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导读：近现代中医大家张锡纯，是我国“中西汇通四大家”之一，也被称为“中国近代医学第一人”，出身书香门第，儒、医基础扎实，医术精湛，悬壶济世，敢于创新，颇有医名。对于中风的治疗，更是独具特色，以理论衷中为前提，医疗实践为基础，继承前人用药经验，并有所创新与发展，对后世学者不无启迪。详情请看正文！
近代著名医家、河北盐山张锡纯先生，精通医理，勤于实践，所著《医学衷中参西录》，集前贤中风证治之大成，论治中风独具特色，现采摭其要，探析如次。
1.引血下行，导气血归其源
张锡纯上溯《内经》“血之与气，并走于上，则为大厥”之理，下合西医“脑充血”之说，认为中风乃气血上冲脑部所致，治疗宜导引气血下行，使之归于平复。他创制镇肝息风汤与建瓴汤时，即立论于此，重用牛膝引血下行并以之为君，意取高屋建瓴，以利上冲之气血下行。指出：“牛膝……善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经……愚因悟得此理，用以治脑充血证，伍以赭石、龙骨、牡蛎等诸重坠收敛之品，莫不随手奏效。”张氏论治中风以引血下行为法，与平肝镇逆之品相伍，既导引气血归源，又能提高疗效，较单纯平肝潜阳治法有新的突破，开中风证治又一蹊径，使《内经》的有关理论在指导中风证治的实践中成为可能。
2.平肝潜降，直折亢盛之阳
张氏指出：“因肝木失和，风自肝起……于斯，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑。”强调中风证肝阳上亢，肝风内动与气血上逆互为因果，治宜平肝潜降，直折亢盛之阳。张氏之前中风证治虽有平肝潜阳之法，然用药上较为单纯，如清代叶天士常用牡蛎、鳖甲、磁石、龟板、石决明、龙骨等，但在每方中仅选其一二味，且以牡蛎、鳖甲选用率为高。显而易见，其平肝潜降之力较逊。
张氏对此有所完善与发展，一是平肝潜阳药用量较大，药每多在五钱至一两之间，且系生用；二是集大队平肝潜阳药于一方，以增强疗效；三是平肝潜降与引血下行法相合，而收相辅相成之功。诸如镇肝息风汤、建瓴汤等，方用生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍等大队平肝潜降之品，直折亢盛阳气，体现了张氏这一用药特点。现代中风证治专立平肝潜阳之法，无不凝聚着张氏学术思想与用药经验。
3.滋阴敛液，清金以制肝木
中风证之肝阳上亢、气血上逆，乃肾阴虚，不能制约阳气而成。清代华岫云指出“肝阳偏亢，内风时起，治以滋阴息风，濡养营络，补阴潜阳”（《临证指南医案》）。在病机上强调阴虚，治疗上突出滋阴。张氏有所不同，他在组方用药上，针对中风证标急本缓的病机，以引血下行、平肝潜阳为主治其标，滋阴敛液、清金制肝为辅治其本。如镇肝息风汤与建瓴汤，滋阴敛液为平肝潜阳药量的二分之一或三分之一，融平肝潜阳与滋阴息风为一体，而有标本兼顾之妙。尤其在滋阴敛液的选药上，突出清金以制肝木，则为前贤所未逮。张氏认为中风“实由肝木之气上升，肺金之气又失于肃降，则金不制木，肝木之横逆遂上”。故在镇肝息风汤中用“玄参、麦冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木”。可见张氏用玄参、麦冬，既清肺金，又滋肾水，以达殊途同归的镇肝抑木之功。此外，张氏于脑充血门医案中，常用龟板、白芍、生地黄、枸杞、沙参等，扩大了滋阴敛液药的选用范围。
4.疏肝理气，顺遂肝木之性
肝脏体阴而用阳，藏血而主疏泄。张氏在中风证治中，十分注意照顾肝脏的生理特点，强调于引血下行、平肝潜阳方内，适当配伍疏肝理气药，以顺遂肝木之性，有利于肝阳的潜降与气血的下行。张锡纯初拟镇肝息风汤所用牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎、龟板、玄参、天冬、白芍八味潜镇清降、滋阴柔肝之品，照理则药病相当，但却间有初次服药，转觉气血上攻而病情加剧者。张氏“加入生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊”。并分析指出：“盖肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力……方中加此三味，而后用此方者，自无他虞也。”后经反复验证，最终制出配伍有疏肝理气、顺遂肝木之性的镇肝息风汤。近年来，有人应用柴胡为主的疏肝方法治疗高血压病，取得较为满意的疗效。进一步揭示了平息内风方剂配伍疏肝理气药的重要性。
5.行气活血，调理气血郁滞
中风因肝阳上亢，气血逆乱，每寓气血郁滞之病机。所以张氏常于镇肝息风方中，佐行气活血之品，调理气血郁滞，且“欲以化脑中之瘀血”。他配用行气活血药有三个特点。一在引血下行、平肝潜阳的同时，配伍小量行气活血药，治疗脑充血较重者，所谓“引血下行药中加破血之药以治之”。因此时肝阳上亢，气血上冲为主要病机，故行气活血药用量宜轻，药味宜少，多用当归、丹参、鸡内金等药性平和之品。二在引血下行、平肝潜阳之后，配用大量行气活血药，治疗脑充血证较轻或兼偏枯者，即“投以拙拟建瓴汤一两剂后，头痛眩晕即愈。继续服之，更加以化瘀活络之品，肢体亦可渐愈”。因此时气血郁滞、经脉瘀阻为主要矛盾，故行气活血药用量与药味均较前为多，常用乳香、没药、红花、土鳖虫等药性峻猛之品。三是根据体质不同配伍行气活血药，即“凡脑充血其身体脉象壮实者，初服建瓴汤一两剂时，可酌加大黄数钱，其身形脉象不甚壮实者，若桃仁、丹参诸药，亦可酌加于建瓴汤中”。现代临床治疗出血性中风，少配凉血活血之品，寓止血于活血之中；治疗缺血性中风，多用活血化瘀之品，以提高疗效。可见张氏能根据病情，区别使用行气活血之法，确实难能可贵。
6.降胃安冲，复利气血下行
胃气以下行为顺，冲气以敛藏为常。张氏认为中风证“因肝火上升，恒引动冲气、胃气相并上升，是以其脏腑之间觉有气上冲也……此宜治以镇肝、降胃、安冲之剂，而以引血下行兼清热之药辅之”。因此，在治疗上除用镇肝降逆药外，十分注重降胃安冲，复利气血下行。其降胃安冲首选生代赭石，盖“其重坠之力能引胃气下行……更能引胃气直达肠中以通大便……兼能镇安冲气使不上冲……能制肝木之横逆，使其气不上干……更能引浮越之相火下行……其力能降通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤气分”。一药而具平肝、降胃、安冲之功，为中风证治不可多得之佳品。其次选用生龙骨、牡蛎，因两者“皆善镇肝敛冲……敛正气而不敛邪气”。以上三药，降逆而不伤正，敛冲又不留邪，值得借鉴。
7.消食化痰，斡旋中焦气机
中焦为气机升降枢纽，故脾胃升降之功协调与否，对中风发病有一定影响。张氏指出“胃腑之气不能息息下行传送饮食，胃气不能下行，且更转而上逆，是以有种种诸病也”。说明中风证肝阳上亢，气血上逆，与脾胃升降密切相关。因脾气不升，胃气不降，失其转化饮食水谷之功，则停食生痰在所必然。鉴于此，张氏在中风证治中，常配伍生鸡内金、苏子、生山药等消食化痰之品，以斡旋中焦气机。推测其用意有二，一则通过消食化痰，使中焦气机升降复常，有利于肝阳平潜及气血下行，二则在于复健中气，避免大剂金石药重伤胃气，具有运脾健胃，斡旋中焦气机的治疗作用。对于临床习用金石类药而又忽略胃气者，应从中受到启迪。
8.清热泻火，抑制肝火上冲
中风证治以火热立论者，首推金元刘河间。张氏认为河间主火之说，“实激发于外感之风生热，内外两热相并，遂致内风暴动……所以河间独借白虎汤，以泻外感之实热”。与肝火上冲之病机有所不同。并进一步指出：“肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，夹气血而上冲脑部，以致昏厥。”因此，张锡纯在中风证治中，亦配伍清热泻火药，抑制肝火上冲。如镇肝息风汤方后注云：“心中热甚者，加生石膏一两。”即是其例。此外，张氏用镇肝息风汤，常酌加龙胆草、生地黄等，以增强疗效。可见，中风证治以清热泻火为法非张氏首创，但于镇肝息风方中配伍清热泻火药，则别开生面。
9.补气扶正，以助血脉流通
张氏认为中风偏枯有“脑中血管充血过度”与“胸中大气虚损过甚”的不同，故对王清任以气虚立论，重用黄芪峻补气分的观点，持一分为二的态度。指出：“若遇脉之虚而无力者，用其方（补阳还五汤）原可见效，若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎矣。”强调补气活血法在中风治疗中有所针对，避免其以偏概全之弊。张氏运用补气扶正法有三个特点。一是辨证论治，首分标本缓急。主张脑充血兼偏枯者，先“将脑充血之病治愈，而肢体之痿废仍不愈者”，才能补气扶正，以助血脉流通。二是配伍补气扶正药，并非完全用于补虚，乃借方中行气活血之力，相辅相成，而达流通血脉之功。三是补气扶正与镇肝平冲、引血下行法合用，相反相成，而收流通血脉之效。张氏指出脑充血兼偏枯者，“欲化其瘀塞，通其血脉，正不妨以黄芪辅之。特是其脑中素有充血之病，终嫌黄芪升补之性能助血上升，故方中仍加生赭石、牛膝，以防血之上升，即所以监制黄芪也”。不难看出，张氏较王清任补气活血法有所发展，与其重用黄芪四两大补元气不同，若能结合运用，则相得益彰。
综上所述，张锡纯中风论治的特色，以理论衷中为前提，医疗实践作基础，继承前人用药经验，并有所创新与发展。因此，张氏提出的中风治疗大法，以及创制诸多行之有效的方剂，迄今仍有很大的实用价值，对现代心、脑血管疾病的研究与治疗，不无启迪。
【本文选自《中国现代百名中医临床家丛书：柴瑞霁》（中国中医药出版社出版，柴瑞霁著）】
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发表于 2016/10/10 15:47:57