理中合二陈汤治疗寒咳治验两例——试论医学理论对于实践的指导意义

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        理中合二陈汤治疗寒咳治验两例

  ——试论医学理论对于医疗实践之指导意义

       《内经·素问·咳论》:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

       有道是有什么样的理论“就会有”什么样的实践；有了那样的理论，“才会有”那样的实践。西医学虽然在病因学上也有伤寒而引发外感的理论，但其着眼点不是身体受寒引发的发热恶寒等本因体征，而是次发的呼吸道病毒细菌等积极活动引发的感染和继发的发热症状，因此在治疗上只能采取抗菌抗毒消炎以及寒凉药物降温等近乎物理思维的治疗方法。即使有像复方氨基比林（安痛定）、安乃近等发热祛寒药剂，但这类药物是”作用于体温调节中枢，使皮肤血管扩张，血流加速，出汗增加，散热加速而降低体温”，其严重之副作用，早已经使其成为限用药、禁产药；而不是如中医之补充和调动人体内、外的能量，使人体增热祛寒发汗而降温，其卓有疗效的方剂，在历经一两千年后，至今仍在临床上发挥着西医无法比拟的效益。

       以上是从两种医学之大处着眼，指出两种医学理论与实践的关系。今天我要谈的是近日发生在家庭内部两个外感咳嗽，采用不同于惯常的责之于肺的思路和方法治疗咳嗽而取得卓越疗效的案例，再次印证《黄帝内经》之理论的重要指导意义。

       题目所说的两例咳嗽用同一方剂理中汤，就发生在我的老伴和外孙女身上。从4月8日两人外感发病到4月18日咳嗽病愈，总共用时十一天。期间用理中汤治疗寒咳已经是4月12日，之前老伴已经用了两剂麻黄汤。考虑病历的完整和病因叙述同样重要，所以在理中汤之前有前几天治疗病历，但如题主要还是谈理中汤治疗咳嗽的。

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       有人可能会有疑问，即使一家人，怎么发病也同时，病愈也同一天？难道症状也相同不成？这还要从4月8日的天气和祖孙二人当天的活动讲起。

       4月8日，星期五，这天当地天气西北风5——6级，气温骤降6°——8°。从7日开始，外孙女就有些咳嗽，体温也有些高，由于周五这天女儿和母亲要去市里跑装修新房的材料，老伴还要去一老太太处去捏脊，治疗颈椎不舒，怕我一个人照顾不好孩子，于是就照常把孩子送去幼儿园。临去之前给孩子服了氨酚黄那敏颗粒，算是对症治疗了。

       这天母女二人几乎奔波劳累了一整天，临走又错误估计了天气状况，以为仍像前几天一样天气温暖，脱去了棉衣换装毛衣毛裤，结果一整天5、6级的大风加上降温，晚上五六点钟才回来，当晚就有些不适，赶紧烧了生姜大枣红糖汤服下。第二天周六，祖孙俩虽然都有些不适，外孙女还有些咳嗽，但总的看来问题不大，仍继续前一天的治疗，这样迁延到了星期天。

    2016年4月10日，星期日 丙申三月初四 晴

       老伴和外孙女都发了较严重的感冒。

       外孙女发热38°多，咳嗽，老伴给服了葵花牌小儿感冒清热颗粒加氨酚黄那敏颗粒，一天之内睡了三觉，结果一天下来体温依然。老伴气管发紧，咳吐稀痰，自行服阿莫西林，我给煮了甘草桔梗汤（各6克）服下，症状有所缓解，但不知是谁的药起了点作用。

       按：二人的咳嗽一证，向来都是老伴用双黄连或者阿莫西林解决，因为之前孩子和老伴的咳嗽都用过我出的汤剂和食疗方，效果总是不理想，上药店买的各种止咳药也是大多有一点点效果，最终还是挡不住一次次感冒复发。于是遇到二人的咳嗽，我大多也别无良策，任凭老伴自己去折腾，我能做的也就是买药时掌握下药物的寒热用法。

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        2016年4月11日 星期一 丙申三月初五 晴

       老伴身寒发热，无汗，脉浮数而咳（没感到脉紧，也许是我对于紧脉没有见过，只有通过强弱去体会），服阿莫西林终无效，只好求助于我了。查体，除前述脉证，热不高，身痛身寒重 ，无汗，处以麻黄汤加味：

       生麻黄9 桂枝9 炙甘草6 白果3 防风10

      

       （说明：我经常把白果当杏仁用，首先是经过多次对其其药性进行过比对，其功用和疗效几乎完全相近，这样用法也不是第一次了；第二，我手边当时还没有找到该用的杏仁，量也不是很多了，本应该用6克以上，只好用了3克）

      

       上方自上午10时左右到下午2时，分三次温服。

       第一次服药，并加服热粥一小碗，没觉有汗，不久即感到手心温热，仍感身寒身痛膝足冷。约一小时后二服，仍加服热粥，然仍无汗出，只觉腋下微发潮，而足膝寒痛大减。午饭仍食热粥，并三服，结果全身寒退，仍有头晕咳嗽。

       由于有了上次女儿里证出表的经验，上方三服之后，即着手善后方，同时也给外孙女治疗外感微热咳嗽：

       黄芪30 防风10 党参15 白术12 茯苓15 炙甘草10 半夏15 陈皮10 白芍15 桂枝10 桔梗10 紫菀10 生姜15 大枣6枚

      

       上方老伴分两次服，外孙女寒咳，也服两次。傍晚女儿下班回来，觉着有点着凉，让我给做姜枣汤，于是在原来药渣中加入防风、白术、生姜各约6——10克，煮了第三次，老伴和外孙女各服了第三次，女儿也服一次以防感冒。

       按：药用对了，真可谓神速神效，仅用了一剂麻黄汤即收到了意想不到的疗效，且见效之速，更是西药难望其项背。

       所谓善后方，乃合玉屏风、六君子、黄芪建中汤加入化痰止咳之剂而成。然而除了女儿也许防治了感冒，老伴和外孙女都没见到预期的化痰止咳的效果。

       然而真正让我意想不到的是麻黄汤也算是发汗重剂了，但在热轻寒重或者无热的情况下，那大热的热量不是用去发汗，而是用去温暖身寒了，这在郝万山主讲的《伤寒论》谈到麻黄汤时，并未说到，所以一直以来，我都是以为只要服了麻黄汤，不管麻黄汤证处在哪个阶段，只要服了该药就应该有汗，出较多的汗。通过老伴的这个案例，令人对于麻黄汤治疗寒性外感有了更深入的认识，而且也大为拓展了麻黄汤的应用范围，亦即阴寒之证，不管脉象是否紧，是否有热，只要脉浮身痛，甚至包括少阴身寒也可用麻黄汤，即用之祛寒是也。这从接下来的两天又用了两剂麻黄汤，第三天麻黄加附子汤就看出来了。

       另外也许是我的药量还是不足以发较多的汗。据郝万山讲，此证在东北的黑龙江，药量的计量一钱都是5克，麻黄、桂枝、杏仁都要用到15克。但据我观察，白城市的地理纬度与黑龙江哈尔滨市相差也就在零点一、二度之间，都是北纬42°多，而白城市无论是医生开方还是药店售药，无不是以3克一钱计量的，从未见郝万山所讲的大包大包买药，除非几剂药放到一起打粉的。地理纬度相差无几的两地就有南北之分，也难怪黑龙江人把北京也叫作南方了。

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           2016年4月12日 星期二 丙申三月初六 晴

       老伴身寒大好，身痛、骨节痛、腰膝痛依旧，仍处以麻黄汤加味（第二剂）：

       麻黄10 桂枝10 炙草6白果3 防风10

  

       上方仍分三次温服。先是手关节痛失，二服全身痛减，至三服只余肚皮痛。三次都以热粥送服，尤以第二服些微出了点汗，周身痛大减。《伤寒论》麻黄汤服法没有要求服热粥，考虑老伴身寒重，所以每服坚持之。

       外孙女仍发热38°多，咳嗽，老伴给服小二氨酚黄那敏颗粒，仍是嗜睡。嗓子呼噜有声，明显系寒痰水声。对于外女此类之痰咳，亦常见于其他小儿，细询之，大多无良策。上医院打点滴不仅无益，反而害剧。老伴又给服双黄连，不见寸效。是以按照《内经》之“五脏六腑皆使人咳”之义，处以理中汤加味：

       炙甘草10  党参15 白术10 干姜10 防风10 清半夏10 陈皮10 厚朴3 五味子3

       以上一剂，每服20毫升左右。当日两服。

        

       按：《内经·素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之论，以前也试图以之为理论武器，尝试治疗孩子的咳嗽，然大多无功而罢。

       亦曾论证过肾不纳气之肺心症之治疗，治之以心肾；那么，外女之证，应该就是脾胃而咳了，治之以脾胃应该是符合内经之义的。进而思脾胃寒咳之理曰：

      脾胃有寒痰谓之饮，所谓痰饮是也，源于胃内温度不及，低于摄氏36度这个最佳体内生物和生化酶活性温度，因而此类人群大多食饮有或大或小的问题，如外孙女即吃食较少，食物无论可口与否，口大一些就见其作呕而吐出。其伤肺的机理是肺本是机体之中，司主呼吸，直接与外界进行气体交换的器官，其温度肯定会低于心、小肠这两个温度最高且距离最近的脏腑，才会发挥其所谓的“肃降功能”，也因此最容易受心火的灼烧而肺热，临床常见的肺热咳嗽或者咽部灼痛，应该就是少阴心肾不能上乘下潜而发；然而紧密包裹肺叶下缘的胃一旦被寒饮所挟，胃这口锅内温度不够，又会使温度略低的挨着的肺脏更行寒凉。肺泡之内温度不够，就会有水液不能及时气化，呼出体外，些微之肺泡液体积聚起来，就是清水样的或者泡沫状的痰液，再汇聚于支气管、气管，于是随着呼吸而呼噜有声，或者咳吐水样痰、白痰泡沫痰，亦即小青龙汤证是也。然而小青龙汤中的细辛又实在是让人难于下咽，且有发散太过之嫌，据本人经验，肺气虚者服用不但无益，而且会加重病情，同时给儿童服用困难颇大，所以让人难以选择。

  

       当天半夜时，外孙女梦醒而哭，低烧，外婆欲给服退热药，我和女儿给以制止，放任烧一下无不好。

  

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               2016年4月13日 星期三 丙申三月初七 阴

       今日昨天的理中汤加味服三次，外孙女咳大减，到中午咳痰水响声明显减轻，到晚上几乎不闻痰鸣，几天来蔫蔫的，从晚上八点开始在地上各屋之间玩耍，直疯到十点多。

       老伴身上仍有冷痛，特别是肚皮痛（好怪），用热水袋热敷，痛减但一凉下来即痛，太阳伤寒未愈，仍处以麻黄汤加味（第三剂）：

       麻黄12 桂枝12 杏仁10（此时已经找到存放的杏仁） 炙甘草10 防风10

       可见这次加大了用量，仍分三次热服，啜热粥，肚皮冷痛亦大减。

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       2016年4月14日 星期四 丙申三月初八 晴

       我自己臂寒痛（已经痛有半个月，服用附子加活血汤一周），老伴伤寒肚皮痛善后方：

       黄芪30 防风15 白术15 党参15 桂枝10 附子10 杏仁10 茯苓20 甘草12 白芍20 当归10 鸡血藤10 半夏10 山药30 陈皮10 焦楂10 麻黄6 杜仲10 紫菀10 杜仲10 生姜15 大枣6枚

       上方仍二人共用，我服三次，老伴服两次。以我为主，合玉屏风、六君子、黄芪建中、加入补血活血之剂，温胃化饮附子理中之剂（缺干姜），祛痰化痰之剂，是一个大方。由于认识了麻黄之作用，在补气理血重剂中加入升散之品，对于咳嗽寒证会更好。

       外孙女前日药服完，晚上再捡一剂理中汤加味：

       炙甘草5 党参8 白术5 茯苓5 干姜5 防风5 清半夏5 陈皮5 五味子3

        上方在理中汤加防风之上再合入燥痰化湿的二陈汤、五味子。

       按：祖孙二人的反应：老伴在善后方两服之后，晚上睡前出现五心烦热之证，立刻处以酸枣仁汤6克，分两个晚上服下。用她自己的话说，刚喝下枣仁汤，没等放下杯子，立刻打了一个瞌睡，赶紧躺下，一夜安眠。

       外女痰声水鸣音仍有，但能感觉到减轻。

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       2014年4月15日 星期五 丙申三月初九 阴 有小雨

       外女还有咳，照方服药。

       老伴咽喉以下部气管仍有肿满之感，呴嗓子听上去有发紧的感觉，应属于咽喉不利，处以玉屏风散加桔草杏连汤（第一剂）：

       玉屏风散（芪术防比例3：2:：2）15  甘草6 桔梗6 杏仁（捣）6 连翘6

       服下第一次即感气管宽松。大见效。一剂药下来，气管肿满之感去其大半。

       外女气管中仍呼噜有声，但也明显减轻了许多。

       按：老伴加入散剂的药液滤出之后混有大量药粉，然而放置一会即迅速出现亮黄色透明澄清药液。当时并未在意，只是趁势将上部药液澄出，老伴服下一次尚有余，其余用直径约5、6个厘米的小铁丝笊篱缝上两层细密纱布过滤，过程中用羹匙不断刮动过滤层纱布，以利药液下渗，两次都是得以服亮黄色澄清的药液。今日想来，药液中混杂悬浮的药粉之所以迅速澄清，应该是方子中的杏仁所起的苦降作用。

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      2014年4月16日 星期六 丙申三月初十 阴

   

       外女咳痰水鸣音明显减轻，痰声转为浓稠声，往下应该服化痰之剂了，与老伴气管肿满之剂相同（第二剂）：

       玉屏风散17 甘草7 桔梗7 杏仁7（捣） 连翘7（略捣） 紫菀10

   

       上方老伴两次量，外女三次相当于一次量。老伴的反应是气管宽松，外女是痰鸣音减轻，但仍觉不见彻底。

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       2016年4月17日 星期日 丙申三月十一 晴

       听老伴和外孙女气管痰鸣音，觉得还是寒痰，共处一方：

       黄芪30 防风12 白术20 茯苓15 甘草12 干姜15 党参20 清半夏12 陈皮20（自己晒制的至少已有三年） 杏仁12 贝母15 百合15麻黄6 当归10 焦楂15 桔梗12 紫菀10

       视情况，外女或加服双黄连口服液以备化痰。

       按：以上处方考虑二人痰咳仍皆有水鸣音而见轻，痰声转稠，仍需祛胃寒，兼以化痰才好。燥痰祛寒用理中汤加二陈汤方，合玉屏风六君子益气固表，以芪麻防风之升散，杏夏陈皮之沉降，菀贝百草桔之化结，因而上方得以建功。

      此一剂老伴服两日，外女服三日，直至4月19日晚睡前，外女服最后一次。这几日外女咳嗽只是在外面玩耍回来时偶尔有一两声，但仍感到是寒咳。如此努力用药尚且如此，一是咳证之难愈，二是肺寒祛除之不易，三是有点咳嗽未必不好。余下一点可以令其天气好转，逐渐成长过程中自行痊愈，无须用药包办到底。

      双黄连到最后没有用上，可见先前一咳嗽就给服此药之错。

小吹

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