经方大师黄煌曾言，有毒药物的使用是提高中医临床疗效的重要途径之一。大凡名中医，均能用好毒药，“医圣”张仲景就是使用麻黄、附子、乌头、甘遂的高手。附子，乃治诸阳虚证及寒凝痛证之要药，毒性较大，然火神派医家却能将大毒附子应用得出神入化。那么，附子的用量、用法有什么讲究呢？
1. 用 量
古代本草均未明确记载附子用量，即使在方书中附子的用量亦不一致。汉代《伤寒论》与《金匮要略》中附子用量多为1枚，《神农本草经集注》谓：“附子、乌头若干枚者，去皮净，以半两准一枚。”临床可资参考。
本草中有根据附子的生熟异用及炮制程度、配伍药物而酌定用量者，如《本草正义》云：“惟此物善腐，市肆中皆是盐制之药，而又浸之水中，去净咸味，实则辛温气味，既一制于盐之咸，复再制于水之浸，久久炮制，真性几于尽失，故用明附片者，必以干姜、吴萸等相助为现，方有功用，独以钱许，其力甚缓。寿颐尝于临症之余，实地体验，附片二钱，尚不如桂枝三五分之易于桴应，盖真性久已淘汰，所存者寡矣。是以苟遇大症，非用至一二钱不能有效，甚者必三五钱，非敢孟浪从事，实缘物理之真，自有非此不可之势。若用生附，或兼用乌头、草乌，终嫌毒气太烈，非敢操必胜之券矣。”
本草中也有根据所治病证不同而酌定分量者，如《本草新编》曰：“凡阳虚之症，宜用阳药救之，故附子可多用以出奇；阴虚之病，宜用阳药养之，故附子可少用以济胜。阳得阴而功速，阴得阳而功迟，各有妙用也。或疑附子之功，有以少而成功者，又是何故？夫急症宜多，而缓症宜少，此用附子之法也。但古人有用附子止一片而成功，非藉其斩关夺门之神也。”
现代，《中国药典》（一部）1963年版规定日用量为一至三钱，1977～2010年版均规定为3～15g。《中华本草》谓：“内服：煎汤，3～9g（炮制品），回阳救逆可用18～30g；或入丸、散。外用适量。”
2. 用 法
《医学源流论·服药法论》曰：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也……服药之法，宜热宜温，宜凉宜冷，宜缓宜急，宜多宜少，宜早宜晚，宜饱宜饥，更有宜汤不宜散，宜散不宜丸，宜膏不宜丸。其轻重大小，上下表里，治法各有当。”所以服用方法是否得当，也是附子能否取效或引起中毒反应不可忽视的因素。
（1）内服宜用炮制品，生品多作外用，作汤剂者，宜久煎。关于附子生熟的使用问题，古代医家观点有分歧，本草著作中的记载也不一致。有认为回阳救逆宜生用者，如《药雅》谓：“生者其力特猛，救里阳于垂脱之际；炮则其性稍缓，走表分以温经逐水。”《本草正义》亦认为：“仓猝暴病之肢冷肤清，脉微欲绝，或上吐下泻，澄澈清冷者，非生用不为功。而其他寒病之尚可缓缓图功者，则皆宜用炮制，较为驯良。”有认为温补宜熟用，发散当生用者，如宋代陈衍《宝庆本草折衷》引郭坦语：“大抵以之扶衰疗冷，敛汗止泻，则炮者是须；以之驱风消痰，除湿散痹，即生者是取焉。”《医林纂要探源·药性》也说：“生用走表，开腠理，通关窍，逐寒风清湿之邪；熟行里，回欲尽之阳，滋已燥之血；制用滋本，固命火于寒水之中，逐淫邪于沉痼之地。”《本经逢原》谓：“附子生用则散阴寒，熟用则助真元。”《药性切用》亦云：“生用暖肾脏，以祛寒湿；熟用补命火，以回元阳。”《药笼小品》概之谓：“发散生用，峻补熟用。”但附子生用毒性较大，为保证用药安全，又基本不影响其疗效，现代内服，主张使用炮制品，即使生用亦应久煎，如《中国药典》（一部）1963年版规定：“一般炮制后用，生者作汤须久煎。”1977年版规定无论生熟，均须“久煎，至入口无麻辣感为度”。
（2）宜从小量开始，逐渐加量。《神农本草经集注》指出：“分剂秤两，轻重多少，皆须甄别。若用得其宜，与病相会，入口必愈，身安寿延。若冷热乖衷，真假非类，分两违舛，汤丸失度，当瘥反剧，以至殆命。医者意也，古之时所谓良医，盖善以意量得其节也。”若“单行一两种毒物，如巴豆、甘遂辈，不可便令至剂耳，依如经言。一物一毒，服一丸如细麻；二物一毒，服二丸如大麻；三物一毒，服三丸如胡豆；四物一毒，服四丸如小豆；五物一毒，服五丸如大豆；六物一毒，服六丸如梧子；从此至十，皆如梧子，以数为丸。而毒中又有轻重，如狼毒、钩吻，岂同附子、芫花辈耶？凡此之类，皆须量宜。”《诸病源候论·服药失度候》云：“凡合和汤药，自有限剂，至于圭铢分两，不可乖违，若增加失宜，更生它疾。其为病也，令人吐下不已，呕逆而闷乱，手足厥冷，腹痛转筋。久不以药解之，亦能致死。速治即无害。”说明使用有毒中药应据其药性特点，选用适宜的剂量，对于预防中毒极为重要。宋官修方书《圣济总录·服药过剂》云：“毒药攻邪，不必过剂，过则反伤正气，犹以五味致养，稍过亦能为害，此理之必至也。”宋·寇宗奭《本草衍义》亦指出：“凡服药多少，虽有所说……今更合别论，缘人气有虚实，年有多少，病有新久，药有多毒少毒，更在逐事斟量，不可举此为例，但古人凡设例者，皆是假令，岂可执以为定法？”《景岳全书》亦云：“然毒药虽有约制，而饮食亦贵得宜，皆不可使之太过，过则反伤其正也。”说明毒药的应用剂量，既要有一定规矩，也应根据具体情况斟酌其宜。
（3）若寒证病情严重，出现真寒假热证时，可热药冷服，以防呕逆拒药。如《本草纲目》曰：“凡用乌、附药，并宜冷服者，热因寒用也。盖阴寒在下，虚阳上浮。治之以寒，则阴气益甚而病增；治之以热，则拒格而不纳。热药冷饮，下嗌之后，冷体既消，热性便发，而病气随愈。不违其情而致大益，此反治之妙也。”《本草备要》也说：“凡阴证用姜附，药宜冷服，热因寒用也……此反治之妙也。”
（4）不宜多服久服。“多毒不可久服”（《神农本草经》），中病即止，是服用有毒中药的基本法则。附子在《神农本草经》中列为下品，《本草经集注》云：“下品药性，专主攻击，毒烈之气，倾损中和，不可恒服，疾愈则止。”《本草纲目》也说：“大抵攻病用毒药，中病即当止也。”附子为有毒之品，其性辛甘大热，过剂必伤其正，或助火生热，若久用难免不致里热内生，故《本草崇原》谓附子不可过服，“服之必发火，而痈毒顿生”。
（5）把握服药时间。倘若服药时间不当，扰乱了人体的正常生理节律，不但效果不佳，反而会产生或加重药物的“毒性”。正如徐灵胎在《慎疾刍言·煎药服药法》中所言：“（服药）早暮不合其时……不惟无益，反能为害。”《阴证略例·阴阳寒热各从类生服药同象》指出：“假令附子与大黄合而服之，昼服则阳药成功多于阴药，夜服则阴药成功多于阳药，足从其类也。况人之疾，独不然乎！若病阳症，昼则增剧，夜则少宁；若病阴症，昼则少宁，夜则增剧。是人之阴阳寒热从天地之行阴行阳也，寒热之化，以此随之。故前人治药续于夜半之后者，所以却类化之阴而接身与子所生之阳也。”
【本文选自《有毒中药附子》（中国中医药出版社出版，叶祖光主编）一书】
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发表于 2016/3/1 08:54:48