本帖最后由 水中火 于 2016/7/6 22:07 编辑
证问诊单
所在省市湖北宜昌
职 业 待业
婚 否 未婚
性别，男 年龄33
现在主要症状：
(一)前几天天热干活后回来没有和凉水而是喝的温热水，完了晚上就觉得胃里热急剧加强了（平时也觉得胃里有点热），从胃里一直往外直通通的排热量，全身都热的，空调开个27℃仍然热，不安宁（平时虽然多梦，但不至于晚上总翻来覆去）。偶尔的会从嗓子里面咳很少量白痰。不一定觉得口多么渴，但还是想喝水，（以前不口渴，很少想喝水，但是半夜两点左右起来要喝点水）。大便比平时更干，次数更少（平时大便前干后稀，有点烂，容易腹泻）。我感觉好像是有白虎汤证，但是又怕吃了之后腹泻又伤胃气，就只是弄了点石膏水喝了，觉得骨头热就又吃了4颗六位地黄丸。结果第二天起来发现好多了，人也不那么烦躁，平时右胁胀，食管（心下？）有个东西堵着的感觉也好了些，但是多了点腹泻的感觉，但到了下午胃里热有加重了，人又开始不安宁，所以晚上临睡前又喝了一小口石膏水。半夜一点四十五分醒来，觉得心下满，想吐，右胁又更胀了一点。我就起来坐了一会，看看手机，过了一两个小时好一点了就又睡了。今天早上起来觉得胃里不那么热了，但是有点虚了（食欲不是那么旺盛了，平时虽然不觉得饿，但是到了点能吃个两三碗，今天早上只有一两碗）。 (二)一般感觉外寒里热，有点怕冷，一冷就感觉冷到心脏了（去年过年前用过乌头赤石脂丸，开始效果明显，后来不明显了）。变天之前膝关节疼。但欲寐，脉细弱，特别是尺脉很难摸到。肚脐右侧，中脘靠右摸着略凸起，按着微痛。有点腰椎间盘的问题，有几个脊椎骨节好像连的有点松动（一个在胸部正中的那块，一个是心下位置，一个是最下的肋骨附近）早上起来弯腰会疼需要慢慢转弯适应了才好，左侧睾丸有点上扯着痛。射精时胸口（心脏正对的）疼。容易紧张，即使跟医生说话都莫名的紧张。 (三)鼻垢多。 主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：
现正在服用的药：石膏水
哪些情况能加重病情：
现在是否艾灸：没有
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？牛痘，很小时候接种的。乙肝疫苗，五年前接种。
最初发病的年份月份（请一定认真填写）: 初中95年6月盛夏食后即下田劳作，运动后喝了些温热水，出现和前面说的几乎一样的发热情况，但那时更热，体力更重，而且似乎之前本来就有点虚劳不想吃饭，不几天就发展成胃中大实满，水米难进，大便不通，渐至于不支。治以补水输液，人稍安。然饮食不化依旧，不多日即发反酸胃炎，胸口及后背疼痛，病3年，各医院束手无效，偶得校医给服香砂六君丸，反酸止，然反胃依旧，日数十百次，且饮食几乎不化，入胃时是米粒，吐出来的几乎原样。入高中，学业繁忙，伴夜不能寐，期间曾高烧40.2度（大约98年冬天）使得从来感冒不咳嗽的我从此一旦感冒咳嗽即发，现在依旧如此，计3年余；可能在此期间因此感染抑或手淫觉得左侧睾丸痛，腰酸。后于东北读大学，气候变凉，食欲逐渐恢复，反胃减少，诸症缓解。睡不着觉变成了多梦。至研究生期间食欲一度旺盛，反胃日偶有一次。然研二（2007年秋）下半年时，复又自利不止，日数十次，几不可坐10分钟。约月余未经治疗而慢慢恢复至日十余次，再经过几个月后约日7-8次，约2年后（2009年夏天），上班后偶得一良师推拿，按摩天枢不到一个小时而止下利大半，日只2，3次而已。但工作比较繁忙，饮食后又消化不良，故乏力，多梦，怔仲，等愈来愈重，渐至经常感冒而感冒之后咳嗽动辄3月方止，以遇冷咳嗽无法喘息而无法在冬天于长江之类稍冷地带停留过多时间，另轻微胆囊炎，轻度脂肪肝，心率过低（59次/分），泥沙状肾结石，腰椎间盘位置疼痛。遂休息二年，治以汤药，针灸，推拿，渐渐有所康复，轻微胆囊炎，轻度脂肪肝，心率过低，泥沙状肾结石，咳嗽已除。腰椎间盘位置疼痛明显好转。尚有症状如1所述。 病情加重的年份月份（请一定认真填写）:见上
发病的时辰:
发病时的典型症状
西医病名： 血脂偏高，轻度脂肪肝。前列腺炎。
发病季节：
发病原因：
是否长期用过激素：否 是否大量用过消炎药：否 是否做过手术： 否。
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色：（与平常是否不同？红，黄，略白，黑，青，有无光泽？）：
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：左眼紧靠黑瞳正下有直径约1-1.5mm的淡红色瘀斑。偶有眼睛干涩。
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 活动时全身都有汗，但感觉头汗最多，
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）： 有很少的耳鸣，不记得左右
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？口酸？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：中午午休趴在桌子上睡觉容易流口水，常常白天都不知道口渴。
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，偶尔呕吐未消化食物？酸水，干呕而不吐）：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 稍微有点，一般都是左边不通
咽（干，痛，痒，吞咽困难）：稍稍有一点点 ，很轻
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
胁（胀，痛，热，凉，左，右）： 右胁胀
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：左侧 睾丸稍稍发胀，向上牵扯状偶有疼痛
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ：感觉像有寒气在心脏里
心下（满，堵，胀，烧）：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：胀
项（僵，痛，酸，重，胀）：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：椎间盘的骨头按着有点痛
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）： 变天前疼
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）： 不是非常成型
小便（次数多，量多，少，不畅，不禁，颜色黄，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：
房事：（有无 多少 性欲旺盛，性冷淡 阳痿 早泄 手淫，几年手淫史 曾堕胎）是否遗精
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：
白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）：
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注）
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
5、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
6、过去曾服过的药物及疗效。
之前的治疗轻微胆囊炎，轻度脂肪肝，心率过低，泥沙状肾结石，咳嗽已除或缓解后，又
1桂枝10克,熟附子20,熟地30,生地20,党参40,麦冬15,五味子10,当归10,白芍15,白术10,丹参15,牡砺40,甘草10,柴胡10,盐制黄柏10,山楂15,灸麻黄6,川断20,玄参15，服用后心跳加快至85次，但睡觉到凌晨1点左右的时候肚子胀醒了，以为要大便，结果肠中矢气无便，完毕后人觉得欣欣然。到了三四点钟的时候有觉得身体有点冷，加盖被子还是有点点冷，心脏感觉也有点跳动乏力。再服则有欲腹泻感，后减去黄柏服用，中午服药之后感觉心脏跳的快但是又被憋住了，不大舒服，但是感觉右胁里面柔软了一些，晚上服药之后就肠鸣矢气，感觉气是从右胁里面出来的，早上起来有点累。改用2
2乌头赤石脂丸6丸后心中有寒气绞住的症状消失了，且服用后右胁下有咕噜噜的声音，然后右胁胀就好些了。再服则适得其反，停药一周改用3
3服用了瓜蒌薤白汤后心口上半部分的心脏受压迫的感觉好些了。改用4方。
4服用了乌梅丸（汤剂）（乌梅3枚，其它按原方比例减量使用且加甘草一味。服用后觉得心脏不适，且感觉似要腹泻；减黄柏为半量，改桂枝为肉桂）右胁胀好一些了，咕噜噜的从右胁下排气了一些，梅核气稍微好转但因为春节而没再服，改用5方。
5服用六味地黄丸对缓解腰椎间盘突出疼，睾丸牵扯状疼痛以及改善脑髓发空有作用，且感觉人性欲望加大得有点过头。服5大约3-4天之后而大便稀遂，停药两天，改用6。
6大茴香，木香，全蝎，穿山甲磨粉吃才刚刚开始，服后心跳有点加快，改善不明显。暂弃，改用4方（丸子），用后感觉腰椎间盘突出略有好转，但是心跳加快太过，用之使人欲望淡漠。遂改为方7
7 柴胡陷胸汤合理中汤加减。柴胡4克 小川连3克 苦桔梗3克 黄芩4克 栝楼仁15克(杵) 小枳实4克 干姜9 炙甘草9 茯苓3 附子6. 服1剂（本该加半夏，党参，生姜，但忘记未下），中病，服后右胁下有咕咕排气声，胁下满减，睾丸疼痛减，但仍觉得膈中横梗，下腰不够有力，夜间有潮热，且服药后约4小时内心跳加快，烦躁。遂上方加（半夏9克 党参9 生姜9 +熟地改为熟地6+生地6+山茱萸3+山药3+麦冬3）1剂.用后腰中稍稍得力，膈中仍横梗，睾丸疼不再减，右胁下慢消除不如前多，且服后开始2小时内心跳加快明显，烦躁，遂上方去半夏，麦冬，山茱萸，山药）服1剂，得汤即右胁下满胀得消，睾丸疼痛减，夜半至天明肠鸣矢气多，且最初三十分钟内心跳稍有加快，因梅核气，又觉胃中热，遂上方去党参，加绵茵陈5（鼻梁肝部反射区有红疙瘩），海螵蛸9.服用后效果不佳，去绵茵陈服1剂，右胁胀满稍减，守方继服3剂，似觉欲腹泻，遂改熟地6+生地6为熟地12，结果用药错误得药后即腹泻，遂改为前方（但半夏改为姜半夏），服药后稍有改善，守方继服6剂至感觉改善不再明显。改方8
8.四逆散+旋复花汤 炙甘草9 枳实6 芍药6 柴胡6 旋复花9 葱14茎 茜草2 水2碗半得汤1碗，顿服后胁下即有搅动感，胃中烧灼，半小时后停，后肠鸣矢气，翌日觉得稍舒服些。次日下午遂又将余渣入水一碗半煎至1碗，得药后感觉平和舒缓，次日晨觉得舒爽。睾丸疼痛，腰痛亦减。遂炙甘草18 枳实12 芍药12 柴胡12 旋复花18 葱14茎 茜草3 ，此次旋复花包煎，入胃后并不刺激，但中午服药后，傍晚腹泻一次，肚脐下一寸位置及该位置往左一寸半范围内按着痛，胁下（大概胃经上的不容或承满附近）按着疼，且感觉胁下满由之前的靠近肋骨下移了大约2寸，总想跺脚把这股气舒缓下去，左边的身体感觉有点上冲，睾丸疼痛好转，几乎不痛了。
以上截止时间在4月份。今年的5月份到现在治疗了腰椎间盘的疼痛，用的吃针刺出血，拔罐，加民间秘方。腰椎间盘按着基本不疼，前列腺炎也有所好转。
注：1之前发病经过中所述的最严重的那次感冒的症状是高烧，头眩晕，腿疼，腿软的几乎走路时跌下楼梯，输液烧退之后，还有咳嗽未愈。自从这次感冒之后每次感冒都要从咳嗽开始发病，而且难以治愈。最后愈演愈烈，体质虚弱时，冬天在寒冷地方咳嗽得几乎喘不过气。2近十年以来都有腹满，吐食，自利不渴，大便稀溏的情况。3我自己有这样一个感觉，就是皮肤不大排汗，水好像是从尿液和大便中排出的。而且整个皮肤虽然看不出明显缺水但自己感觉好像比较缺水滋润，不大通透。4曾经有比较明显的心下包括左右胁下硬且不定时间隔（大约几个月）膈中如有小树干戳疼一次，痞满的症状，推拿后变得柔软了，但是心下痞满还是有,硬已经几乎感觉不出来。5总体而言大多数时候我感觉蜀椒这味药比较中病，白芍是反作用，黄柏也是反作用，桂枝使用后心跳加快太明显，党参当归地黄也有一定的正向作用。附子似乎也是反作用(加快心跳)。
7、体温 呼吸 心率 血压
无明显异常。
8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1肝胆脾胰脏都正常，只是说胆总管有一部分因为被肠道气体挡住显示不清。
2甘油三酯偏高
3轻微脂肪肝
4胃镜检查说有一个可以推动的柔软的小囊。
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发表于 2016/7/2 21:52:34
楼主
发表于 2016/7/3 10:01:35