《伤寒杂病论》在中医学中有何地位和成就？

玉册天机

导读：医圣张仲景为后世留下的鸿篇巨著《伤寒杂病论》，在中医学史上具有极高的学术价值，历代医家对之推崇备至，赞誉有加。在卷帙浩繁的医籍中，《伤寒杂病论》璀璨夺目、光彩耀眼！但《伤寒杂病论》在中医学中又有何地位和成就呢？且听名老中医李兴培怎么说！

华夏先辈们几千年来创造了璀璨夺目的民族文化，中医药学是最为光彩耀眼的明珠之一。李老云，在卷帙浩繁的医籍中，除《内经》《针灸甲乙经》和《神农本草经》外，就是与之齐名，被誉为经典著作的《伤寒杂病论》，后世无不奉为临床医学之圭臬。

一、鸿篇巨制，名传遐迩

《伤寒杂病论》（下称“本论”）是伟大医学家张仲景（150—219年）勤求古训，博采众方，参《内经》《难经》《胎胪药录》，集汉前医学之大成，结合自己和民间经验撰就的不朽传世之著。后林亿等校正时分作治外感病为主的《伤寒论》和治杂病为主的《金匮要略》。


《伤寒论》自金聊摄人成无己穷50年精力，博引《内经》诸说，以解释论中辨证施治道理，著《注解伤寒论》10卷，卓然成为注解伤寒的大家。《伤寒论》道乃大行，注家蜂起，迄今不下500家。对《伤寒论》的赞誉，代不乏人。

皇甫谧认为“仲景垂妙于定方”；孙思邈谓昔遇伤寒“汤药虽行，百无一效”，自他披伤寒“鸠集要妙，以为其方，行之以来，未有不验”；王安道认为“仲景之法，天下后世之权衡也，故可借焉以为他病用……凡杂病之治，莫不可借也”；吕复曰“一证一药，万选万中，千载之下，若合符节”；赵嗣真曰“仲景之书，一字不同，则治法天壤”；喻昌称“为众方之宗，群方之祖”；徐彬谓“古来伤寒之圣，惟张仲景”；周扬俊曰，仲景之书，“投之无使不中……深切于致病之由焉。故能起死不难，回生在手”；徐大椿称“无不可以治杂病”；吴仪洛说“仲景一语可当千百言，每令人阐发不尽”；吴鞠通谓之“金科玉律，为后世医方之祖”。日本医学博士和田正系为师著《伤寒论阶梯》序中赞其“毕生致力于《伤寒论》之笃学者……别无旁求。其对伤寒论之解释，为现代医学之最高成就”；《伤寒论阶梯》译者叶心铭深有感触地说：“我是一个西医学习中医者，二十年前开始学习时，即喜读《伤寒论》。由于在临床治疗应用西药‘黔驴技穷’时采用《伤寒论》方剂，往往获效，有‘山重水复疑无路，柳暗花明又一村’之感。”任应秋直截了当地说“《伤寒论》就是疾病论”；刘渡舟认为是“辨证论治的书”；金寿山直谓他“不是经方派医生”，但他“常用《伤寒论》九十个方子，大都用之有效”。

对《金匮要略》推崇备至者，如《金匮要略方论·原序》云“活人者，必仲景之书也”；朱丹溪谓之“万世医门之规矩准绳”，“引例推类，可谓无穷之应用”；李东垣引张易水语“仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病如神。后世医者宗《内经》法，多仲景方，可以为师矣”；王好古称“余读医书几十载矣，所景仰者，仲景一书为尤，然读之未易通达其趣，欲得一师指之，遍国中无能知者”，复云“仲景书”尾语明言“《金匮玉函要略》《伤寒论》皆仲景祖神农，法伊尹，体箕子而作也”；徐大椿谓“诸方以神妙渊微，不可思议，方载于各证之下，学者当精思熟识，认为准的”，“一切杂病之祖方，其诸大症，已无不备，能通其理，天下无难治之病矣”，“为医方之祖，而治杂病之宗也，其方约而多验”；陈修园谓之“仲景治杂病之书也，与《伤寒论》相表里”；陆渊雷言此书“是我国独创辨证论治体系的早期作品”，处方是“古代医家临床经验积累而来的，所以疗效很高”；全国中医学院教材《金匮要略讲义》谓之“古代治疗杂病的典范”。

本论总结性评价，徐大椿谓“惟此两书，真所谓经方之祖，可与灵素并垂者”；刘鹤一谓“贵在朴实可学，经千年临证实践，依然确凿可验，值得认真钻研”；许半农谓“仲景之书，若《伤寒论》，若《金匮要略》，言简意长，皆含定律之意味，故小叩小鸣，大叩大鸣，施之无不当”，皆综集前贤见解，砥砺后学之语，颇发人深省。古今中外，众多医家证诸临床实践，对本书有着如此高度的评价，不能不使我们对张仲景肃然起敬。

怎样研究《伤寒论》?《伤寒论》泰斗邓绍先有云：“只有深刻地就现存条文上去求了解，自能融通原意，一面穷本论的源去钻研《内经》《本草》等经籍，并择优地阅读本论的各家注述以溯其流，庶可以见病知源，免入海数沙之困”，实阅历有得、值得遵循的经验之谈。

二、理法方药，浑然一体

仲景最大的功绩在于，创立了中医学临床医学的辨证论治体系。他以六经论伤寒，脏腑论杂病，三因类病因，辨证寓八纲，治则创八法，可谓因证脉治朗若眉目，理法方药融为一体，实垂范后世，要妙无穷。


1.证型鉴别，条分缕析

仲景云“凭脉辨证施治”，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。足见他专注脉证。实远不止此，舌诊仲景也颇切重，但最关键处在“证”上。


辨明“六经”，是伤寒辨证的核心。六经辨证的实质和意义，刘渡舟谓：“六经反映了脏腑经络发病的规律，六经分证方法，包括了脏腑和八纲辨证内容，它总其大成有机地结合起来，因而为后世的辨证发展奠定了基础。”

六经乃因袭《内经》三阴三阳的学说而来，字里行间体现着八纲辨证的精神。如太阳病多属表证，阳明病及三阴证为里证，寒、热、虚、实错综隶属。六经病各自的提纲，已指明六种独立疾病的定义，由此衍化出六经辨证。如“太阳病，项背强，无汗，恶风”，“太阳病与阳明病合病，自下利”，皆投葛根汤之鉴别，则一为在表，一为在里。“因何证异方同仍收良效?良由手阳明之正，下走大肠，属肺；手太阴之正，入走肺，散之大肠”与“肺合皮毛而主表”等。太阳病提纲描述的症候群是为太阳病之定证，太阳中风、太阳伤寒又为太阳病两个重要类型。临床中，举凡见到邪犯肤表，即归之于太阳病，或按主证，或按中风、伤寒辨证。以上属太阳经证；若遇腑证，又当细辨，余五经莫不如斯。

少阳病的确立，是仲景独具慧眼处，实补八纲辨证之未逮。其主证为：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，显示邪在肝经所布之胁肋，以及邪热上扰，邪正分争于半表半里，热邪壅遏胸中气机，无使宣畅使然。因其不属于太阳肤表、阳明胃肠，故治疗不能汗或下，只宜“和解”。少阳病本当其有关兼夹证、权变法在该篇内详述之，而太阳病篇却亦有所提及，如“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具”，为何如斯？亦该篇“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。可见六经分证有分有合，有主有从，有兼有夹，因此由此演化而来的和法有所谓和而兼汗、和而兼消、和而兼温、和而兼清与和而兼补等法则层见叠出。

发热一证，六经俱见。有所谓太阳病发热恶寒，少阳病往来寒热，阳明病但恶热、潮热，太阴病手足自温，少阴病里寒外热、微热、潮热和虚热之不同，厥阴病寒热错杂及厥热胜复。太阳篇“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。

这种千古不易、言简意赅的真假寒热鉴别法，精当而掷地有声。

寒热错杂，虚实并见的情况，本论也有若干描述，其辨证方药迄今用之仍效若桴鼓，更是仲景的精巧构思。舌诊、脉诊在辨证中的意义，不越直喻主证、推测病因、阐述病机、辨明病性、确定病位、指导治疗和判断预后等数端，实开临床医学四诊合参之先河。

综上，说本论从某种意义上讲，是我国第一部，亦是世界上罕有的、别具风格的症状鉴别诊断学，丝毫不为过分。同时，亦体现出本论既有辨证论治，又有辨病论治，而且二者往往是有机地紧密地结合在一起。

2.治疗法度，灿然大备

耐人寻味的是，论中虽未提及“八法”二字，但确将临床基本治疗大法汗、吐、下、和、温、清、消、补八法融汇于诸篇经文和附方之中，从而执简驭繁地确立了中医学的治疗体系。移时千余年，外感杂病，情状万千，治则似概莫能外者。


姑以“汗法”而论。昔有所谓“善治者治皮毛”，“邪在皮毛，汗而发之”，“病在太阳，愈于太阳”以及“汗不嫌早”“不避晨夜”等原则，皆务求荡寇在速，急歼勿失，以顾护正气。当汗之证，有治疗太阳伤寒表实无汗之麻黄汤证，其病机为寒邪干犯太阳经脉，致毛窍不通，气不能外达，邪正交争于肤表，袭迫于经络窍隧而呈现所谓麻黄汤证，今治用宣畅气机、大开毛窍之麻黄祛邪，桂枝辛温散寒，杏仁苦降利气，炙甘草纯甘以益气液培汗源，表汗一散，波及肺胃之喘呕诸症随之悉解。设若属太阳中风的表虚自汗，桂枝汤是对证佳方。须知，汤证中有形容发热之“翕翕”为汗出时热轻，汗止时热重，乃汗与热俱有欲达不能之势，因而此时宜解肌发汗、调和营卫之桂枝汤主之。

或问，仲景汗法只“辛温”一端乎？否!“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，“汗下后不可更行桂枝汤，汗出而喘……可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，岂非变辛温发汗为辛凉解表之法耶！末条言“汗下后”瞬即示“不可更行桂枝汤”，弦外之音须大忌辛温。复问：既云汗出，焉与麻黄？可知汗出仍喘，为喘不因汗减，喘不止乃肺气内壅。“气有余，便是火”，“火郁则发之”，遂择麻黄汤去辛温之桂，益凉透之石膏，此一药之增损，若天壤之判。倘若证势发展为阳明里热实证，则要用大清阳明的白虎汤，即更深一层。此外，太阳篇之不可汗证，亦深有阅历之言，当悬为禁例，慎勿违之。此汗法之大要也。本论法度之谨严处，汗法可以一斑而窥全豹。

《伤寒论》与《金匮要略》二书虽分而实一，以其相互羽翼及阐扬也。如《金匮要略》痰饮病篇“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，“脉沉而弦者，悬饮内痛”，“病痰饮者，十枣汤主之”，斯证《伤寒论》立论精详，乃外感引起，表解后具“头痛，心下痞、硬满、引胁下痛，干呕短气”，十枣汤主之。故悬饮初起，当先解表，否则反致邪热陷里。这是一病先后次第不同的两个病理过程，施以不同法则处置的例证。

有者一个病有若干类型，而治法又有多端的。如《金匮要略》水气病篇有发汗、利小便、逐水为主的治水大法，所憾用方缺如。然而从本论确可“以证测方”觅得：发汗如越婢、青龙汤，利小便如五苓散、猪苓汤，逐水如十枣汤、己椒苈黄丸等。方书呆钝，圆机活法，存乎医者!识得此，自能纵横捭阖，左右逢源。

3.方药制剂，匠心独具

仲景方除极个别外，最明显的特征就是药简、功专和效宏，足见其为千锤百炼之结果。六经病各经有其主证，主证有其主方，主方有其主药，根据病证变化，加减化裁，极其灵活。外感若此，杂病也复如斯。以治“脉结代，心动悸”的炙甘草汤为例：炙甘草，《名医别录》谓其“通经脉，利血气”，并甘缓动悸，生地黄、麦冬甘寒滋阴，阿胶滋阴补血，为防止上三味过于阴柔窒滞，益以人参、桂枝补气通阳、散阴复脉，姜、枣和中以助生化之源。入清酒旨在借酒之通行十二经脉，彻上彻下，快捷奏效，但入酒久煎旨在减缓其峻，防通行迅猛太过，此为虚体而设，久煎还使地、麦、阿滋腻之性锐减，使滋而不腻，补而不滞。


关于仲景方药剂量，颇为讲究，有者方中某一药剂量增减，即左右整个方剂性能，如桂枝汤本治太阳中风，桂枝加量即为桂枝加桂汤，而治太阳表邪犯里之奔豚；四逆汤原系太阳少阴里虚寒盛通用方，仅重用附子，倍干姜，加葱白，谓之通脉四逆汤，治疗阴盛格阳之证；小承气汤和厚朴三物汤，药物相同，但前者大黄为君，意在荡实通便，后者枳、朴为主，取其除满消胀。陈修园等认为不得稍肆更动。岳美中亦认为如炙甘草汤、猪苓汤、甘麦大枣汤按原量为佳，并举治案为证，余如小柴胡、真武、桂枝和承气诸汤，仍须按仲景加减法。他还举中药研究所对五苓散研究为例，按仲景方剂量，利尿效果最佳，各药等量投与，利尿效果则明显减低。无怪日人渡边熙氏有云：“汉药之秘不告人者，即在药量。”

要之，患者体质有强有弱，气候有寒暑易节，地域有高下，症状千变万化，即使仲圣方亦须酌情通变化裁，否则何异刻舟求剑？赵锡武最擅用经方，他单用真武汤加减治充血性心力衰竭获卓效，说明用经方并非不可越雷池一步，切忌画地为牢，作茧自缚。

朱颜曾用仲景复阳、温肺之甘草干姜汤治疗34例共八种寒性病证，二药各用9~15g，煎汤温服，取效每在一二剂间，重者三五剂皆愈。呕吐一证，看似轻浅，有时每使一些病证有功亏一篑之虞。李老曾以大黄甘草汤治疗20例“食已即吐症”，采多次、少量、冷服法，多数当日即吐止，能进薄粥，还用于3例食管癌患者，2例起到吐止、道开和进食作用。如此简方，如此佳效，仲景用心之良苦，可以想见。

【本文选自《中国现代百名中医临床家丛书：李兴培》（中国中医药出版社出版，宁建武、李永强、熊毅主编）】