黄仕沛经方医案——纳呆暴瘦案

小吹

吕某，男，66岁。近10个月来，咽中如有物阻，吞咽不畅，进食明显减少，每日仅能进食米粥一碗左右，进行性消瘦，体重下降25kg，曾至广州军区总医院行全身检查，未发现器质性病变。2010年10月8日患者前来住院，求助于中医。入院时见患者精神疲倦，消瘦，咽中如有物阻，吞咽不畅，进食少。偶有咳嗽，咯痰，痰白质黏。无胃脘疼痛，无嗳气泛酸，无腹痛黑便等。舌红，苔少，脉细弱。
我等见其咽中如有物阻，予半夏厚朴汤加减。
川朴（后下）20，法夏24，茯苓24，苏叶15，生甘草15，桔梗15，诃子10，玄参20。水煎内服，日一剂。
服药3剂，症状未减。患者及家属甚焦急，请黄师查房。见患者语声低弱，自诉吞咽不畅、咽中如有物阻已10个月，进食每次仅两汤匙，一日总量约一碗，多方求诊无效，形削骨立。言辞间流露出焦急之情。进一步追问，继诉十月前爱女去世，始觉咽中有物，不欲进食，常感头晕。但觉时有心悸，胸胁闷满，夜眠差。舌瘦红，无苔。
黄师给予安慰与鼓励，并处方以柴胡加龙牡汤加减，处方：
生龙牡（先煎）各30，柴胡24，黄芩15，法夏24，党参30，大枣12，桂枝12，茯苓24，大黄6，磁石（先煎）30，五味子15。水煎服。
水煎内服，日1剂，共4剂。服药后患者吞咽不畅感明显减轻，纳差有所改善，每餐可进食米饭一碗，已余心慌心悸。患者信心大增，再予服上方4剂，患者吞咽不畅感消失，胃纳已恢复至发病前，黄师继以炙甘草汤调治。嘱出院后门诊治疗继续调养。
10月29日复诊：患者精神饱满，心情开郎。自诉饮食大增，体重增加4斤，谈笑自若。仍与炙甘草汤酒水同煎，久服缓收全功。
按：柴胡加龙牡汤是我辈熟之不过的经方之一。但何以初时未想到用此方？盖因当时只看重吞咽不畅，咽中如有物阻，而未作全面考虑，故只用半夏厚朴汤。而黄师却从“默默不欲饮食”、“悸”去考虑。柴胡加龙牡汤原本无“默默不欲饮食”一证。但此方为小柴胡汤变方，小柴胡汤有“默默不欲饮食”一证。百合病有“意欲食复不能食，常默默”、“饮食或有美时，或有不欲闻食臭时”。都属精神症状。默默者，沉默寡言，沉默寡欢也。这类患者大多性格内向，且此例尚有心悸胸闷之证，已具柴胡加龙牡汤证。是以黄师并不以“咽中如有物阻”为重，而径用柴胡加龙牡汤，收效甚速。
消瘦本多从“虚劳”考虑，况此例暴瘦50斤，确应考虑其“虚”的一面。但黄师先治郁结，后治其虚。盖此虚由郁起，不食故营血大虚。此证非一般补脾胃、益气血可治。因舌红瘦无苔，乃是营阴不足之象，故黄师宗《金匮要略.血痹虚劳脉证并治》用炙甘草汤以益阴养阳。
读后解析：本案主证是咽中如有物阻，吞咽不畅，进食少，消瘦，体倦。从案例直面看，就是气郁痰阻的半夏厚朴汤证。然何以用半夏厚朴汤无效？黄老再诊时即给出答案。1、多方治疗无效，焦急情绪油然而生；2、细询之十月前爱女病逝，始觉咽中有物，不欲进食，常感头晕；3、时有心悸，胸胁闷满，夜眠差。看看：真正的病因出来了；爱女病逝，悲痛致情志不舒，又因久病反复治疗而不愈，焦急情绪油然而生，致肝郁气滞，气郁痰阻。此肝气郁滞，少阳枢机不利才是根本病因，由此而出现的气郁痰阻，远非半夏厚朴汤所能疗。况且，本案尚有胸胁满闷、心悸、眠差等，既有少阳枢机不利，又有神经精神症状，柴胡加龙牡汤乃不二之选，是以用之效如桴鼓。由此可见：“辩方证乃辩证之尖端”之说绝非虚言。“方证相对”不要仅盯在症状表现上，辩病机才是辩方证的关键所在。