而各有所偏重，故“三多”症状既可并见，又主次有别。病程较久，则易发生以下三种病变：一是肾阴亏虚，水不涵木，往往因燥热偏盛，暗耗肝肾阴液，阴不制阳，目失濡养，导致二目干涩，视物昏花，甚至失明。即所谓“耗乱精神，过违其度，则燥热郁盛之所成也”（刘河间《三消论》）；二是“壮火食气”、阴损及气（阳），脾肾气（阳）阴俱虚，致使水湿泛滥，发为水肿，或阴竭阳亡，而致神识不清，皮肤干燥，四肢厥冷，脉微细欲绝等危候；三是在气虚、阴虚、气阴两虚甚至阴阳俱虚的基础上，阳虚、气虚则血行迟滞，阴虚则血脉虚涩，终致血行不畅，渐致血瘀，而为络脉病变。或久病入络，多因热结、气郁、湿滞、痰阻等诸多病理产物互相胶结，致使络脉瘀结，成为多种继发病证发病的基础。如心脉瘀阻，即为胸痹心痛、心悸、怔忡；风痰瘀阻，痹塞脑络，即为眩晕、中风；肾络瘀结，肾体受损，肾用失司，可见水肿或致关格危候；肢体络脉痹阻，气血不能布达于四肢，即可见血痹、痿、厥，甚至发生脱疽之变。
总之，本病为本虚标实之证，虚实夹杂。即本虚有气、血、阴、阳之不同，尤以脾肾气阴两虚为多见；标实则多为燥热、瘀血、痰阻、寒凝等痹阻脉络之各异。阴虚燥热常贯穿病程始终，一般而言，早期以阴虚燥热为主，中期以气阴两虚为主，晚期则阴损及阳，以阴阳两虚为主。
在治疗上，应根据其病机特点，标本兼顾，药物疗法与饮食疗法并举。
正如《景岳全书·三消干渴》云：“凡治消之法，最当先辨虚实，若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日渐清败，益以困矣。”
因此，药物疗法当以清热润燥、养阴益气为基本治法。尤应结合脏腑定位，处理好治本与治标的关系。一般说来，应视标本的主次，或以治标为主，兼以治本，或以治本为主，兼以治标。《医学心悟·三消》主张“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”这种“清”“补”并用，针对三消主次而有所侧重的治法，可谓要言不烦，足资借鉴。再者，随着生活水平的不断提高，因“数食甘美”，致体质肥胖者日渐增多，而“肥人多痰”，痰浊阻滞气机，日久则血行不畅，导致并加重血瘀。血瘀气滞，津液运行受阻，又可聚而成痰，即所谓“瘀血既久，亦能化痰”（《血证论》）。痰浊瘀血互为因果，终致痰瘀并见，阻滞脉络。因此，重视活血化瘀、祛痰泄浊法的及时运用，对于控制病情发展及预防并发症，具有“未病先防”“既病防变”的意义。
在辨证论治的前提下，结合中药药理研究，选择相应药物，每可提高疗效。如气虚者选用黄芪，既可降糖、降脂、降压，又有减少尿蛋白、调节免疫功能等作用，可谓一药多用；人参不仅能降低血糖，还可直接清除自由基，抗脂质过氧化。中满内热者，运用黄连具有可靠的降血糖、降血压、调血脂、抗心律失常和保护心肌等作用，用于降糖剂量要大，一般在15g以上。热盛伤津者，黄连配乌梅，以“苦酸制甜”；寒热错杂者，黄连伍干姜，为降血糖之常用药对，意在“辛开苦降”；兼油腻肉食之积者，黄连配山楂，以消食化积祛脂；兼肺胃之热者，黄连配天花粉，以清热养阴，生津止渴，且天花粉有可靠的降血糖作用。黄连虽属苦寒之品，然经适当配伍，制其苦寒之性，而无寒凉伤中之弊。瘀阻血络者用水蛭，其破血、逐瘀、通经作用功倍，具有抗凝血、抗血小板凝集、降低血液黏稠度、改善微循环、降血脂、抗动脉硬化等作用，为治疗糖尿病高黏滞血症和高脂血症之要药。
饮食疗法、运动锻炼与药物治疗具有同等重要的意义。饮食要坚持平衡膳食，《素问·脏气法时论》所提出的“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合则服之，以补精益气”原则，为平衡膳食的重要理论依据，意在强调把五谷、五果、五畜、五菜气味调和才能补精益气，这对糖尿病患者的膳食具有普遍指导意义。具体而言，要在主食定量范围内尽可能多吃些粗杂粮及豆类，禁忌“甘美多肥”的食物。蔬菜以绿叶菜为主，如苦瓜、洋葱、马齿苋、油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜、葫芦瓜、冬瓜、萝卜、山药等，这些蔬菜中含有丰富的维生素和较多的粗纤维，能有效地防止血糖吸收过快，还有降低胆固醇，预防动脉硬化及防治便秘的作用。水果中火龙果、鲜枣、红果、海棠、柿子、鲜桂圆、香蕉含糖量较高；橘子、橙、柚子、鲜荔枝、苹果、梨含糖量为中等；草莓、枇杷、菠萝、西瓜、樱桃含糖量较少，可以适当食用，其中菠萝、草莓、樱桃能改善胰岛素的分泌，有降糖的作用；西红柿、黄瓜含糖很低，可以适当多吃些以代替水果。运动锻炼对降低血糖有重要意义，运动强度要适当，应循序渐进，以不疲劳为度。尤其是患严重并发症者，应该限制活动量，以免加重病情。运动的方式多种多样，如散步、快速行走、健身操、太极拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等，尤其是打太极拳，具有轻松、自然、舒展与柔和等特点，是糖尿病患者最为适宜的运动形式。
三、辨证撷菁
韦师对于本病辨证，非常重视辨证与辨病结合。由于糖尿病发病之初“三多”症状多不典型，往往“无证可辨”，故应根据其病程、症状、体质、饮食习惯、家族史、舌象、脉象等诸多方面综合分析。若于中年之后发病，且平素嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，形体肥胖，以眩晕、胸闷气短、中风等病证就诊，并有糖尿病家族史者，应考虑本病的可能性。应同时做空腹、餐后2小时血糖和尿糖、尿比重、葡萄糖耐量试验等检查，以明确辨病诊断。其次辨病位，若“三多”症状同时存在，应该根据其偏重程度的不同，辨上、中、下三消。再次辨标本虚实，本虚证常见阴虚、气虚、气阴两虚、阴阳俱虚，标实证有燥热、气滞、痰湿、血瘀之分。其中，热证进一步又可分肺胃热结、脾胃湿热、肝经郁热、痰热中阻，而且表现为肝阳上亢者也不少见。本虚与标实两者常互为因果。一般初病多以热证、实证为主，病久则燥热与阴虚、气虚互见，或与气阴两虚甚至阴阳俱虚证互见，并常兼见气滞、痰湿、血瘀诸标实证候。最后辨本证与变证，糖尿病一般先出现多饮、多食、多尿和乏力、消瘦等本证，随病情的发展而出现痈疽、眼疾、心痛、中风等变证。但亦有少数中老年患者与此相反，其“三多”及消瘦的本证不明显，而常以变证为线索，最后确诊为本病。
【本文选自《全国名老中医韦绪性辨治疑难病精要》（中国中医药出版社出版，刘爱军、崔敏、韦红霞、王国辉主编）】
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发表于 2016/10/31 14:08:20
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