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读书 临证 思考 肖相如 2012.12.23
http://www.cuiyueli.com/news/view.php?articleid=459 医学的根本问题是疗效。嘴上说得再美丽，只要不能解决问题，这个医学就必然会被淘汰。怎样才能提高疗效呢？古今中外的名医之所以能成为名医，之所以会有疗效，他们一辈子就只做两件事：读书，临证。 非读书不足以成大医 从中医的现状来看，疗效是否好，跟医生读书的多少有直接的关系。 中国中医药出版社出版了一套中国百年百名中医临床家丛书，基本包括了20世纪以来的中医名家。虽然他们的经历不同，各有独到的经验，在不同的领域有建树，但是，他们成才的过程是一致的，就是读书与临证。在读书与临证二者之中，读书是成才的决定性因素。无论是医术还是医德，还是敬业精神，都与读书的质和量成正比。就现阶段的中医的整体情况来说，培养读书的能力，培养对中医的兴趣，创造读书的环境，其实比看病更重要。 培养读书的能力，创造读书的环境 中医是植根于传统文化的，中医真正精粹的东西都在经典著作里。但是，现在有多少人能读懂经典著作呢？根据什么来看病，用什么方式、什么指导思想来看病，那是有区别的。北京中医学院的著名学者任应秋先生，是现代中医学者里面最大的理论家，他强调，就现阶段来看，中医的理论问题比临床问题更加复杂，因为真正有扎实中医功底的人其实很少。 中医现在为什么会有问题，为什么需要振兴？众所周知的原因，就是疗效在下降。疗效下降的根本原因，其实是我们现在的中医医生读书读得太少。读书读得少的一个原因是读书的能力不够。是我们现在的人都不努力、不用功吗？不是。很多人一天工作十几个小时，很多人因此而早衰、早逝。我们中医界敬业的人肯定也是很多的。但是，我们国家一九六零年公布了简化汉字方案，也就是说五十年代以后出生的人，受的都是白话文的教育，学的是简化汉字，还要学汉语拼音。而我们中医的著作主要是古代汉语。同是汉语，现代跟古代的差异就大了。我读书的时候要考医古文，也可以选择考外语，很多人宁愿选择考外语也不考医古文，可见这个医古文甚至并不比外语简单。所以，我们现在真正能认识繁体字，真正能读懂文言文的人，其实已经很少了。就我自己来讲，很肯定地告诉你们，《黄帝内经》至少有1/3的东西我不明白，虽然我已经读过很多次，很多著名的教授都给我上过课，但是到现在为止，我还是不明白。 而我们现在读书的环境在哪里？随便去哪个中医药大学、中医研究院、中医医院去看一看，问一问，大家在做什么事情呢？不是经典著作学得怎么样，看病的疗效怎么样，衡量的标准是有没有课题，有没有经费，有没有获奖，没有这些东西，您做不了教授，做不了主任医师，所以不做是不行的，大家都得生存。然而人的精力是有限的，做课题也不容易，获奖也不是容易的事，哪还有时间去读经典？但是真正的中医就是需要经典。不读书，疗效怎么提高？ 我的一个博士研究生到天津中医药大学去应聘，面试时对方说肖老师很有名，我们很熟悉，但是我们要找会搞科研的人，你光读读古书，恐怕不行。所以不是我们现在的人不想读书，而是因为没有环境、没有精力也没有机会去读书。现在我们中医能够成长的唯一的地方，大概就是中医药大学的经典教研室，特别是伤寒教研室，现在比较著名的医生都是伤寒教研室的教经典的老师。因为经典教研室的人必须要学一学经典，不然没法教书，完成不了本职工作。这是一个歪打正着的事。 我一九九零年博士毕业的时候，因为博士很少，肾病学的博士更少，我是第一个，所以很多大医院邀我去工作，最终我还是选择了做大学老师。因为我觉得在现行的医疗体制之下，大医院里面的医生并不能真正成长，不能真正地提高医疗技术。为什么呢？我们的医院是靠医生挣钱养活的，挣谁的钱？病人的钱。如果我到医院去当科室主任，那么好了，科室人的工资得挣回来，奖金得挣回来，还得给医院交钱，因为医院的设备、房子等资源不能白用。医院天天想挣钱，医生天天想挣钱，医患关系怎么好？更重要的是，医生怎么有时间、有精力去提高医术？当大学老师，我还可以用空闲时间去出诊。上课是我的本职工作，只要我是一个称职的老师，生活没问题。因此我看病没有负担，只是因为我高兴，我只需要考虑怎么把病给治好，甚至可以不挣钱。这样看病，我觉得才有了一点医生的境界和感觉。 经典反复读，各家医学兼容并蓄 读什么书呢？这是形成共识的东西??经典：《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》。还有就是金元四大家、温病学派、历代本草著作，这是每一位合格的中医必须要读的书。 对于经典著作，要不断地读，反复地读。放在枕边，放在案头，放在手上，反复地读。越学你会觉得越没有理解，越学越觉得学到的东西将更多。 将经典学好以后，你才有能力判断历代名著中哪些东西是最重要的，哪些东西是不那么重要的。那些最精华的东西，我们能将它找出来，理解、学会，这个目的就达到了。 对于历代名家的著作，我们不可能有那么多的时间去读，所以我们要有计划地读，比如金元四大家的著作，温病学派的著作，必须去读一读。还有一些具有代表性的医家，比如张景岳、孙思邈，这些著名医家的著作一定要有计划地去读。 读书当然也包括专科的书籍。中医要不要分科还存在争论，我认为，中医如果分得太细、太早，的确有不利于医生成长的弊病。但一个人的精力有限，在医学这个领域里面，还是应该术业有专攻。在分科之前，必须先打好整体的医学基础，有了这个基础，再从一个比较专的领域里去研究。 读书还包括读西医的书籍。在中国，我们有西医，同时有中医，这是一个不可避免的问题。其实它也是一件好事，我们中国人能享受到更多的医疗资源，很多疾病西医是没有办法解决的，而中医确实是有办法。反过来也是一样，很多问题中医也解决不了，西医就是比中医好。大家一定要实事求是地对待这个问题。西医不是一无是处，也不是造成中医衰落的万恶之源，它的发展是有根据的。中医能不能存在，不以某一个人、某一些人的意志为转移，它存在的惟一根据是疗效。中医只要把自己的事情做好，谁都不能将你怎么样，而且会有很多机会显示你的能力。 在现阶段，在中国，要做一个合格的中医，必须去学习西医的知识。中医历代都是一个开放的体系，我们一定要有气度，有风度，广征博采，兼收并蓄，有容乃大。我们学西医的目的，第一，不是为了跟西医去比高下；第二，不是为了混饭吃。作为一个医生，要尽量多地了解所有医学，包括西医的理论方法和知识。《黄帝内经》中说：“言不可治者，未得其术也。”意思是说，对于一个疾病，理论上来说都应该有治疗方法，但治不好的原因是什么呢？是“未得其术”。未得其术有两种理解，第一种理解是我们整个人类、整个医学界对这种疾病还“未得其术”，这不是医生个人的过错。比如你说肿瘤治不好，艾滋病不会治，我们不会说你太不高明了。另外一种情况是，对于一种疾病，别人会治，你不会治，这也叫“未得其术”。有些疾病西医确实是有办法的，就是比中医好，那我们为什么不了解这种方法呢？对于临床医生而言，不需要什么突破的进展，重大的发明，只需要有尽量好一点点的疗效，尽量多一点点的方法，就是一个好医生。 张仲景是《伤寒杂病论》的作者，是中医临床学术体系的创始人。我们现在中医所用的理论方法，治病的方法，都来源于《伤寒论》和《金匮要略》。中医的著作汗牛充栋，但最重要的还是四大经典。四大经典里面，重中之重的是《黄帝内经》和《伤寒杂病论》。《黄帝内经》是中医基本理论的奠基，《伤寒杂病论》是中医临床体系的奠基。《黄帝内经》是说理不看病的，《伤寒杂病论》是看病不讲理的。《黄帝内经》里边只有十三个方，用于临床是太少了点。《黄帝内经》告诉我们的是基本的道理，那是至关重要的。读不懂《黄帝内经》，将没有中医的思路，肯定成不了一个真正的中医。《伤寒杂病论》就是讲什么问题用什么方解决。比如《伤寒论》三百七十九条说：呕而发热者，小柴胡汤主之。其实你不需要知道为什么这个呕而发热要用小柴胡汤，只要记住这个就好了。《伤寒论》就好在这个地方，背会了就会用了。反复理解的前提是必须先记住，光理解是没有用的。如果真想看经典，那就先看原文，《伤寒》、《金匮》是必须要背会的，背不会就没有学好。光理解了，看明白了，但是背不会，那是没用的。 读书临证，戒除一切嗜好 在当代的名医里，在我的心目中，最著名的医生应该是蒲辅周和岳美中。他们都是中国中医研究院的元老，是所有的名医里面读书最多、最刻苦的榜样。 蒲老1955年调到中国中医研究院后，余生之中只是读书临证，戒除一切嗜好。蒲老最推崇的著作是《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》、《伤寒温疫条辨》。他说：“《内经》、《难经》是中医理论的基础，如果没有好的基础理论，就谈不上学好临床。如果仅读点汤头、药性去治病，那是无根之木。”他又说：“《伤寒》、《温病》是治疗外感热病的专书，一详于寒，一详于热。温病是在伤寒的基础上发展。《金匮》是治疗内科杂病的专书，其中虽有‘痉、湿、?’等一些篇章是外感病，但究竟是以内科杂病为主。后世各家皆是在此基础上发展起来的。学《伤寒》、《金匮》宜先看原文，勿过早看注释，以免流散无穷。”蒲老是是世医，年轻的时候就很有名，病人很多，但是他觉得有些病确实没有看好，什么原因呢？他觉得就是书没有读好。因此他闭门读书三年，把《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》、《温病条辨》、《温热经纬》等熟读、精思，反复揣摩，深有领悟，以后在临床上就比较得心应手。他说：“当时有很多人不了解我的心情，认为我闭户停诊是‘高其身价’。 ”其实是大家不了解经典的价值。在蒲老的家中，除了组织上发的学习资料，全部是医书。蒲老说：“学业贵专，人的精力有限，我的智力也在中人而已。如果忽而学这，忽而看那，分散精力，终竟一事无成。”因此蒲老数十年来，对琴棋书画这些雅好，从不一顾。“平生嗜于医，专于医而精于医”，才能成为一代宗师。 岳老是中医学史上的特例，他既没有家传，也没有师承，完全靠自学而成为中医大家。为什么呢？因为他具有很深厚的文化功底。岳老年轻时是位教书先生，20岁的时候得了肺结核，怎么治也治不好，书也教不成了。他开始读医书，自己开方，终于把自己的肺结核给治好了。于是改行从医。大家常听说，“秀才学医，笼中捉鸡”，就是因为秀才有文化功底。中医很多的东西需要有文化功底，否则理解不了。岳老是我们中医界读书最多的一位医生，他的治学之道叫“博学、精研、宗三家”。博学者，岳老一生涉猎医籍4000余种，上至《内经》、《难经》，下至各家。精研者，岳老每年都要温习一遍《伤寒》、《金匮》，所以岳老也是以善用经方而著称的。宗三家，岳老特别推崇张仲景、李东垣、叶天士三个人，他说：“三子者,上下两千年,筚路蓝缕,斩棘披荆，于医术有所发明，对人类有所贡献。历代医药著作，国亦不乏人，或长于一技，或擅于一专，不能与三子同日而语。” 岳老七十多岁时给自己订了一个自律的条款，读之让人肃然起敬： 第一要有恒。每日除有特别事情外，要按规定时间温课，不得擅自宽假。“勤能补拙恒斯效”。倘若不严于律已，时作时辍，在日暮途远的年岁，是不能完成计划的。 第二要专一。除临时有特殊需要外，不得见异思迁，须有始有终地完成一种后，再改做另一种。“主一无适”之谓专，非专，则不精、不深、不透。当然，精也是需要的，但精也是为了专，要出成果，还要归结到专一。 三要入细。在临床上遇到复杂大证，也时有碰壁。追思其故，是学习不够入细。读书如果只学皮毛，不深入骨髓；只略解大意，不掌握规律，只粗涉藩篱，不步入堂奥，必然是临大证不能解，临细证不能入。杜诗“老年渐于诗律细”，是阅历之言。治医者，也要如此，庶几能探颐研几，解决大证和细证。入细，一要防止轻淡。轻淡则流于薄弱。薄弱，则不能举大证。二要防止琐屑。琐屑，则陷于支离。支离，则不能集中主力，也不能中病。 四戒玩嬉。记得章次公先生曾说过：他学医时，章太炎先生曾指导说：“学技要专，即诗词亦当所戒。” 五戒嗜好。要完成温课计划，必须摒除一切无益的嗜好。于衣于食，不求肥甘，不务华美，随遇而安，自甘淡泊。否则必至躁扰不定，不能探深致远。古今学者，蔽衣粝食，非故意标新立异，自鸣清高，是志在学问，无暇顾及其它。典范尽多，宁容自弃。我规定自己，不独烟酒不事讲求，衣著亦很简朴，免得耗费有限的光阴。 岳老的格言是：治心何日能忘我，操术随时可误人。岳老强调，作为一个医生，治医之时，有两条至为重要：治学，要忠诚于学术的真理，直至系之以命；治病，要真诚地对病人负责，此外，决无所求。 这就是大家风范。我们每一个人都应该找到一件你喜欢做的事，喜欢到愿意为之奋斗终生的程度，你才能无怨无悔地去做这件事，否则这一辈子会很痛苦。曾子说，吾日三省吾身。我希望大家能够三省其身：我健康吗？我快乐吗？我自由吗？这才是人生的境界。 正确的认识从临床实践中来 医学的目的就是要看病，但怎么看是一个问题。现在大部分中医用的不是中医的方法和思路。比如说，感冒了，医生开点板蓝根、银黄解毒，再来点什么银翘解毒片，或来点抗病毒的药。这都是西医的思路。能有把握说感冒一付药就好的医生太少了。用什么方法来临证，这是一个根本问题。不是说用西医的方法看病不好，西医有好的，如果用人家好的方法去看病，那也是很好的。所以我反复强调，中医要做好自己的事情。 比如说这个方：麻黄6克、石膏30克、知母10克、生山药15克、炙草6克、郁金15克、银花15、公英15克。这是一个治痤疮的方，但绝大多数中医看不明白这个方是干什么的。 《素问?生气通天论》里说：“劳汗当风，寒薄为?，郁乃痤。”这是《黄帝内经》对痤疮形成机理的记载，即因为出汗被寒邪束缚所致，也就是现在的痤疮感染的症状。《伤寒论》219条白虎汤证：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”白虎汤是解决阳明热盛，就是胃热炽盛的。胃热炽盛的表现就是腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，汗出。前面的这个方子：白虎汤加麻黄、郁金。白虎汤清阳明的热，加麻黄解决寒气郁闭（“寒薄”）的问题，加郁金解决瘀滞的问题，加银花、公英解决热毒炽盛的问题。中医看病不是一件简单的事，没有经典的指导，疗效不会提高。很少有人会用这个方，那就是说，很多人都没有读懂这几条原文。 再举个例子：《温病条辨》上焦篇28条：手太阴暑温，但咳无痰，咳声清高者，清络饮加甘草、桔梗、甜杏仁、麦冬、知母主之。清络饮治疗暑温咳嗽无痰，咳声清高者。曾经有一个经常咳嗽的肾炎病人找我看病，开始我给他用清热解毒利咽的药，好一点，但不能完全好，总是反反复复。后来找到这个方，几付药就解决了。咳声清高，但咳无痰，暑天的咳嗽，抓住这几点，用了就会有效。所以如果你想学中医，《伤寒论》背清楚，《金匮要略》背清楚，《温病条辨》背清楚，这三本书背会了，方也够用了。 临证，是医学的最终目标，也是最原始的目标。医生水平高不高，很重要的是临床经验够不够丰富。一个病你没有见过，基本上是束手无策的；经过这个事情了，心里就有数了。 1981年的时候，我刚毕业，分配到湖北省沔阳县毛咀公社的卫生院工作，正好赶上了湖北的出血热大流行，40张病床，39个人都是出血热。出血热是一个很严重的传染病，它的表现是发烧和广泛的皮肤黏膜出血，很凶险。在疾病的过程中，它很容易导致低血压休克，肾功能衰竭的少尿，心衰、肺水肿、脑水肿等，都是要命的。我们碰到一个病情很严重的孕妇，请当时武汉医学院传染病系一位专门研究出血热的教授来会诊。这位教授姓何，当时60多岁，见到这样的景象，害怕得不行，说没见过这么多的出血热病人。但是，我们一天看几十个出血热病人，就认为这是个稀松平常的事了，和看感冒有什么区别呀？没有机会怕，怕也是这样子的。 所以医生一定要尽量多临证，多看病。我特别倡导到基层去，在那里，我们不仅能看到很多的疾病，而且能真正感受到医生的职责所在，应该用自己所学为基层老百姓的健康做出一点贡献。我们的农村确确实实是缺医少药，他们非常欢迎好的医生。仅仅有北京、上海、深圳这些大城市的发展，中国不能算真正的发展。西方发达国家比我们强在什么地方？就是他们没有城镇差别，他们的农村比城市更加美丽。 另外，《内经》里面很多理论是指导临床的思路，我们要在临床上进行验证。我曾经治疗一个男病人，30多岁，不能生育，很胖，耳朵上整整一圈是白头发。而且他特别胆小，三十多岁了自己一个人不敢睡觉。平时痰还很多。怎么治的呢？就是用的生芪知柏地黄汤和五子衍宗丸，吃了两个多月，第一，生育的问题解决了，白头发没有了；第二，他不害怕了；第三，他的体重减了10公斤，痰也少了。这说明他一系列的问题都是跟肾关联的。中医说的肾是主性与生殖、主藏精的，肾的情志是恐。我们常说“胆小鬼”，害怕虽然跟胆有关系，但更重要的是肾虚。肾“其华在发”，意思是头发的问题也是肾的问题。还有一个更深层次的理论问题，就是痰，它的根源也是来源于肾，因为水液代谢是肾的基本功能。中医认为，“肺为储痰之器，肾为生痰之源”，肾的水液代谢有问题的话，痰就会很多。这就是通过这些临床案例，将我们中医的理论一个一个落到实处，而不是凭空想像。 对经典的理解必须来源于临床。比如说《伤寒论》293条：少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。我们的教材以及很多医家都认为这是少阴病的阴证转阳，脏邪还腑：从寒证变成了热证，叫阴证转阳；从少阴证变成了太阳膀胱证，叫脏邪还腑。很多人认为这是少阴病要痊愈的一种证象。其实，这种现象在肾病科很常见，就是一个肾阴虚的人又患了泌尿系统的感染，发烧的同时出现便血。按照温病的理论，尿血是热入血分，《伤寒论》的教材跟临床显然是有差距的。可见，正确的认识要从我们的临床实践中来。 还有一个很重要的实践是验证别人的理论。很多医家写的书有些东西是很好的，但是有些东西并不对，你要有能力去鉴别。有位很火的医生叫李可，他的书里面说，凡是对肾虚腰痛的，可以用一个肾四味：枸杞子30克，菟丝子30克，巴戟天30克，淫羊藿30克。很多人如获至宝，说这个东西好。但是，不是所有的人用了都有效。为什么？这几味药都是温补肾阳的，对于偏阳虚的腰痛会有效，但是很多人不是阳虚的问题，气阴两虚的情况很多见。所以我们要验证这些东西，判断这个东西好在什么地方，什么情况下用最合适。 学而不思则罔，思而不学则殆 孔子《论语?为政》说：“学而不思则罔，思而不学则殆。”医生要不停地思考，思考是贯穿于读书与临证之中的。 中医的现状是“久废不止，久振不兴”。废止中医从晚清就开始了，已经有近百年的历史，到现在也没有废止；振兴中医的历史也已经有几十年了，但是中医振兴了吗？也没有振兴。要废止中医的只有两种人，一种人是为了个人的私利，比如说要弄出点政绩来；还有一种人纯粹是无聊。中医废不废止，存不存在，不以某些人的意志为转移，它的标准是有没有效。因为中医还有疗效，或者说还有一部分有疗效的医生，所以怎么可能废止呢？很典型的例子，我们的平心堂就完全是中医的，政府没有投一分钱，为什么就能办好？为什么很多政府办的中医院就不行？就是因为还有有疗效的医生。所以中医不可能真正地废止，只不过少一点而已，很多孩子还愿意献身于中医。无论到什么时候，总还是有一批立志于献身中医的人在。 但是，中医不可能振兴到它兴旺时期的那种景象，因为我们中医的生存环境已经完全变了。中医是来源于中国传统文化的，如果中国传统文化没有了，中医就失去了存在的根据了。民国时期，清代的时候，病人病了就要看中医。为什么？第一是没有选择，还有一个更重要的原因，那时候受的是中国传统文化的教育，他们认为看中医是合适的。而现在我们的主流文化是什么？我们的孩子从幼儿园开始学英语，学数理化，语文课被认为是可有可无的。不仅如此，我们国家的运行机制，方方面面都是西方的体系，包括中医的管理体系，我们中医药大学的教育体系。所以说它失去了真正的生存条件。现在真正热爱中医的人有多少呢？不多。是中医不好吗？不是，是因为大家不认识这个东西了。虽然这个东西好，但是大家不知道它好的时候，那就麻烦了，它将被毫不留情地抛弃。好的东西并不一定能存在，要有市场需求。中医的市场需求在减少，因为越来越多的人不知道还有中医可以选择。 振兴中医其实也是件简单的事，就是把自己的事情做好，提高疗效，只要疗效好了，最终还是有人来的。要振兴中医，就要强调经典的中医，把经典学合格了，你就从中医药大学毕业，没有学合格，你就不能毕业。但是我们现在的《伤寒论》，教改班只有72个学时，3天的时间，能学好《伤寒论》吗？河南是张仲景的故乡，河南中医学院的《金匮》、《伤寒》、《温病》课程一共才60个学时，各讲一点点，学生说什么都没有学到。 那么，中医还学不学呢？反过来告诉大家，在这种情况之下，真正的中医又有希望了。都不会看病，我看的好一点点，就是个好医生了。这给我们真心实意想学中医的人提供了真正的机会。 我在中医药大学是个奇特的人，我不做科研，我的学生也不做科研，我的理想就是成为北京中医药大学最好的老师和最好的医生。我不会为了一点名利去扭曲自己的灵魂，只做我高兴的事情。做一个好的医生，能饿得着吗；做一个好的老师，也饿不着。在任何领域，只要你做的好一点点，都不可能没有饭吃的。很多特别有钱的人来找我看病，烦恼得不行，投资没有什么好的项目，放银行又怕它贬值。而我赚的钱正好够花，既不用为钱而烦恼，也不怕放在银行贬值，这就是一种自由自在的生存状态。我们的人生应该有追求，我们的追求在什么地方，这是一个重要的问题。在这种现状之下，学中医有没有出路？答案是肯定的，学得越好，将越有出路，完全不用去依靠谁。跟我读研究生的学生大部分都自己出去干去了，我鼓励他们这么做。我一个学生是邯郸的，他毕业时问我，老师您建议我干什么去，我说你要是自己有能力，就回家去自己干吧。现在他在邯郸自己家里开了个诊所，有个社区卫生医院把中医科又给他了，所以他星期一到星期五在社区中医科，周末就回自己的诊所出诊，一天看七八十个病人，这是真正的学以致用啊。中国古代的名医也是自己开个诊所，方圆几十里的人都来看病. 用己所学为老百姓解决一点问题，这才是医生真正该做的事情。 | 
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