本帖最后由 sunjingxin1955 于 2016/3/16 10:01 编辑
里证出表第一例
咽痛身寒表出口泛清水——头晕恶心——体表红疹
这第一个案例是我的女儿，八三年生，今年三十三岁。自结婚后到孩子两岁多之前，身体一直是虚寒体质，从她自己的女儿2012年4日出生起，只要一感冒必定是桂枝汤证的发热汗出而恶风寒。最初一剂桂枝汤不用尽剂即愈，后来是只要打喷嚏连续超过三个，不用问是否发热恶寒，不用摸脉是否浮数，那就是感冒了，且越来越频繁，几乎每星期都要如此感冒，为改变这状况，就非用桂枝汤的发力方——建中汤加参芪当归附子肉桂不可了。这样，自2013年冬季开始如此处方，又经过2014一个整年，才将女儿的体质基本改变，即感冒后再服桂枝汤或者黄芪建中汤就会上火，以致2015年夏季又出现身上不适、恶心头晕等症，找其他中医开出健脾益气、滋养心阴（含有生地、太子参、枣仁、枳壳等）之剂前后三次共21剂。大约在服至第20剂时出现心悸心慌等心气虚寒的症状，又是我又重新开出一剂建中汤加参芪归芎附子之剂之后扭转了过来。之后又出现过栀子金花丸证的目赤舌红轻度便秘等症，自此基本上再出症状大都是轻微的热证。直到2016年正月十二（阳历2月19）日又出现了症状。以下是她自己的记录： 正月十二开始浑身无力。 正月十五低烧37.4°，嗓子痛。喝了一瓶蓝芩口服液，病情加重。 正月十六嗓子疼到说不出话，发烧37.3°，浑身肌肉酸痛，怕冷，无汗，去医院打了青霉素和病毒唑嗓子作雾化，没有效果。晚上回来全身冷到穿着衣服盖着被子也暖不过来。 当天晚上喝了麻黄附子汤，病情有所缓解。连着喝了两天麻黄附子汤，病情减轻。 又喝了一天玉屏风散，浑身出现了红色疹子，病情明显好转。
按：其实女儿因为一个月前装修楼房脚扭伤未能得到适当的治疗养护，从正月初四就开始服用我开出的跌打损伤方，虽然有效，但始终难于最终建功，直到正月十二出现外感症状。具体的用药情况，她自己仅说了一个大概。以下是我的诊疗记录：
2016年2月21日，星期日 丙申正月十四 晴
娘三个（三代母女，以下涉及老伴、外孙女的内容略去）一起发病。女儿咽痛处方：甘草6 桔梗 服药后缓解。中午服过脚扭伤方，又发感冒症状：恶寒、无汗、身痛，体温略高（37.5°，与她自己的记录有出入）。感冒初起，处方： 麻黄3 桂枝6 葛根12 白芍20 甘草12 当归6 鸡血藤6 牛膝6丝瓜络10 生姜10 大枣6枚 木香6（后下） （女儿脚扭伤，至今已经一月余，所以在葛根汤方中有补血活血通经络之剂） 服药后女儿感冒又出新症状：头晕，量血压132/80，略高，与其母一样。于是将其母之药与服之。 附：其母头晕（血压150/90）恶心，手心出汗处方（曾服藿香正气，引发剧烈呕吐而住院，藿香正气说明血压高者慎服，回家后所处）： 茯苓24 桂枝12 白术12 甘草12 西洋参3 麦冬10 玉竹6 五味子6
今日忙的脚不沾地，娘三个都感冒了，一会一个症状，不停地调方找药、配药，最后竟然一个症状——头晕，用了同一个方子：苓桂术甘汤合生脉饮，仅此剂就配方两次。 （服药第二天效果不尽人意，除了外孙女好了许多，女儿感冒身痛有好转，其余依旧）
2016年2月23日 星期二 丙申正月十六 晴
女儿又发新情况（可对应女儿自述）：咽痛加重，咽部发红，未见肿胀，痛如刀割。晚上去医院，电话说是病毒感染，开了一堆西药，有阿莫西林、小儿氨酚黄那敏颗粒（给她自己女儿的），病毒唑雾化（可带回家自己喷）。服青霉素，嗓子喷雾未见寸效，反增身寒。无奈，只好返家找我想办法。克诊，脉浮、实，无沉细之少阴证而身寒，既非厥阴，也非少阴太阴证，然无热恶寒，发于阴也，又是典型的三阴证，舍脉从证，决然处以三阴之少阴证： 附子10 麻黄6 黄芪30 党参15 桂枝10 白芍18 甘草12 厚朴10 焦楂15 防风10 白术10 香附6 木香6（后下）生姜15 桑白皮10 当晚服下一次，身寒缓解，咽痛亦减轻。
（按：本想处以麻附辛方，然细辛实在是味道太难以下咽，去掉细辛，合以黄芪建中加厚朴防风桑皮以及疏肝理气之剂，既以发散太阳，又温煦太阴、少阴。）
2016年2月24日 星期三 丙申正月十七 晴
昨晚服药一次，今早即喊身上发热。扪之体温不高，自言感到药力过热，有拒服之意，只因近一年每发病已经不是虚寒之证，每用温热之剂辄口干舌红。此次发病就是因为不信自己是阴寒之证，所以才去医院看西医。然未中午，身寒又作，勉强再服，至晚三服，咽痛身寒向好。
2016年2月25日 星期四 丙申正月十八 晴
咽痛向好，又增头晕恶心，不知如何应对，只好默不作声。至傍晚，突然说恶心，口泛清水，当即判断头晕恶心乃附子理中汤之太阴证，于是翻找出家中仅存的两粒附子理中丸，至睡前分两次服下。服第一丸不久口泛清水即止，恶心亦好许多，二服诸证大减。
（按：我自己自十八岁起，即患胃寒之证，饮食稍有不对，尤其是夏季食用瓜果后，即腹中咣咣拍水声，甚至快走都能让胃中水声出响动，口泛清水可以淌成流，食后半小时之内不敢站立，需躺卧一会，否则就会呕吐丝毫未变味的食物。今日想来，应该是需少休一会，让血液大多奔去消化，才不致呕吐。如此呕吐尚能长期忍受，乃因呕吐时，对食道的冲击不甚难过，甚至想吐只需自主收缩腹部，摆好呕吐的动作即可做到，可见食道都松弛了，未发生食道被胃酸灼伤，应该是从来没吐过酸、苦的东西而已。直到五十多岁后自己学习中医才知此乃脾胃虚寒，只需附子理中丸即可大好。后来调理自己多方面的寒证，附子理中汤、丸都没少用，今所用的两丸即当日留下的。今日女儿一说有口泛清水之证，自然知道如此应对最为恰当。附子理中之用，女儿在日志中未作记载，大概是为时过短，所用仅有两颗而忘记。）
2016年2月26日，星期五 丙申正月十九 晴
上午去药房花六元钱买了一盒附子理中丸。察女儿之脉，右寸关已不浮而有力，尺脉平和；左部三脉略弱于右，但平和。诉仍有头晕。告之可找正式中医诊治，我已判断不了此为何证。 晚上外孙女咳嗽，女儿头晕共处一方： 黄芪30 西洋参6 白术15 防风15 茯苓15 甘草12 清半夏10 陈皮10 紫菀10 生姜15 大枣6枚 上方老伴、女儿、外孙女三人同服（外孙女每服20毫升），每人各服两次。女儿服后恶心头晕立即减轻，外孙女和老伴服后也觉舒适，尤其是外孙女还很爱喝。
（按：此方为玉屏风合六君子、减桂枝汤加紫菀。之所以如此处方，乃觉得三人都有头晕，有的伴有恶心，乃左右升降出了问题。三阴受病必伤害脾胃，脾胃有湿，胃口不开而恶心。此方虽不以升力为主，也有黄芪防风紫菀之用，尤其降逆之力强大，化解头晕恶心不在话下。意外的惊喜是在第二天）
2016年2月27日 星期六 丙申正月二十 晴
昨日方女儿服后大好。然身上先是在手臂上出现小面积红色斑疹，多数不高于皮肤表面，至中午全身都是红色的斑疹，但除了有尚可忍受的瘙痒，别无不适。女儿自己都说是病愈的征象。我的判断：体内寒邪外出体表，为大好的征象（也就是我在题目上说的“里证出表”）。明白了此理，当即乘胜出击： 黄芪30 白术15 防风15 党参10 甘草10 陈皮10 紫菀10 蝉蜕10 生姜15 大枣5枚
（按：继续用此方善后，一是继续托毒外出，二是健脾止咳止痒，连小外孙女也可同用。以前治疗感冒，用药到头晕、食欲不振之后，不知这就是表证未复的余证，脾胃损伤需要修复一下，而下一步该如何做不甚了了。网上常见大医家常用四君子或六君子等善后，不知其所以然，至此才彻悟其中的道理：上方既继续托毒外出，修复脾胃，又止咳止痒，照顾周全，自认为是善后的好举措，之后的痊愈也证明了此点，可以说是难得的收获与惊喜。 观女儿的整个病程，身寒咽痛，乃典型的少阴伤寒证，只是脉象上并未表现出沉细的特点，应该是许多平时并非手脚冷凉患者的常见症状，鉴别此证，用仲景的那句“无热恶寒，发于阴也”，即可大胆运用麻附辛方。为避免细辛的不可人，改作黄芪建中，一是用以健脾益气，即补益肺气、心气、中气；二是扩大温煦的范围，不只是温煦少阴，尤其是脾胃，达到治病求本之目的。 这次的最重大收获就是对于里证出表的顺序有了直观的实例可察： 女儿本病是少阴证咽痛身寒——表出为口泛清水之太阴附子理中证——继而表出为头晕恶心之太阳、阳明证——最后为邪毒表出太阳的全身红色斑疹。 这一个过程如果有厥阴证，整个过程应该是厥阴——少阴——太阴——阳明加太阳——太阳——痊愈。厥阴为一阴，按理说应该是最轻的阴证，而实际上则是最重的阴寒之证，仲景也是将之作为最重的病症论述的。对此我这样理解： 厥阴肝所对应的胆腑是所有阳腑之中体积还是体表面积都是最小的，也就是说它的“隐藏”是最深的，所以肝胆对应的阴阳都是最幼弱的，一旦病起来就是最重的，它的向好顺转则是传变为少阴之证（下例即是）。少阴虽然其病也是相当的严重，如肾衰竭之尿毒症，但一般来说对应的膀胱小肠经是全身数一数二大的阳经，膀胱的体积也很大，经治的方剂也是很多的，所以其病虽重，除了肾衰心衰，其余治疗起来并不算难事。如果此时少阴向好，就应该传变为恶心、腹泻之太阴证。太阴脾肺对应的阳明胃经、大肠经也是体积和面积很大的腑脉，一般来说，这两个经脉的病症差不多就占了人类所有疾病的一半左右，最皮实抗造的也是它们，由它们承受最后的传变，也是顺理成章的事情。 出阳之后，掌握一个原则——顾护脾胃，托毒外出就是病愈的最后一击。）
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发表于 2016/3/16 09:13:28
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