黄仕沛经方医案——皮疹痴呆双手舞动案

小吹

利某，女，84岁。有高血压、糖尿病史，数年前开始出先近事遗忘，但对答尚切题。CT示多发腔梗、动脉硬化。一年前不慎跌倒致左股骨髁上骨折长期卧床。3个月前因护理不当出现骶尾部褥疮，褥疮逐渐增大。一月前开始出现双手不自主舞动。
2009年12月17日因褥疮来我院住院，当时见其全身皮肤干燥开裂，两额及双手潮红，全身散在红色皮疹，以下腹及骶尾、腹股沟内为主，骶尾部褥疮。
予甘草泻心汤治之，处方：
甘草30，黄芩15，黄连6，党参30，大枣15，干姜6。
4剂无效，皮疹有增无减，两颧及双手通红。
12月20日黄师查房，见其双手十指型似兰花，撮空舞动而无休止，结合本患者高龄，长期卧床，既往CT示多发腔梗、动脉硬化，近年有认知功能下降，一个月前开始出现双手不自主舞动的病史，考虑此乃血管性痴呆引起的行为异常。患者虽有褥疮、皮疹，无明显渗液，非甘草泻心汤证也。全身皮肤干燥开裂，双颧及双手潮红，一派阴津亏耗之象，故当以大剂生地黄治之。
以百合地黄汤，更加苦参。处方：
百合45，生地90，甘草30，苦参15。
4剂，两颧及双手潮红减轻，双手舞动有所减少。
12月25日考虑皮疹已明显减少，遂专任防己地黄汤。
防己24，生地90，甘草30，防风24，桂枝12。4剂。
两颧及双手已无潮红，双手无不自主舞动，皮疹亦明显减少。诸医皆称奇，对黄师用药之神效心悦诚服。
黄师曰：“仲景治疗精神异常多使用大剂量的鲜地黄，百合地黄汤用生地黄汁一升，防己地黄汤用生地2斤就是其中的代表方。患者一派阴津亏耗之象，使用鲜地黄更为合适”。
按：百合地黄汤出自《金匮要略》。百合病的精神症状表现复杂多变，“如有神灵”。该方组成：百合七枚，生地黄汁一升。
防己地黄汤出自《金匮要略.中风历节病脉证并治》，“治病如狂，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。组方：防己一分，桂枝三分，防风三分，甘草一分。上四味，以酒一盅，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，切碎，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。
两方均主治精神异常之证，均用生（鲜）地黄。故黄师认为防己地黄汤可治中风患者的认知功能障碍及精神症状。本案与卢某嘴巴不自主抖动案，梁某左侧上下肢不自主舞动案均属津亏液枯，妄而不能自持，犹后世之阴虚风动也。黄师均以防己地黄汤为主而收奇效。个中遣药之趣，可前后互参。
读后解析：本案为高龄糖尿病、高血压、脑梗塞患者，近年认知功能下降，诊为血管性痴呆。现主症是皮疹和双手不自主舞动。其临床有以下特点：1、全身散在红色皮疹，以下腹及骶尾、腹股沟内为主；2、骶尾部褥疮；3、全身皮肤干燥开裂，两额及双手潮红；4、双手十指型似兰花，撮空舞动而无休止。先用甘草泻心汤治其皮疹、褥疮，4剂后皮疹、褥疮有增无减，遂邀黄师会诊。黄师认为：患者全身皮肤干燥开裂，双颧及双手潮红，乃阴津亏耗之象，当重用生地以养阴生津，拟百合地黄汤加苦参、甘草。4剂后皮疹及双手舞动均减，改用防己地黄汤重用生地90g加甘草。4剂后两颧及双手已无潮红，双手无不自主舞动，皮疹亦明显减少。
由本案得到启示：1、百合地黄汤、防己地黄汤均治精神异常，均重用生地，说明生地对阴津亏耗所致的精神神经障碍有效；2、防己地黄汤治“病如狂，妄行，独语不休”，可治中风患者的认知功能障碍及精神症状。