李时昌老师中医传承讲座

peggy.zyh

功德无量，百忙之中还一直跟贴，千言万语只有二个字：谢谢

dengtao610

答：对。把热出阳明的理论与伤寒和温病结合起来看。伤寒：从太阳明转到阳明，就是胃腑出现问题；温病：从卫分转到气分。以热出阳明这个理论来讲讲，就无所谓辨温病和伤寒。高热，39度以上持续不断高热，一定要用白虎汤，小儿口渴，不出汗，也用白虎汤。没有四大症（大热，大渴，大汗，脉洪大）都可以用石膏，凡是高热，一定要用石膏、知母。

这一观点，不敢苟同。

杏园春晓

欢迎提不同意见。实践是检验真理的唯一标准，任何理论、大家不要盲从，要在实践中反复验证。

杏园春晓

第四讲：四诊技巧之望诊（续）

这时，一个旁听的外省客人精神不支打盹，老师指着他说：给他泡点茶。客人睁开眼，老师说：喝点茶嘛，喝点茶。

老 师：气虚现象！我们来临床看一下嘛。（审视这位客人）倦怠疲乏，就是气虚现象，黑脸色提示肝脾肾都虚，还带水肿，这种形态，往往很多人认为是胖，实际上是肿。

客 人：水饮太重了？

老 师：饮是体内的，水肿是皮下的。辨形态，很多人辨不清楚是胖还是肿，很多医生也辨不了。从他（客人）来看，如果是胖，他的脸色就不该是晦暗。偏黑黄，又秃顶，典型的肾虚噻。中医说（肾）其华在发，你们当真认为是聪明绝顶呀（众笑）。头发变白，大多数跟肾直接有关系。脱发，跟脾肺都有关系，即除了跟肾有关系外，还跟脾肺有关系。白发是单纯性肾虚，哪怕头发白完了，也可能不脱发。肾其华在发，他头发无华彩了（白发），说明什么？脱发就不单是肾的问题了。

客 人：我母亲52岁去世，就那一年，我悲伤过度，头发哗哗掉，悲伤肺气，跟肺有关系，我觉得非常的对。

老 师：脾肺都有关系。还有肿，你看他的样子，你们不要以为不肿，这种就是肿的，待会看形态，我就要谈这个问题，他这个样子是黄胖呀！没有什么神气，你们沿着我刚才说的来看他。

弟子甲：他的眼神没有力，看人时，眼睑是无力的。

弟子戌：给人的感觉是焉虚虚的（众笑）

林医生：李老师，他（客人）旁边那个老师脸色也有问题。

巫老师：看我看我，我也比较典型。

老 师：该你们看了，你们看，你们说，你们看了我再说。（镜头指向巫老师，大家转望之）

弟子：与肝肾有关系，应该有肾虚，他脸色青杠青杠的，黑黑的，没有红润。

弟子乙：我看他的样子，初步考虑还是肝损的问题，因为我觉得他整个脸偏黑，眼圈黑晕比较明显，头发也。。。,不知巫老师年纪多大？

巫老师：52岁。

弟子乙:头发白得还是比较明显，参照一下老师，他没写书之前头发基本上没有白的，写书那三年看到看到白头发就出来了，（巫老师的头发比老师白的更多）。所以，初步我认为主要是肝肾的问题。

弟子甲：他的面色萎黄，与脾有关系；他坐的姿势不能挺直，有气虚的原因。（巫老师有意把身子挺直了一下）你故意做出来的姿势就不是了。

老 师：要在你没注意的时候（的状态），望诊时，也要求病人要入静，要病人在放松的状态下观察。比如看舌头，有的病人用力的伸出来，有的尖，有的卷，你都要叫他放松，要引导他放松。

弟子甲：还有他的肌肉不丰，比较消瘦，这些都是与脾有关系；刚才师姐也说了，他眼圈黑，面色黑，是与肾有关系；黑中有青，这个青与肝有关系；头发不润，说明精血也不足。巫老师我比较了解他，知道他有这些问题，但是我们要把这些问题与他的形态对应起来，刚才只是从面相上说出了，还可以从舌象来看。

老 师：对，大方向出来了，你们再去看舌等。舌头伸出来，还不是主五脏呀！你又要从五个方面去看出是哪个方面的问题。（大家又看巫老师之舌。舌体胖大，有齿痕，舌苔白，舌尖略红。。。众说纷纭）

老 师：大家放开说，都是师兄弟，随便说，对就对，不对就不对，又不打分的。

弟子甲：正常情况下，舌边是没有苔的，巫老师舌苔薄，但是是弥漫的，铺满整个舌头，舌体胖是脾虚，弥漫的舌苔在临床上发现，多半与肝有关系，这时个人的观点。再看舌头灵活不。

巫老师：舌头没问题。（伸舌转了几下）

弟子甲：舌头灵活就好，一般舌头不灵活与脑梗，气血瘀阻比较严重及心脏的问题有联系。

老 师：这些都是你们的基本知识的发挥，基本知识这些都说到有，就看你咋个用。实际上，我给你们讲就是引你们去用。我咋个用的，你们就照着做，实际上书上也是有的。‘

弟子甲：我还发现有个师兄有点问题。（弟子甲指向项对面一位弟子）

老 师：周××吗？要得，你们看嘛（笑）

弟子甲：我看他的身体现在就可能有点问题。一个是神不足，他精神不好；二个肝和肺有些问题，他的嘴一直是张着的，感觉他鼻子的呼吸不畅。

周××：有点感冒。

弟子甲：他的肝和肺之间是有问题的，肝气不足。一是神气不足；二是其面色在青和白之间，白主肺，青主肝。不知你肝上有问题没有，头上花星（发际线）较高，从年龄判断，有脱发的问题。这个与肝肾有关系。他坐在那儿，我就看出这些问题。

老 师：是这样的，看一眼，大致应该有这些认识。

周××：肝脏上的问题一直是存在的，本身就有乙肝，这两天咳，上月开始感冒到现在都没好，

老 师：他还是属于肝脾的问题。

弟子甲：我要给他诊断，首先是从肝和肺上考虑，老师又看出了脾的问题。

老 师：你们看吧，典型的虚损相，面无华彩。

弟子甲：可以与他旁边的同学比较一下，就明显看出来了。

巫老师：李老师给我诊断一下吧。

老 师：刚才就讲了的，你这个就是肝，脾，肾都虚损，刚才他们说的也是对头的。睡眠好不好？

巫老师：睡眠倒还好。

老 师：一般出现你那种眼圈很黑，就代表肾虚，还有就是心肾不交。

巫老师：这个情况呢是：上个月9月份去检查，是肝硬化腹水。

老 师：就是肝，脾，肾，听我再说一下，肝硬化腹水就是肝，脾，肾的问题。

巫老师：当时医院要求我住院，我想中医难道只能医人家的病，不能医自己的病吗？我就没去住院，我就参照李老师治我一个亲戚肝硬化腹水的一个方子，让袁×（弟子戉）给我参考了改了一下，就是黄芪八珍汤加味。

老 师：可以呀。肝硬化，西医诊断这个病是肝，脾，肾同病，他就是肝，脾，肾同病。谈到这里，就把讲的内容提前了。我主张我们这一家人（李氏师生）都要能治大病重病。肝，脾，肾呢，我就在这儿谈一谈，算个插曲。肝硬化是肝脾肾同病，西医又叫肝肾综合症。站在中医的角度，为什么会肝，脾，肾同病呢？因为肝，肾同处下焦，肝，肾同源，久病必然伤肝伤肾。其次，按五脏的摆布，就像一个周天，中间是脾，在上，左面是心火，右面是肺气；在下，右面是肾，左面是肝。正常的情况下，气和火都要通过脾的关系，让火和气向下，火向下，才能暖肾水，气向下才能养肝；下面的水呢？就像我们的天一样，太阳晒下来了，水就要蒸发，水蒸发即如肾水上济心火，肝木也要升发，化为气升到天空。如果一旦脾出了问题，就阻断了水火上下之间的交流，整个周天的运行就打乱了，人就生病了，水就在下面（没有升发）成了腹水。水湿过多，树根就要烂（树喻木，木喻肝），就要损肝。所以，一旦有腹水了，咋个治疗？首先就要筑堤（强土），避免水往上涨后水气凌心，这边（右面）也上去了，出现肺水肿，导致整个水汽泛滥，全身都要肿。治肝腹水就要首先修好中间的堤坝挡住水（土克水）。张仲景就讲了：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。所以，一遇到肝脏病，首先就要健脾。肝得了肝炎病了，肝的邪气必然要损害土，所以首先要强土，强土就把堤坝筑起，筑起后就可以挡住水上泛。张仲景又讲：余脏准此。意思是一律都是这样，你们就记住：谁克谁，克谁补谁。比如：肝病克土，就要补土；土病克水，就要补水；水病克火，一定要补心（火）。。。这就叫余脏准此，这就是治未病的法则。所以刚才那个肝硬化就要肝脾肾同治，就是这样来的。肝脾肾咋个同治，就不是今天讲的课题了。

还有望形，包括高矮，肥胖。小娃娃要注意高矮，比如有的娃娃非常矮，长不高，脾肾两虚！又不长骨头又不长肉，这种就要注意高矮；胖瘦很不容易辨识，大家都把胖看成身体好，实际上，我认为是十胖九虚。如果用西医的话来说就是水肿性肥胖。举个简单例子：猪的泡子肉，包括熬猪边油，你看有好多水！因此，胖里面大多数是水。看肿怎么看呢？下眼睑过度（肥大）就是肿；肤表太有光泽，毛孔都看不到了，像苹果一样，肿！胖得脸不红润，胖的没有精神，肿！你看我，72岁的老头了，我已大声的讲了两个多钟头了，我还没有打瞌睡，还没说提不起气，你看你（客人）就打瞌睡了（众笑），病态！我不是怀疑你的态度不端正，要来，你是想来学的，但是你身不由己，为什么呢？你的阳气过早入阴，人白天精神奕奕的，是阳在外，阴在内，精神是由阳气支撑的，你这种情况就是阳气不足，气虚，支撑不住了，看到时间到了（晚上），（阳气）没经过你的同意就内敛（入阴）了。

弟子甲：也可理解为阴气过重，阳气虚。

弟子庚：白天想睡觉，晚上精神特别好，又是什么情况？

老 师：就是颠倒了噻，属于阳气不能入阴，晚上当应该阳入里而阴在外，阴阳互换，这时一个变化过程。我爱说：中医其中的一大特点，就是人体的每个部分，都存在一个不断运动变化过程，你晚上睡不着，就是这个正常的生理过程受阻了。

客 人：晚上多梦咋回事？天天做梦，从小就开始做梦。

老 师：还不是这个问题呀！补充一下，梦这个问题，与阳气又有点区别，这个属神了，比气高一点，这种失眠叫神不守舍。除阳气要回去外，神也要回去。阳入阴了，神不守舍，神还在外游，就有梦了。

客 人：这是心脏的问题吗？

老 师：跟心神的关系。

弟子甲：神也有物质基础，阳气晚上神不守舍，还是有阳在外的问题。

老 师：对，完全阳不入阴，他就睡不着，他这是睡着了（阳入阴了），还有神没有回去，神本来应该与气一起回到舎，回家去，但它没有回家，还在外面游耍。

弟子甲：这个神不守舍听老师讲来与我原来理解的浮游之火（相火）不归经有区别。

老 师：神不守舍才有梦，完全不能入舎，就算是心肾不交。

客 人：是肝不藏魂吗？

老 师：不一样，这些去看书，我就不在这里打基础了。有些简单的问题，书上有的，你们就直接去看。胖瘦是形的问题，外形除整体的还有局部，形一定要看局部，眼睛，鼻子，舌头这些形态正不正常，这些都要考虑，比如眼睛，眼睑红肿不正常，一边眼睛大，一边眼睛小，睁只眼闭只眼的，也不正常噻！你看这个人，一定要看他的异常状态，有些病人自己并不清楚，我那儿有很多肿的病人，我说他是肿的，他自己完全不觉得。他说;我从来就是这样的。我说你从来就是肿的。懂没有，你要有这个底气，不要人家一否定，就认为我就错了。没得错。我说;：你这几付药吃了看，在磅秤上去称，你吃药后精神又好点，食欲又好点，啥子都好点，就是轻了，你就是肿！道理很简单。当然，还有就是按窝窝，这就比较明显了。象他（客人）这种，你就看他的神气，状态，颜色，这些就判断他是肿。正常的胖呢，比如：××（弟子己）这段时间气色就要显得好些，他虽然还是满月脸，有点肿，但没有那么发光，面部红润，虽有胖态但不反光，反光则不对，反光就像苹果一样，表面绷紧了，毛孔都看不见，不是肿是啥呢？

弟子甲：就是（皮肤）要有纹理。

老 师：对。

巫老师：袁×和谢××的气色是比较正常的了。

弟子甲：袁×的脑壳都有点光，他的肌肤缺乏纹理，而且袁×的头发比较稀，有点白，他也有肝肾的问题。（袁×说是）

老 师：另外，（头发）也白的太早。有人说，太医医不好自己的病，我说这种太医就该打屁股，太医首先就要医好自己的病，然后要医好自己亲人的病，然后才给别人治病，是不是！很多的医家都是他妈吃了亏，没医好，他的亲戚也。。。。！张仲景就是嘛，六亲大都死于瘟疫，他才决心努力学医的撒！朱丹溪也是他母亲病的凶决心学医的！多得很。多得很的医生弃举子业，举子业就是象现在的考公务员，那就是书生的职业，一辈子就是为了考试做官。象范进中举那样，这种就叫举子业，很多医生就是弃了举子业来学医的。就是不愿考公务员了，公务员不当了，就像刘加平这样，不继续做公务员来学医了（众笑）。这些人往往就是遵循张仲景的：上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保生长全。。。。。当一个医生，起码要办得到这一点！对自己要能够保生长全，要给领导治得好病，给父母治得好病，如果你们自己都是病恹恹的样子，你用啥子说明你有医术呢？

弟子甲：那天有个病人来医下巴的病，他看见我下巴上也有疮，就对我失去了信心。（众笑）

弟子乙：以前我也是这样，老师跟我说：你伸个冻疮手去给人家把脉，人家咋个敢找你看嘛，后来让我吃了一个季度的药，齐崭崭就好了，冻疮就不长了，立秋开始吃，一直吃到第二年的春天，结果第二年开始就不长冻疮了。

老 师：刘加平就是这个问题，你这个问题就要解决。

巫老师：咋个解决噻？他恐怕都试过了。

老 师;:吃药噻，自己试自己，不要动辄就喊我开药。你们把握不住的可以问，但处方还是要自己开来吃。我有个学生辨卞××，那天在电话上我骂了他一顿。他是泸州医学院的研究生毕业，现在乌鲁木齐当医生，他孩子咳嗽，发烧就喊老师（我）开药。那天，孩子又发烧，又喊我开药。我问：“好高的烧？”他说：“38点6度。”我说：“38度6你自己都不开（药）哇？”“哎，我害怕开。”大学毕业，医学院的研究生毕业，又在我这儿带过，出去临床又是五年，自己的娃儿发烧不敢开药！我说：“我今天不给你开，你搞啥子名堂哦！你拿人家的娃儿来整就有胆子，自己的娃儿你就晓得爱！你自己开，吃了无效我再给你开，必须自己开，不然逼不出来。当然他的孩子如果是40度的高烧我肯定给他开，38度，根本用不着老师动笔，应该自己干。我说以后这种小病不要给我打电话来！所以说，平时自己就要医自己的病，给自己开，给自己的家人开，不然学那些知识做什么？就要先自己用。我就是这样，我不主张我和我的亲人去找人家看病，找西医看病，我家一直都是。自己要有这种底气！

还有是望态。有的病人走过来就趴你的桌子上，那种病就是站着就想坐着，坐着又想躺着，典型的气虚！就像刚才刘××说的：自己不能自主。我想你（客人）今天来听我讲是自愿的，也是诚意的，却不由自主的睡着了，是支不起了！我并不介意，提醒你就是好好开点药来吃。拿我来举例，我一个上午坐诊五个钟头，尿都不去解一次，不停的说，不停的写，不停的思考，就这样直腰坐五个多钟头，72岁了，你这样不算病态，我算病态吗？这种就是态，他表现出来的就是病态。还有，比如走路，他能迅速的大步流星的走，与裹脚不前的走，左右晃动，如风摆柳一样的，还有的抽搐抖动，这些都是态。行有行态，动有动态，还有的坐姿，趴起也好，歪起也好，你就要看得出来，哪种状态是哪种问题。有些人一直不停的抖，是什么？帕金森撒！还用诊断吗？已经那么明显了！有些人站着，要发动一下才走，一定是小脑萎缩撒！这些状态你都要观察。比如解手，一会进去（厕所），一会出来，一会又进去出来，虽然你没有去看他做什么，但他反复的这样也不正常。又比如大便，有态没有？有态，成不成形，圆的扁的，稀的，流不流等这些；另外，痰吐出来，清浠，起泡泡，起泫泫，起坨坨等，这些都是态。我们要从这些态里去判断是什么问题。这些书上都是有的，大家要去记忆，这些东西都是通过望诊来捕捉来识别的。

又比如色彩：除了脸色，还有舌苔的颜色，头发，皮肤，大便，小便，月经，白带，汗水的颜色，你可以细到每一个部分，这些都有资料，我主要提示一下，你们要去看，要去用，要变成你自己诊断的依据，我看大家原来是不是（对望诊）都忽略得多哟！

弟子戉：中医基础理论恁薄一本书，讲的很少，诊断学也不厚，稍好一点。

老 师：谈到（教科书）中医基础没有好多，就是那些你们也要弄归一；第二个，还是建议大家读【内经】。我的孙儿，没读大学时我就叫他读内经。如果你们真想学好，要想当一个好医生，惠泽一方，要有点造诣，真的要从【内经】学起，反正我是这样学的。我孙儿学了【内经】，到大学觉得中医基础那点东西，太简单了，还有点骄傲。这次国庆节回来我就说他：你不要觉得简单了，就是你教材上的，你都要整的烂熟。还是要解决几个问题，第一要懂，第二要记熟，然后要用活。把书本上的知识变成自己的知识，否则，书本上的知识变不成你的，就像今天我在这儿谈的口干舌燥的，你们自己不去用，还不是等于零。所以，【内经】还是要认真去读。

接下来是：望诊要注意盲区和误区。盲就是人家遮住了，看不到的。比如化了妆，染了色的；误区：比如病人吃了酒来，打了激素，吃了药等，望诊要注意这些。望诊，我刚才说有很大的真实性，但也不是百分之一百，要注意这些误区和盲区。

杏园春晓

第五讲：四诊技巧之闻诊

    老  师：上次讲望诊，望诊呢，就是一切看得到的都要看，你们要重视。目前，一般医生问是主要的，脉呢，有两个极端，一些人很注重脉，摸很久，摸得很细；一些人则完全是做样子，这时两个极端。我觉得随便什么东西，极端了都不好，中国文化讲中庸之道，不主张极端。刚才吃饭时，又在谈到用附片，用干姜，重用30克、4 0克、50克这种，我认为不能极端，该用才用，不该用则不用。举个例子，砸核桃，砸不烂，是不是要换榔头呢？大多数认为该换榔头，但可以掉方向，照样用原来的榔头和力量，换个方向，核桃就砸开了，你们回去试试。

    弟子甲：就是多方面考虑问题，用巧力不用拙力。

    老  师：对，望诊呢，平时大家都要去用，才操得出来。比如，我看电视，问你们师娘：你看安倍有啥子病没有？她问：啥病？浮肿，肥胖，眼袋下垂——脾肾阳虚！很早我就这样说，最近，有一个报道，就证实了我的判断。说安培十多岁时就得了慢性结肠炎，一直都在拉肚子，直到现在。安培在竞选的时候，随从都要先调查好厕所的通道，在国会演讲常常稿子没念完，中途就要去解手。在日本被称为“厕所首相”。这个，我很早就通过望诊看出来了。所以，这个望诊很重要，一切能看到的地方，都可能给诊断提供一种依据。

    今天晚上讲闻诊。闻诊，可能大家也没注重，更用得少了。四诊中我晓得大家主要是问。望与闻相比，在我的经验当中呢，要摆的次一点，但是也很重要。因为中医认为，凡有病都有外在表现，所谓“有诸内必形诸外”。你看得到的你可以捕捉，望诊来解决，最厉害的是扁鹊望齐桓公之色，一看就说你有病了，再过五天来看，就说你的病已从皮毛到血脉了，再过五天，说已经到脏腑了，再过五天，说你已病入膏肓了，没治了，一诊就解决了。看不到的，看不真实的，咋个办呢？闻呢，也算一个侦查手段。闻，包括两样：闻和嗅。耳朵闻到的是声音，鼻子嗅到的是气味。问诊呢，也是耳朵听到的，为啥不合到闻诊里呢?问诊问到的是语言表述的内容，闻的是文字语言表述以外的声音信息。声和音是两个不同的内容，一切震动发出的声响都是声的范畴。有节律的声响则称音。

    闻诊，也要先入静，我有时也没办到，我那儿人多，一直都是闹麻麻的。你们人少的时候，一定要尽量注意这个。临诊入静，每个环节都是需要考虑的。病人发出的声响，包括：声音，语言，呼吸，咳嗽，呃逆，呕吐，太息，肠鸣，关节响，走路声，放屁声等等。这些声响中，要分出是自发的声响和提示发声。比如，看病时，病人坐在你的面前，你感觉到他在呻唤，不自觉的发出来。你要辨别，他是呻吟呢，还是太息，二者是不一样的，善太息往往是肝气不舒，肝气虚；呻吟则是属懊恼一类，是心的问题，是栀子豉汤这一类的。又比如他说话，一听就是沙声沙气的，你叫他发个音看，前面自然发出的是自发声，后者叫他发的是提示发声，将自发声和提示发声对照起来看，如果自发声就是沙哑的，说明病程比较长或比较重，若提示发音才出现沙哑，则病较轻。平时要注意这方面的比较和练习。

    闻诊对儿科尤为重要。比如，听娃儿咳嗽，干咳和有痰要听；声音沙不沙哑要听；声音明不明亮要听。你们看我，有时娃儿哭的时候，我叫大人别制止他，任他哭，有时我甚至故意把娃儿整哭，扳倒他的嘴巴，扯住他的鼻子硬要看，让他哭就是想听声音。故意让娃儿哭后再听，就属提示发音。听声很重要，可以听他声音沙不沙哑，有梗阻没有，有痰涎没有。哮和喘，也要通过发声来听。（对弟子甲说）上次你和我探讨过哮喘，你给大家说说。

    弟子甲：具体讨论的过程不清楚了，我记得哮和喘的区别是：哮是呼气时受到阻碍；喘是吸气有困难。

    老  师：哮和喘有一个共同的地方，即都是呼吸有点困难，如果从望来看，喘是呼吸急促，短暂，鼻翼煽动，甚到张口抬肩；哮是呼吸短促，发声的时候有痰鸣声。有痰鸣音和无痰鸣音是区别哮和喘的标准，这个应从闻来区别的。

    以呼吸来讲，哮喘是一个，另外还有少气，短气等。短气是呼吸急促，相对于哮，比哮声低，没有痰鸣音。相对于喘，没有张口抬肩的现象；少气呢！是呼吸细微，无力。

    弟子丙：说穿了就是一个中气不足。

    弟子甲：少气是虚证，短气则有可能是实症，比如肺大泡，肺上有痰阻等。

    老  师：哮鸣都可能有虚有实。你想，这些都需要用听来解决，如果平时你脉又整不清楚，尤其是看娃娃，娃娃的三关脉包含信息并不多？实际上，三关脉只能看得出病的轻浅，寒热，很窄，而且他还属于望诊范畴。所以，对娃娃听声音很重要，要好好听，另外，还有一个需要重视听诊的是休克病人，实际上就是中风病人。他的语言已经是说不清楚了，嘴巴歪了，那么，又去听什么声音呢？大家认为呢？

    弟子丙：中了风的吼痰，隔几间屋都听得到。

    老  师：休克病人或中风病人，现在我们常常是一出现中风，就想到用王清任的【补阳还五汤】，中风就是这一种病机呀！显然不是，朱丹溪认为中风——四肢不仁，他就认为是痰，不纯是血瘀；王清任认为中风是气虚血瘀，若完全昏过去了，就是痰蒙清窍；若还没有完全昏过去的时候，我们听到他有痰鸣音的时候，就要以痰论治，就不要扭倒【补阳还五汤】不放。

    弟  子：意思是临床上两种情况都有，也可能有挟瘀挟痰的。

    老  师：完全可能的。这个医家这样说，那个医家那样说，我们则要在临床上多实践，不是医家说的不对，知识认识的角度不同。王清任是从气，血，瘀来说；朱丹溪是从气，血，痰来说的。朱丹溪的处理很简单明确，血虚补血——四物汤；气虚补气——四君子汤；有痰——二陈汤。二陈汤对全身的痰都管，都可用，只是要引经，要用引经药。还有治痰的药物不一样，痰有风痰，湿痰，热痰，顽痰。有很多治痰的药物，用药要变通，脑梗塞的痰是风痰，风痰要用的是白芥子。

听声音之后是听语言，不对头的语言大致包括哪些呢？大家认为？

    弟  子：错语，谵语，郑声。。。。

    老  师：三样了，还有独语，诳语，謇言都包括在内。谵语是神志昏迷的情况下，语无伦次，说胡话；郑声还是神志不清，声音有点突发性；独语不存在神志不清，就是自己一个人在说，就像鱼别人摆龙门阵的样子，气息低微。这些发声，往往表示病都还是比较重，病人病重了，说不清楚话了，听声音就比较有意义了。

    弟子甲：这些都是比较病危的了。我们临床上常碰到的是病人说话重复，说同一件事情，往往要说很多遍，又不是独语，反复的给你说，我认为这多半都有精神忧郁症。

    弟子丙：独语我曾遇到过，一个问题要说无数次，后来疯了。

    老  师：再说咳嗽，认真去听，才能区分咳与嗽。咳嗽有犬吠声，声音重浊；鹭丝声，扯回声，水鸡声等。有的孩子说不清楚，咳声听着不清楚，咳的扑扑的，说明喉咙都是肿的。

    弟子甲：水鸡声我有一个经验是，看他咳着咳着回抽一口气，犹如鸡鸣，我就把他当成水鸡声，此时用射干麻黄汤或小青龙汤加减都能行。

    老  师：还有就是有的人干咳，他说没有痰，我就让他咳一声，若喉间有痰鸣声，说明是有痰咳不出来，不是没痰，病人表述不清楚，这时听他咳一下比他跟你说还稳当。

    弟子甲：老师，我觉得干咳有两种情况需要区分一下。一是干咳无痰，而且有口渴的现象，明显是阴虚肺燥；还有一种是拼命的想咳痰出来，也是干咳。我后来观察发现，是肺下有水饮，不是痰，是水饮激发他咳，但咳不出痰来，感觉到咳的深一点，不是喉咙干燥引起的干咳。水鸡声不易碰到，这个要多一点。

    老  师：咳嗽还有没有？你们说咳嗽很难撒！刚才大军都在说。

    弟子丙：确实很难。人说：木匠怕疙蔸，医生怕咳嗽。

    老  师：还有个说法是：跑马医伤寒，坐地医咳嗽。现在就是时行病。

    弟子丙;看看袁健这种咳嗽是啥子咳嗽？

    弟子戊（袁健）：我觉得我的是咽炎咳嗽。

    弟子丙：我觉得他是风寒咳嗽。

    弟子甲：你说一下你的症状，大家来讨论。

    弟子戊：最开始是感冒，周身痛，喉咙也痛，痛的很厉害。晚上我起来在少商和少冲两个穴位放血，喉咙就没那么痛了。早上起来，咳黄的浓痰，我按热来整，认为是寒郁而化热，结果喉咙没那么痛了，但咳嗽加重了，坐着一阵阵的咳，我就快点换成麻黄附子细辛汤来吃，那付药吃下去后，周身痛，出汗就解决了，喉咙痛也基本解决了，这个咳嗽呢（还在），我想把他熬过去。

    弟子甲：你现在的症状是啥子？

    弟子戊：我现在一个的喉咙痒，咳，有异物感，想把他咳出来。

    弟子甲：喉咙痛不痛？

    弟子戊：喉咙不痛了，无痰。

    弟子甲：你咳时感觉是咽喉部呢还是肺部？

    弟子戊：喉部。

    弟子丙：这是典型的干祖望的喉源性咳嗽，他刚才咳，咳声较清脆，我的看法偏风寒，不知老师怎么看。

    老  师：如果是我，不会象那样用方。你想，你是新感，新感动辄用麻黄附子细辛汤是不对的，这是一个。你用了，起作用了，但是现在的问题出来了，因乱用药导致久治不愈，尽管是受凉了，肯定是风寒，但是风寒引发伏热才有喉咙痛，那么，既然喉咙痛了，说明那儿有热有毒，是热重毒重。我常用的，可以说没有副作用的就是银翘马勃散，才不会带来后面的后遗症。

    弟子戊：我当时也用了银花，连翘清热解毒，但是我又加了一个桂枝汤。

    老  师：乱加，这种就是乱加，象这种情况怎能用桂枝呢？

    弟子戊：我想寒热并用。

    老  师：寒热并重，如果表寒，用点荆芥防风就够了，轻描淡写的就解决了。

    弟子戊：是不该这样用。

    弟子丙：确实如此。

    老  师：咋个会用桂枝哟！桂枝是走血分的。

    弟子甲：老师说这个很重要。你这个实际上是风寒引发了伏热，有咽喉痛一定是有伏邪被引发。

    老  师：嗯，要清热为主，清热利咽，解毒。

    弟子甲：没有伏邪，纯粹风寒引起咽喉痛的情况很少。

    老  师：有的人认为，脱了衣服感觉很冷，觉得这是风寒，就去用风寒药，就出问题了。病机没抓住！这次大家深刻一点了吧？（众笑）

    弟子戊：我尤为深刻。

    老  师：尤其是，你还在有点勿冷勿寒的感觉，你用点防风，用点柴胡都可以。

    弟子甲：老师，他现在喉咙不痛了，也不干了。。。。

    弟子丙：刚才听到他那种咳嗽呢？我认为还是风寒，遇到我用方我会怎样用呢？以三拗汤为主，但是不用麻黄用麻绒，然后加射干，加蝉蜕。

    弟子甲：现在他还一样的有热，老师已说清楚了，实际上他那个情况，应该用银翘马勃散加荆芥防风，这是正治。

    老  师：我给你（弟子丙）讲，那个三拗汤，不外乎麻黄，杏仁，甘草，咋会用得到它上面去哟！麻绒只是说不发汗，是平喘的，你平喘做什么？（这病）用不得！

    弟子甲：还有（对弟子丙），刚才你的判断是喉源性咳嗽，三拗汤是针对肺的，是对风寒入肺咳嗽的，你的辩证和用药就没配合好。

    老  师：记倒，苏敏（弟子丙），不要想到一个处方，就总想往上去套用，这是败着。

    弟子甲：苏师兄可能不纯是想用三拗汤，可能还会加上其他的，他用后也可能会有效果，但不是正治。

    老  师：这儿你强调三拗汤就是错的呀！（治病）又要有效又要讲得通。比如他（弟子戊）整来整去，还是好转了呢，但好转了就对了吗？（弟子戊：还是咳。）埋下了后遗症了，问题出在后面，留下尾子了，久治不愈。

石桥

原贴内容很多，短时间看不完，只提一点不同意见：
“用白虎汤的关键是，只要口渴心烧，知母，石膏就尽管用”这个结论是错误的，以你的“扶正“本意相背离。

杏园春晓

欢迎讨论！但如果你认为有错，不能只作否定，还请说出否定的理由。

杏园春晓

第五讲：四诊技巧之闻诊（续）

弟子之一问弟子戊：你对附子的认识很深吧？

老  师：附子的作用不在上焦，这时大家一定要注意的。（弟子戊）是病位没判断好。谈到这儿，话题就扯远了，没关系，谈到那里算那里。附子的病位不在上焦，你找不到一个上焦是用附子的（病例）？附子用药部位一定是中下焦，这是第一。第二，用附子一定是属于阳虚，为什么？我们继续往下谈，一个问题没说深刻，大家没得记忆。你们举个例子看，咽喉有用附子的没得。

弟子甲：在名家所著的医书经典里，经方和时方里，基本上没有咽喉用附子的。现在的医家有用麻黄附子细辛汤治耳聋，暴暗，暴哑的，这是医家的经验用方。

老  师：但是问题在这里，它的病因在下。

弟子甲：哦，如老师所说，病机，就是它的病因，病根在下。暴暗，暴哑，暴聋病因都在肾，是肾受到严重的伤寒，如象受热后又搞了冷的，或者是在寒冷的情况下持续的受了寒。

老  师：最简单的，麻黄附子细辛汤温经解表，两发张噻。但是他的病机都在中下，最典型的我们说几个处方。如附子泻心汤，典型的治胃；第二个附子理中汤，中焦的；然后是真武汤治中下焦的阳虚；然后是金贵肾气丸，典型的治肾阳虚的；然后：参附汤，四逆汤，治脾肾阳虚的。你们看，其他书上没专门说，我给你指出来。你们要这样去理解，它（这些方）的本经在哪里，病位在哪里，就算有的人不照这个用了，甚至也见效了，也不对头。不是因为你的乱用见了效呀！很可能是其他原因，其他药见了效，甚至你（用这个药）在那里起了破坏作用。不然，我们的归经理论就无用了！不要被那些杂乱的书搞乱了思想。

弟子戊：老师说一说，把我们的思路理一下，归正一下要好点。老师，象我现在的病症该怎样做呢？

老  师：你现在典型的是热，这种叫郁热，甚至是你用药后化热。刚才我说了，任何寒，时间一长就会化热，你那么长时间了，你不乱用药都化热，何况乱用药。你现在是喉咙干？你自己说症状嘛。

弟子戊：喉咙不干，老觉得喉咙有痰，但是咳不出来。

老  师：这种是典型的痰气交结，成了梅核气的现象了噻！痰气交结用啥方？最典型的用四七汤！但是，这个呢，我不想用那个半夏，法夏偏温了，你本来就有热像，你们再看下他的舌苔。

弟  子：偏黄，偏腻。

老  师：对了，所以这个呢，思路要化痰，要清热利咽，这是肯定的。我常用的呢，是在玄麦甘桔汤的基础上加减，再加化痰的，玄麦甘桔汤，桔梗是化痰的，加点天冬化痰，象你这个是新病，加点大贝就比那个法夏好，如时间长一点加川贝。

弟子甲：芦根，竹茹都可以加。

老  师：他这个（苔黄），芦根，竹茹可以加。

弟子丙：他舌苔是水滑的呀。

弟子甲：水滑是他的脾上也有问题，脾生痰。

老  师：你看他那圆溜溜的脸，那是有点肿啊。

弟  子：四君子汤可以加了。

老  师：嗯，他这种情况，另外，胖大海可以加点。这些药用起又没危险，又不带来负效应，刚才你们说的那些，有时可以用下去，但用下去后，很可能是跷跷板。你们用药，在排兵布阵的时候呢，就可能没有把每一样药的作用，相互之间的关系，针对这个病机，用得丝丝入扣，这种要逐步操精炼才行。

弟子甲：如果还有后来痒的话，可以加点荆芥防风之类的。

老  师：千张噻!千张，大海，青果都可以去。

弟子戊：枇杷叶可以吗？

老  师：枇杷叶也可以。

弟子甲：喉咙痒是有风的表现，可以加点去风的药。其实，蝉衣也是去风的。

老  师：我是爱用虫衣的，象这种没有表症了，就不用荆芥防风了。

弟子甲：其实薄荷对喉咙都好，但我觉得虫衣比薄荷好，薄荷凉性大，对这时的气候不适合，虫衣的驱风效果更好。

弟子丙：虫衣有时候会引起过敏。

弟子甲：我发觉过敏这个问题，很多时候是用药用反了，该用热药的时候用了凉药，该用凉药的时候用了热药。当然，也有的是异种蛋白引起的过敏，这要分一下。

弟子戊：老师继续。等回去后我再去捡一副药来吃。（回去后，该弟子用老师的思路处方，一剂而愈。）

老  师：咳嗽说了，呕吐，发声也有区别。

弟子丙:有物无声为吐，有声无物为呕。

老  师：这个大家都能区别。还有一个——呃噫。

弟子甲：有区别，有的是打饱嗝，有的是扯呃。

老  师：就是这样区别，打饱嗝为噫，扯呃为呃，这些都要听，脉摸不出来的。

弟子甲：病机是不是都是胃气上逆。

老  师：都是胃气上逆。但有的如扯呃（即呃），西医说是横膈肌痉挛，他是与肝气有关系。完全的噫是与胃气上逆有关系。还有就是太息，提气与太息有区别。（做提气和叹息状）

弟子甲：叹气和太息是一回事吗？

老  师：一回事。肠鸣：肚子哗哗的响，有时他自己晓得，有时医生都能听到。肠鸣你要看是在上还是在下，要去判断。泻心汤就是治肠鸣的撒！还有走路的声音轻重，骨关节。如关节有摩擦音，肺呼吸胸骨有逆发音，骨关节咔咔的音都该去听，都是闻诊范围。

弟子戊：老师，这个关节呀，有的人整的噼噼啪啪的响，说明个什么问题呢？我一直不明白。

老  师：大家发表一下意见嘛。

弟子甲;有的脑壳摆一下，都啪啪的响。

弟子戊：我看西医的解释。说是关节囊的气泡破裂引起的声音，中医我不晓得咋解释。

弟子甲：应该还是一种虚。（关节响）这些地方气血不是很充盈，骨关节失养的情况下产生的。

弟子丙：还是与肝经有关系。

老  师：关节的响动呀，与肝，脾，肾都有关系。我们这个关节之所以能够伸曲，要具备三样物质基础。第一个是骨，与肾有关；第二个是肉，肌肉与脾有关系；还有一个肌腱，筋与肝有关系。所以以后，你们不管是什么关节，用药要不忘肝，脾，肾。病辨到位了，然后再在这个基础上去想寒热，去想虚实，然后进行治疗。尤其是四肢，肯定是脾胃重点。如膝关节，除了骨头之外，这个地方就有一根韧带——髌韧带，两边有肌腱，股二头肌腱，半腱肌腱，这两个肌腱主曲，前面个肌腱主伸，它才能活动自如撒。你肝气虚（肝主筋），你恢复不了。你补脾，四肢手指才有力；补肾，骨关节才不响。如果你发觉这些关节在潮热，就属阴虚范畴，要从肝阴，肾阴，脾阴去考虑；如果是肢冷，就要考虑是气虚范畴，要考虑从肝，脾，肾补气来解决。平时我爱用呢，黄芪，当归来补血，然后四君子汤来补脾，碎补，补骨脂，二筋草，有时加熟地来润滑这个关节，然后再用点赤芍，这样。转来转去又离不开我那个黄芪八珍汤。你们查查黄芪八珍汤在其他有出处没有？去搜索一下，看其他医家有这个法没有？

弟子庚：十全大补汤里面就包含了这个。

老  师：差一味药都不一样 。

弟  子：好像没有专门提出来。

老  师：有些异样的处方，剂量不一样，名字都不一样。(如小承气汤与厚朴三物汤)

弟子甲：象黄芪50克加在里面这种用法还没看见这样用的。

老  师：以后讲这些的时候我会慢慢讲为什么要这样做。真正说来，我很多东西是跟我爸爸学来的，我后头看朱丹溪的书，发现我父亲读了很多朱丹溪的东西，但朱丹溪就没有黄芪八珍汤的说法，我为啥要在八珍汤里加黄芪，就是我以前给你们说的那个道理。黄芪能补血中之气，在这个基础上用它，用了效果——真好！单用四物汤硬是不好，我给你们说老实话，以后你们比较嘛。

还有就是这个闻诊，还是要与其他三诊结合，每一诊哪，只要他病情很典型，一诊就能定。你看，我有时没有让病人继续说下去就开处方了，就是我已经敲定了，其实一诊就敲定了。但是，较特殊的还是要相互参照，尤其是还没有练到一定的水平，还是四诊合参好一些，强调一下这个。。。。。。还有就是嗅，大家去嗅没有？

弟子甲：不想去嗅，气味怪，还不能克服心理上的障碍。重病那些可以。

老  师：讲个故事。越王勾践尝大便的故事（省略）。这个大便在诊断中起了作用的，大便一端出来你不看吗？首先是望诊，对不对，马上气味就跑出来了，你不闻吗？至于尝，那个是真是假就不一定了，但也有可能，因为要保命嘛！所以，你看重不重要。这个嗅，对一般的病人就算了，对危重病人一定要嗅。对一般病人，如果要嗅，方法就算上次讲过的，屏住气息，缓慢深长吸，然后不要换气，把它呼出来，一般不感染；还有一个方法，以前我父亲给我说过一个经验：对传染病的闻诊，看病之前，把大蒜掐取一点浆汁，抹在鼻孔上，这就能避秽气。说穿了，嗅就是要嗅一切病人自发的臭气。我归纳了一下，首先是口气。

弟子甲：口气和鼻子出的气需要主动的去嗅（面对病人口鼻），我们一般嗅的呢，都是病人散发出来的气，被动嗅到的。

老  师：这个嗅，都是嗅病人自发出来的气味，不是你叫他拿给你闻，说：哎，打个屁来闻闻（众笑）你办得到么？

弟子甲：有时，你如果不对着他的口，被动的嗅，就分不清他是口气还是身上的气味。

老  师：所以，你就要仔细的去辨别，应该还是分得清楚。因为，口气出来一定是要说话开口的，气味出来是一阵一阵的；而人身上散发出来的气味，就不是一阵一阵的了。所以要注意去体会和分辨，多经验。口气是一个，还有汗气，汗臭也能辨寒热虚实。汗味比较大的，是热；气味比较清淡的是虚。还有痰，鼻涕，都是有气味的。如鼻渊，有很重的臭味。

弟子甲：还有些咳出的痰是腥臭味的，腥臭味是不是与肝有关系呢？

老  师：如果把臭气来归结呢，恶臭，属热属实；腥臭呢属虚属寒；腐臭，属毒重病危。这个腐臭呢，就相当于久病及肾了，已经病情很深了。

弟子甲：人死后，几天就腐烂了（腐臭），就说明人快要腐烂了，身体已经不行了。

老  师：对。还有狐臭。

弟子甲：老师，狐臭的病机是什么呢？

弟子丙：我认为还是该归为肝经。

老  师：从部位来讲呢，可以归为肝经。狐臭属于汗臭范围。

弟子丙：很多去做手术，一刀儿就把汗腺割了。

弟子甲：很多去做治狐臭的手术，没做手术的时候没得问题，做了手术后，钻了很多怪毛病出来。

老  师：就如刚才说的，有的处方用了，有的药用了，表面上看还是整住了，不知有些东西就潜伏下来了，带来了其他一些后遗症。还有衣物的臭，病室的臭都要注意。