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导读 ：人们常说“眼睛是心灵的窗户”，但这扇心灵之窗却时常会因为眼疾而失去本来该有的澄明。面对眼疾，如何让我们的心灵之窗恢复该有的明亮呢？很多人都会选择用中药治疗眼疾，但中药给如何运用，让药效直达病所呢？合理运用药物归经，引经报使很重要！且听中医眼科学专家庄曾渊为您具体讲解！
眼科辨证对眼区经络分布十分重视，《灵枢·论疾诊尺》：“诊目痛，赤脉从上下者太阳病，从下上者阳明病，从外走内者少阳病。”开启了眼病经络辨证的先河。后世《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》谓：“症候不明，愚人迷路，经络不明，盲子夜行。”更是生动地说明了经络分布对眼病辨证的重要性。鉴于此，治疗中重视药物归经就成为眼科组方用药的一项准则。
归经是指药物会选择性地作用于一定部位，即主要对某经（脏腑及其经络）或某几经发挥作用，而对其他经络作用不明显，凭此作为选用药物的依据。归经学说创自金·张元素，他认为取各药性之所长，使之各归其经，药有专司，而使药专力宏。在《珍珠囊》用药心法中提出：“黄连泻心火，黄芩泻肺火，白芍药泻肝火，知母泻肾火，木通泻小肠火，黄芩泻大肠火，石膏泻胃火，柴胡泻三焦火，须用黄芩佐之，柴胡泻肝火，须用黄连佐之，胆经亦然，黄柏泻膀胱火。”在归经理论基础上又倡引经报使论，即该药不但自己归属某经，而且还能引导其他药物进入某经，发挥整体效果，提出十二经引经药为：“太阳经羌活，在下者黄柏，小肠、膀胱也。少阳经柴胡，在下者青皮，胆、三焦也。阳明经升麻、白芷，在下者石膏，胃、大肠也。太阴经白芍药，脾肺也。少阴经知母，心、肾也。厥阴经青皮，在下者柴胡，肝、包络也。”在主治心法中举出“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。太阳蔓荆，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”李东垣师承张元素，深受张氏影响，撰《珍珠囊补遗药性赋》，继承了张氏归经引经报使理论，对眼病提出：“凡眼暴发赤肿，以防风、黄芩为君以泻火，以黄连、当归身和血为佐，兼以各经药用之，凡眼久病昏暗，以熟地黄、当归身为君，以羌活、防风为臣，甘草、甘菊之类为佐。”体现了李东垣治病注意标本缓急的思想和用药遵循药物归经及引经报使的学术观点。
归经强调药有专司，引经则使方有导向，从而提高疗效，归经理论、引经学说对眼科用药有深刻影响，具体如下。
一、明辨经络，归经用药
归经学说是在中医辨证论治基础上，对临床用药的经验总结，如治头痛、项背强痛多用羌活、葛根，巅顶痛多用藁本，前额痛多用白芷，按经络分部位则羌活、葛根、藁本均属膀胱经，白芷属胃经。又如《原机启微·风热不制之病》羌活胜风汤的应用，原方治风热所致黑睛星翳、白睛赤肿、头痛鼻塞、眉棱骨疼、涕泪等症，应用时强调“必要明经络，方能应手”，提出“翳自内眦而出，为手太阳、足太阳受邪，治在小肠、膀胱经，加蔓荆子、苍术……自锐眦客主人而入者，为足少阳、手少阳、手太阳受邪，治在胆与三焦、小肠经，加龙胆草、藁本，少加人参……自目系而下者，为足厥阴、手少阴受邪，治在肝经、心经，加黄连，倍加柴胡。”以上按发病部位分经用药的方法，虽然各家选用药物或有出入，但一直为后世推崇延用，成为治疗外障星翳、白睛赤脉和处理不同部位眼外伤的用药依据。
归经学说必须和药物的四气五味结合起来用药，才能更有针对性。脏腑经络各部病证有寒热虚实的不同，应用药物应有温、清、补、泻的选择，才符合辨证论治的精神。如党参、白术、附子、肉桂、石膏、知母、大黄、枳实均入脾经、胃经，而性味不同。参、术甘温，具有补气健脾、资生气血作用。附、桂辛热，温肾助阳，温阳化气。石膏辛甘寒，知母苦寒，清热泻火，清阳明气分实热。大黄、枳实苦寒，清热导滞，清阳明腑实。在胞睑病变的论治中用法迥异。上睑下垂，胞虚如球，为脾虚气弱证，常用参、术益气健脾或配升、柴益气升阳，如参苓白术散、补中益气汤。若见肢冷、便溏脾肾阳虚证，加附、桂兼温肾阳。而胞睑红肿、疼痛的眼丹、眼痈、眼发针眼等病，为胃火炽盛，火毒上攻证，又当清热泻火，用仙方活命饮、黄连解毒汤。若见口渴引饮，脉洪大加石膏、知母；若见脘腹胀满、大便秘结、舌苔黄腻，加大黄、枳实。所以归经和性味结合才能更好发挥药物的治疗作用。
二、巧用风药，引经升散
目居高位，“伤于风者，上先受之”，基于病位，在眼科风邪致病十分常见。眼科的引经药以风药居多，与风药性味辛、温，具有升、浮的性能有关。凡症见目赤肿痛、痒涩流泪、眉骨痛均为风邪所致。夹寒则头痛、身痛、寒热鼻塞，夹热则眵多热结、口渴便干，风与湿合则赤肿湿烂。祛风药频为应用，或辛温发散，或辛凉解表，或与清热利湿，活血化滞合用，组方有羌活胜风汤、祛风散热饮子、万应蝉花散等用于临床，此为常用大法。然而除此以外，祛风药在眼科还有独特的用法，如引药上行、升发阳气、发散郁火、补肾疏风等，充分利用了防风、羌活、白芷等药气味俱薄、升而浮的特性，将其疏散、升发的作用发挥到了新的高度。应用之广，配伍之妙，不同于其他学科，可谓圆机活法，用药灵巧，形成了眼科临床用药的一大特色。
1.引药上行
羌、防之类，味辛，性温，辛散轻扬，李时珍谓：“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉。”这类药物不但自身归经上达头目，而且能引药上行。当归养荣汤（《原机启微》），药用熟地、当归、川芎、白芍、羌活、防风、白芷，方中四物养血活血，而白芷上行入胃经，羌活引诸药入膀胱经，防风直入膀胱经，通疗诸风，散头目中滞气，合方养血祛风，直达病所，治睛珠痛不可忍，对视疲劳有一定的疗效。
2.升发阳气
头为诸阳之会、神明之府，官窍所在，若因七情内伤、六淫外感、饥饱劳倦致脾胃受伤，中气不足，清阳不升，则九窍不通利，遂生目病。防风、蔓荆子、升麻、柴胡等升阳风药使阳气升而充塞头顶，则九窍通利，如助阳活血汤（《原机启微》），药用黄芪、炙甘草、当归、防风、蔓荆子、白芷、柴胡、升麻，治服寒药太过，而真气不能通九窍，眼睫无力，常欲垂闭，无疼痛而隐涩难开，方中黄芪、炙甘草补中治虚劳为君；当归和血补血为臣；白芷、蔓荆子、防风疗风升阳为佐；升麻、柴胡为使；临床上对视疲劳、干眼症中气虚证有较好疗效。
3.发散郁火
脾胃为气机升降出入的枢纽，脾胃健运才能使清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑，若脾胃气虚则升降失常。李东垣《兰室秘藏·内障眼论》说：“元气不行，胃气下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入脑灼髓，火主散溢，瞳子开大。”《审视瑶函》取冲和养胃汤治谷气下流，阴火亢盛，火乘土位，以致阴不制阳，目病圆翳内障，视力昏蒙或见空中有黑花。本方由茯苓、柴胡、人参、甘草、当归、白术、升麻、葛根、白芍、羌活、黄芪、防风、五味子、黄连、黄芩组成。以参、芪、术、苓、草补气，升、柴、葛升阳，归、芍、五味养血润肺，同时以羌、防散郁遏之火，发散以伸阳气，芩、连泻阴火伏热，达到益气升阳散火的目的。若无羌、防之散和芩、连之清，阴火上乘，壮火散气，元气不得恢复，补之无益又能助火。
4.补肾疏风
傅仁宇见劳瘵人虽危而能辨察秋毫而推论“肝肾无邪则目决不病”，劳瘵之人肝肾已极虚而无目病，认为目病者虽有虚的原因，若无邪气入中未必发病，故主张治疗中必先驱其邪气而后补其正气，以防助邪伤正之弊。如加减地黄汤（《原机启微》），药用生地黄、熟地黄、牛膝、当归、枳壳、杏仁、羌活、防风，治肝肾两虚，风邪所乘，症见翳膜遮睛，羞涩多泪。生地、熟地、牛膝补益肝肾，皆为沉降之品，惟配羌、防才能引药上行，直达病所，并能发挥疏风祛邪的作用。《审视瑶函》又从本方中加减化裁出生熟地黄丸治聚开障症和加减地黄丸治因风症，补肝益肾，驱风明目。
三、肝胆二经，独钟柴胡
目为肝窍，足厥阴肝经连目系，足少阳胆经起于目外眦（瞳子髎），肝胆互为表里，肝胆二经与目的关系至为密切，肝胆及其经络阴阳失调则生眼病，其病好发于风轮、瞳神。外障目赤肿痛以肝胆郁火为主，内障青盲视惑为气血津液逆乱所致，治以疏风散热或调理气血津液，选择用药历来独钟柴胡。柴胡苦、辛、微寒，归肝胆、包络、三焦经，用其凉散，外可解肝经风热，清肝胆郁热，内可通利玄府，开气液通道，常与其他药物配伍，并广泛应用于眼科临床。
1.柴胡配薄荷、蔓荆子
柴胡配薄荷、蔓荆子除风散热，如《一草亭目科全书》金液汤（柴胡、蔓荆子、薄荷、荆芥、防风、独活、桔梗、前胡、黄芩、知母、赤芍）治眼外红肿疼痛的外障眼病，本方以柴胡、蔓荆子为君疏风散热、清利头目，配合荆芥、防风、薄荷、前胡、独活、桔梗为臣，增加祛风药力，黄芩、知母清热，赤芍活血散滞，诸药相伍，体现了治疗外障眼病除风、散热、活血的原则。
2.柴胡配黄芩、山栀
柴胡配芩栀功能清肝，治肝经风热，肝胆火炽，如《原机启微》芍药清肝散（柴胡、黄芩、山栀、荆芥、防风、前胡、薄荷、桔梗、羌活、石膏、滑石、知母、芍药、川芎、白术、甘草，大便秘结者加大黄、芒硝），本方偏重于清火，适用于邪入经络、肝胆火炎，症见眵多眊燥紧涩、赤脉贯睛的实证。
3.柴胡配姜半夏、党参
柴胡配姜半夏、党参功能补气和中，助三焦气液流通。《伤寒论》小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、姜半夏、炙甘草、生姜、大枣）为和解少阳的验方，柴胡疏畅气机、升发阳气、解除郁热，为主药，配姜半夏燥湿运脾，人参补气扶正，黄芩清解郁热。少阳即胆和三焦，为气液合聚，流行之枢。气液运行失常，在眼科可见水饮痰浊诸症，如目胀、目眩、胞睑肿胀、眼底渗出、水肿兼见胸胁苦满、吞酸嗳腐等症，均有应用小柴胡汤加减治疗成功的报告。
4.柴胡配当归、白芍
柴胡配当归、白芍疏肝解郁，养血柔肝，治肝郁脾虚，如《太平惠民和剂局方》逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷），肝体阴用阳，肝喜条达，职司疏泄，七情刺激可致肝气郁结、肝脾不调，本方疏肝解郁、健脾益气，治气机不畅、肝郁血虚，目窍失养而见视力下降，视瞻昏渺诸症。自刘河间创玄府学说以来，丹栀逍遥散、解郁逍遥汤广泛用于治疗热气怫郁，玄府郁闭引起的诸多眼病。
5.柴胡配黄芪、升麻
柴胡配黄芪、升麻功能补中益气、升阳举陷，李东垣运用“胆气春升，余脏从之”的理论，以柴胡升发胆气，助脾胃升清，升麻配合黄芪益气升阳，如《脾胃论》补中益气汤（黄芪、人参、甘草、当归、升麻、陈皮、柴胡、白术）主治中气不足、气虚下陷的眼病。现代临床常用于治疗重症肌无力、上睑下垂、眼肌麻痹或夜盲、视力减退兼见劳倦乏力、懒言少气、动辄汗出等症。
综上所述，柴胡因其性味、归经的特色，十分适合眼科应用，无论虚实但求配方得宜，内障、外障多种眼病皆可应用，而且上述诸方又可衍化出许多类方。应用之广，一言以蔽之，诚可谓内障、外障、肝胆用事，独钟柴胡。
现代研究认为归经学说、引经报使说是临床经验的总结，是在藏象理论和药性理论、四气五味、升降浮沉指导下不断充实、系统归纳的结果，临床应用有实际意义。现代实验药理学亦证明，许多中药在体内的吸收、分布、代谢和排泄与其归经基本一致，因此，运用归经学说观察用药规律是十分有意义的。
【本文选自《庄曾渊实用中医眼科学》（中国中医药出版社出版，庄曾渊，张红主编）】
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发表于 2016/10/31 14:05:45