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本帖最后由 独孤园丁 于 2016/7/27 16:48 编辑
治水 独孤园丁
水，五行之一，自然界水多水少，大道使然，五行生克，自行调节，人力不能为之。可为者，只兴修水力，如大禹治水，李冰修建都江堰，仅疏通水道而已。
人身之小宇宙，身体中水占过半，血液中水占约八成。人身水道如江河湖泊，瘀积堵塞不通要病，总量多了或少了也是病，甚则危急生命。
《素问》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《医学三字经》曰：三焦能“通调水道”，调控体内整个水液代谢过程。张景岳说：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”
人身水道系统由手少阳三焦总管。因瘀积堵塞而胸胁满微结，水道不畅，则上焦无水而口渴，下焦不能疏泻故小便不利。此为水郁证。
水郁之因是气郁。自然界水流的动力是落差，因而由势能推动；人身之水（血）流的动力是气，一气周流，升降出入为动力，正象河图所画。因此，水郁则必有气郁，故治水郁要气水同治，柴胡桂枝干姜汤主之。
仅气郁者小柴胡汤主之。
水少了，就是阳热太盛，致津液枯竭、血液粘稠。“壮水之主,以制阳光”，故治以滋阴补水之法：
肾中无水，用六味地黄丸汤，大剂与之；肝中无水，用四物汤；心中无水，用天王补心丸；心胞无水，用归脾汤；脾胃无水，用四君、六君、参苓白术散；肺经无水，用生脉散。
水少之因是火热。自然界火热干旱则无水，人身亦然，热则汗出，水液流失。
水多了，就是水湿兴风作浪为害。水多之因，是阳不足。自然界阴天则下雨，太阳出则水散。人身无阳故水聚而不化，心阳不足水停在上，脾阳不足水停在中，肾阳不足水停在下。
治则以温阳利水培土为大法。
温阳，即“益火之源,以消阴翳也"。心阳用桂，脾阳用姜，肾阳附子。
利水，中流涨者升支河之法，疏导其渗泻也。药用茯苓，猪苓，泽泻、之类。
培土，治水必先实土，因土能克水，以土筑坝疏堵结合，则水不能泛滥也。药用白术，生姜、甘草，大枣之类。
生姜补脾之体，大枣补脾之用，白术健脾运化，甘草补益中气。
大法已俱，方从法出，主要经方如下。
枳术汤证
枳实白术
“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。
使用指征：患者形体多壮实，胸闷、腹胀、嗳气、疼痛，腹诊心下胀满或疼痛，有压痛或有抵触，有明显的腹肌紧张，舌苔多厚而腻，脉右关滑实有力，或左关呈弦象。
枳术汤是仲景的一张小方，药仅两味，是治疗水饮结于心下的方子。然历代医家用此方治疗胃脘痛、痞满却效果非凡。对于慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，胃肠功能紊乱，胃下垂，便秘等病也有很好的效果。
此方收效的关键是两药的剂量变化。急症、形体壮实之人重用枳实；病程绵长、体形弱者重用白术。
方中枳实量大于白术一倍，重在行气散结除饮；白术量大于枳实一倍（法张洁古枳术丸之意），重在健脾。
两药一升一降，一消一补，攻补兼施，而消大于补为其特点。
变化：
寒合四逆汤；郁合四逆散；食积和热症者先用大柴胡汤消导，大便泻下后再用此方；寒热夹杂而偏热者合半夏泻心汤；寒热夹杂而偏寒者合柴胡桂枝干姜汤加附子。
五苓散证
猪苓泽泻 茯苓 桂枝 白术
此方是温阳利水培土之法的典型代表。
猪苓是肾之用味，泻膀胱经、肾经水湿；泽泻是火中水药，肾之化味；茯苓是土中水药，肾之体味，小泻肾汤（茯苓、甘草、黄芩）之君。肾之体、用、化三味相伍，意味着力泻水湿。桂枝是木中木药，可生心火，升起人身之太阳，如拨云见日。白术是水中土，土之化味，可健运脾土，土实则可克水也。
《伤寒论》中，五苓㪚方主治：小便不利，消渴，微热，渴欲饮水水入则吐等；病机是太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，郁而微热，成太阳经腑同病。
小便不利，乃膀胱气化不利所致。
消渴就是随饮随渴，与口渴不同。里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴，唯有脉浮微热，非渴不可，而且渴甚。
渴有两个内因，一是由于膀胱气化不利，无法清气上蒸；二是有热。
水入则吐，水逆也：“伏饮内作，故外者不得入也。盖饮亦水也，以水得水，涌溢而为格拒，所以谓之曰水逆也。”
猪苓汤证
猪苓茯苓 泽泻 阿胶 滑石猪苓汤治淋。所谓淋，就是以尿频尿急尿痛淋漓热痛为特征的一类病症，并伴有尿血、口渴、浮肿、失眠等症状。现在常见的泌尿道感染和结石等，大多属于古代淋病的范畴。猪苓汤也可治肾炎、膀胱炎、产后尿潴留等属水热互结兼阴虚者。
病机为水热互结膀胱，热伤阴津。
方为五苓散去桂、术加阿胶、滑石。仍用三苓淡渗利水；滑石清热；阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利而伤阴血。
苓桂术甘汤证
茯苓桂枝 白术 甘草
苓桂术甘汤，乃天下化饮第一方。
病机是脾虚水停心下。
人体水湿严重，象“乌云蔽日”，而人身中的太阳就是心藏，故水湿之气影响到心藏的运行；另一方面，也可能是心阳不足，心或为情伤，或为饮食、使用药物不当所害。
“起则头眩”，就是一起来，头就晕。
还可能“心下逆满”、“气上冲胸”。这种逆满，有时是脾胃的感觉，有时是心藏附近的感觉，心悸等，是脾阳虚饮停心下。“气上冲胸”，是一种心中憋闷的感觉，重者，会觉得有股气，从腹中升起，直冲胸中，是心下中焦寒水“水气凌心”，水克火也。同时，因气机不降，可能出现肺经的症状，如咳嗽、气喘、夜不能卧等，老人居多。
刘渡舟先生说：“水为阴邪，上凌于心。心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰‘水色’，其甚者，或在额、颊、鼻柱、唇周等处，皮里肉外，出现类似色素沉着之黑斑，名曰‘水斑’”。这种水斑，会随着年龄的增加而增加，有些老人脸上会有很多，这与阳气的渐衰有关。
方中茯苓淡渗利水，桂枝升阳破阴，白术健脾制水，甘草补中益气。四味相伍，拨云见日。
茯苓甘草汤证
茯苓桂枝 甘草 生姜
苓桂术甘汤病机是脾虚水停；茯苓甘草汤病机是胃虚水停。
摇晃身子，就可以听到胃里“咣当咣当”的水声，舌面上也是水，有时不自觉地流出口水。
这就是水停在胃的表现。《伤寒论》指出，水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃；悸，就是悸动不安。这俗称“水胃”，病人自觉胃中有水。
西医的浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染，甚至消化道溃疡，都会有这种表现。
茯苓甘草汤与苓桂术甘汤虽相差一味药，即生姜和白术的不同，区别则是脾虚水停、胃虚水停。方中生姜，性温热，主入脾胃经，有和胃、暖胃、开胃、解表的效果，古人称为“止呕之圣药”，辛温发散，可以温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜，所以治水停在胃。
苓桂枣甘汤证
茯苓桂枝 大枣 甘草
病机为心阳不足，水停下焦，脐下悸，欲作奔豚。
脐下跳动不安的苓桂枣甘汤证，《伤寒论》称之为奔豚病，呈阵发性发作。发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑，这股气冲到哪里，哪里就会出现相应的症状，如冲到腹部就会腹胀如鼓，吃不下饭；冲到心胸，就会心慌、胸闷、气短，并有恐怖感；冲到咽喉，就会有咽喉部哽噎不利；如果冲动头部，就会眩晕，甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解，大多数病人发作时有恐惧感，就像世界末日来临般恐慌。
《伤寒论》里有两个方子用于奔豚，一个是本方，另一个是桂枝加桂汤。另外，《金匮要略》里还有一个奔豚汤，但此方不是治水饮，而是治肝气上冲。
苓桂枣甘汤治疗寒水上冲，即将发作（欲作）的“奔豚”。表现为经常在脐下有跳动的感觉，小便排出不畅。
病因是因为心藏的阳气不足，心火不能下行温化肾水，即心肾不交。久之，寒水在下越聚越多，就会上冲侵犯心藏，这叫做“水气凌心”，是一种水克火的现象。
上方苓桂术甘汤所治，也有水气凌心，只不过是水从中焦上冲，而本方所治是水从下焦上冲。
方中用大枣补脾，就像在中焦筑土拦坝，以防止水气上泛凌心，所以能防水于中。
苓桂枣甘汤与茯苓甘草汤只相差一味药物，就是将生姜换成大枣，其功能就有所改变。生姜入胃，主散胃中之水；大枣入脾，可以补脾益气，以防下焦的水气上冲。所以，茯苓甘草汤用于水胃病，而苓桂枣甘汤用于水气上冲的奔豚病。
桂枝加桂汤证
桂枝芍药 生姜 甘草 大枣
本方治桂枝汤证，而气上冲剧烈者。
上方苓桂枣甘汤治即将要发奔豚，本方治已发奔豚。
病机为心阳虚甚。
真武汤证
茯苓芍药 生姜 白术 附子
病机为脾肾阳虚甚而水泛。
证见畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。
附子为君温下，生姜温中散水湿，茯苓淡渗利水，白术培土，健脾燥湿，芍药柔肝舒筋以解筋肉瞤动，除血痹，止腹痛。
小青龙汤证
麻黄芍药 细辛 干姜 炙甘草 桂枝 五味子 半夏
本方解表散寒，温肺化饮。主治外感风寒，内停水饮，表里俱寒。
青龙，东方之神；青，乃指麻黃之色；龙，乃指麻黄之用：可发汗解表，宣肺平喘，利水消肿。
方中麻黄、桂枝、芍药、炙甘草解表散寒；干姜、半夏温里逐饮；五味、细辛治肺。五味子是金中土药，肺之用味，故可补肺逐饮；细辛乃木中金药，肺之化味，可启肺之生化之机。
四饮：痰饮悬饮溢饮支饮
饮之为患，独主于脾，以脾阳虚为本。
脾与胃相表里，胃为水谷之海，水谷入胃，全赖脾阳为之运化。水谷过多，胃阴胜脾阳，外饮不消，继尔内饮自生而益甚，不仅伤脾中之阳，久之伤心肺肝肾之阳。
《金匮》统四饮之纲，以正其名，分五经以畅其治，无不从一源而出。
一曰痰饮，有火炎之象，以其人素盛今瘦，肌肉消化为痰，心气阻遏，下迫水饮而沥沥有声，必至坚筑短气。一曰悬饮，有倒悬之象，以饮后水流胁下，附于募原隔膜之间，肝气内结，咳嗽则吊胁作痛，自必胁下支满。一日溢饮，有横散之势，以饮水流行，达于四末，肺气不宣，郁于皮毛而不汗出，自必上泛而吐涎沫。一曰支饮，有旁开之象，以其形如肿，中宫失其健运，脾气内郁而至倚息不得卧，自必少气身重。
至于水在肾，心下悸，即属于痰饮之一证。观伤寒门中水饮在心，心下满而悸，虽见证略有差别，而治法则一。盖以肾水最易凌心也。
四饮治法见《金匮》痰饮咳嗽篇。
附：奔豚病
（参照水饮方，以相互区别）
奔豚病分为奔豚气病、肾积奔豚和奔豚寒疝三类。
对本病的辨证施治：
寒水相结，致使太阳经气化壅滞而欲作奔豚者，用苓桂甘枣汤；
阳虚汗后烧针受寒者，用桂枝加桂汤；
情志不和，惊恐忧思所伤者，用奔豚汤；
脾肾虚寒者，用千金奔豚汤；
寒痰凝滞，气血郁结而有痞块者，用温白丸加丁香、茯苓、远志；
冲任不调，肝阳上亢者，用张锡钝奔豚汤；
因七情相干，气郁痰结，扰乱神明者，用瓜蒂散；
因肝气郁结，寒滞肝脉，冲任上逆
者，用暖肝煎或橘核丸。
奔豚汤证
李根白皮当归 芍药 芎藭 半夏 黄芩 葛根 生姜 甘草
病机为情志不和，惊恐忧思所伤，致肝气奔豚，而非水饮奔豚。
“豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”
气上冲胸，不是上方的“上冲咽喉，发作欲死”。肝气奔豚属于热性奔豚，因情志不遂，肝气郁结，郁而化火，或化热。“气有余便是火”，所以，五志化火，均由肝气郁结造成。化热以后，就要随着冲气而上逆，故出现气上冲胸，甚至到达咽喉。
腹痛，是肝气横逆犯胃所致，出现肝胃不和致腹痛，木克土也。
往来寒热，张仲景说“往来寒热”，是提示这是肝气奔豚，并不是临床所见之症。
《金匮要略》有“奔豚病，以少腹起上冲咽喉，发作欲死，复还止”的论述，可见奔豚病是一种发作性的、自我感觉的症状。
奔豚汤证的病机，《金匮要略》言：“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之”。“惊则气乱”，“惊则伤心”，“恐则气下”，“恐则伤肾”。
所谓惊恐，不是指外来的可惊可恐的刺激，而是指机体自身发惊发恐的神经证。例如痰饮瘀血诸疾，尤其不得法的治疗，常致惊恐的发作。
既然是肝气郁结所致的奔豚，仲景为何不用小柴胡汤和解少阳？为何特制“奔豚汤”？
因为柴胡具能升阳，这对冲气上逆，无异火上浇油！所以，黄芩、半夏、生姜、甘草都用了，但绝对不能用柴胡。但也考虑用了葛根，以鼓舞胃阳，也能生津。
此方，李根白皮平冲，归芎芍调肝血，黃芩清热，半夏、生姜、葛根和胃降逆，甘草补中。
李根白皮为君，《别录》说“李根白皮大寒，主消渴，止心烦逆，奔豚气”。
李根白皮，李子树的根皮。药源有限，临床上用桑白皮；若是为了疏肝解郁，用川楝子。无论哪个，北方可用20克左右。
千金奔豚汤证
吴茱萸石膏 人参 半夏 芎䓖 桂心 芍药 生姜 生葛根 茯苓 当归 李根皮
病机为肝脾肾虚寒，寒热夹杂，寒多热少，寒在下，热在上，致气奔急欲绝者。
附：五苓散方变化：
（1）本方去桂，名四苓散。本方加辰砂，名辰砂五苓散。并治小便不利。
（2）本方加苍术，名苍桂五苓散，治寒湿。
（3）本方加茵陈，名茵陈五苓散，治湿热发黄，便秘烦渴。
（4）本方加羌活，名元戎五苓散，治中焦积热。
（5）本方加石膏、滑石、寒水石，以清六腑之热，名桂苓甘露饮。
（6）本方去桂、泽泻，名猪苓散，治呕吐病在膈上，思饮水者。
（7）本方单用肉桂、茯苓等分，蜜丸，名桂苓丸，治冒暑烦渴，引饮过多，腹胀便赤。
（8）本方单用泽泻、白术，名泽泻汤，治心下支饮，常苦眩冒。
（9）本方单用茯苓、白术等分，名茯苓白术汤，治脾虚不能制水，湿盛泄泻。再加郁李仁，入姜汁服，名白茯苓汤，治水肿。
（10）本方加川楝子，治水疝。
（11）本方加人参，名春泽汤。再加甘草，亦名春泽汤。治无病而渴，与病瘥后渴者。
（12）本方去桂，加苍术、甘草、芍药、栀子、黄芩、羌活，名二术四苓汤，通治表里湿邪，兼清暑热。
（13）本方倍桂，加黄耆如术之数，治伤暑大汗不止。
（14）本方加甘草、滑石、栀子，入食盐、灯草煎，名节庵导赤散，治热畜膀胱，便秘而渴。如中湿发黄，加茵陈；水结胸，加木通。
（15）本方合益元散，治诸湿淋沥。再加琥珀，名茯苓琥珀汤，治小便数而欠。
（16）本方合平胃散，名胃苓汤，一名对金饮子，治中暑伤湿，停饮夹食，腹痛泄泻，及口渴便秘。
（17）本方合黄连香薷饮，名薷苓汤，治伤暑泄泻。
（18）本方合小柴胡汤，名柴苓汤，治发热泄泻口渴，疟疾热多寒少，口燥心烦。以上三方，并加姜、枣煎。
（19）深师用本方治发白及秃落。术、桂、二苓泽泻，更名茯苓术散。
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发表于 2016/7/27 16:43:44
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