黄仕沛经方医案——奔豚证

小吹

关某，女性，88岁。初诊：2009年10月26日。
患慢阻肺多年，年初受凉后反复咳嗽，痰稀白，四处求诊未见好转。黄师曰：“小青龙汤证是也，可加石膏治之”，果四剂而咳减。
后又患坐骨神经痛，痛苦难当，呼号不眠，黄师予续命汤即缓，折腾两月后渐愈。自此关某对师深信不疑。
本次缘于14天前，当时正值八月十五，关某在老人院中，突然出现胸闷痛不适，连左肩胛，心跳甚剧，全身发冷，烦躁恐惧，双手抖动，欲抱人而稍安，状甚恐怖。持续1个多小时，症状逐渐缓解，发作后仅余少许胸闷痛，体倦懒言，余无不适。当时其家属曾在我院西医门诊代其取药，因其既往有冠心病及慢性胃炎病史，医予营养心肌及制酸护胃之药。14天来，上述情况又再发作5次，每次发作持续时间较前有所缩短。为求进一步诊疗遂于10月26日入我院住院。入院时精神萎糜，懒言声低，胸闷隐痛。
适黄师查房认为此乃奔豚之证。治宜桂枝加桂汤。
桂枝30，白芍30，生姜15，大枣15，炙甘草24，生龙牡（先煎）各30，肉桂6。
并交代发作时可针刺内关。当日未见上症发作。
10月27日傍晚，诉小便不畅，尿道口涩痛，烦躁，痛苦难耐。查其会阴未见异常，尿常规正常。临时给以抗感染加碱化尿液，并予热敷。半小时后未再诉不适。诉服第二剂后，但觉少腹发热，半小时左右。师曰：“此药知也”。
10月28日中午，饭后患者突觉胸闷痛、心悸、烦躁，双手轻捶床面，其状甚痛苦。边以好言慰之，边查心电图。当时血压及心电图均未见异常。予硝酸甘油及吗丁林口服，10余分钟即如常人。18点又诉胸闷心悸，但症状不如中午时严重，持续10分钟。当晚动态心电图报告：偶发室上性早博。
仍予桂枝加桂汤，症状未全控制，考虑药量不足，增至日两服。此后未再有声症发作，服药后未再有少腹发热，间诉左肩胛痛予对症处理。11月1日患者已谈笑风生，但仍觉语声低弱，小便少许涩痛，嘱多饮水，守前方。11月3日黄师再诊之，患者唯胸部略有小悸，感谢黄师及各医生云云。
11月9日傍晚，心悸再度发作，缘于8日晚故友重逢，追忆往事，心情激动，因而再发。本次发作心悸不甚重，但全身颤抖，持续半小时左右。次日黄师予诊时，见其双手、嘴唇仍有微颤。
师谓：“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”。予真武汤加肉桂。
熟附子（先煎）30，茯苓30，白术30，生姜3片，肉桂15，白芍30。
3剂。服后未发作，又服4剂，好转出院。
9月15日，因咽痛来诊，询及心悸气冲等情况，知一切如常，未有再发。
按：《金匮要略》说：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。并载有奔豚汤、桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤三方。
奔豚汤治“奔豚气上冲胸，腹痛、往来寒热”，为柴胡证，故于小柴胡汤以李根皮易柴胡，去人参；李根皮《名医别录》载“大寒，主消渴，止心烦，逆奔气”。想是治疗奔豚偏热之主药。配生葛以清热生津，芍药以缓急止痛，川芎、当归以养血活血，含当归芍药散意。
苓桂甘枣汤证仅脐下悸而已，欲作奔豚而未作，为奔豚之轻证。桂枝用四两。证在脐下，寓小便不利之意，而重用茯苓半斤。
《伤寒论》第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。今桂枝加桂汤，更加桂二两，共成五两。更证桂枝为治悸、降冲之要药也。可见此方为治奔豚典型发作之方。所谓“皆从惊恐得之”，黄师认为，汉代之烧针、温针可能酷似加刑，乃剧烈之精神刺激，病家每甚畏惧，乃惊恐之由也。仲景亦每非之。患奔豚者往往表现为一种神经精神症状。
黄师认为，本例患者发病呈发作性，发作时有心悸、发冷、胸闷、实气上冲也。发作时有明显精神症状，烦躁欲死，发作后如常人，此当属奔豚之典型发作。且据多日观察，患者对疼痛耐受较差，本次发作，多与先前坐骨神痛重受折磨，不堪其苦，与精神刺激有关，乃从惊恐得之也。故治宜桂枝加桂汤。更加龙、牡者又含救逆汤意也。
奔豚一证，有认为是神经官能症、癔病等情志病；有认为是心律失常如窦性心动过速、房颤、房早、室早、房室传导阻滞等；有认为是胃肠道疾病的。黄师认为，各说均来自临床，大可勿衷一是。如黄师遇过一例，本院某医生之母，心率50次/分，伴频发室性早博，二联律，发作时气从少腹上冲心，气促心悸，肢冷，汗出，蜷卧。发时黄师曾针其内关，即时缓解。以桂枝加桂汤更加姜、附，病情有所好转。讵料西医考虑病态窦房结综合征合并扩张型心肌病，行起搏器植入术，术后两天死亡。另一例工程师，慢性胃、十二指肠溃疡，嗳气腹痛，发时脐下悸。黄师以黄芪建中汤而愈之。而本例老太婆则显属神经官能症之类也。
此例黄师始以桂枝加桂汤，后以真武汤加桂。可见用药须如盘珠，方随证转。
《伤寒论》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩，身瞤动，振振欲辟地者，真武汤主之”。此时患者全身瞤动，正合此方证。真武汤中茯苓虽亦能治悸，但此例原心悸气上冲较重，故宜苓桂并用也。又真武汤中芍药一药，注加多从利水以释之。我等又问黄师：“此例心悸胸满何以不忌芍药？”师曰：“须知仲景用药，皆以证为依据，芍药可缓急，身瞤动亦肌肉急也。利水何劳芍药乎”？吾辈恍然大悟。
读后解析：本案有四个特点：1、突发胸闷、心悸、全身发冷；2、有明显的精神神经症状：烦躁恐惧，双手抖动，欲抱人而稍安，状甚恐怖；3、阵发性发作，每次持续时间长短不定；4、不发作时时精神萎糜，懒言声低，胸闷隐痛。临床此类患者多见高龄女性，因素体心肾阳虚，水饮内停，复因惊恐等精神因素，使下焦寒水之气上逆而发病。方用桂枝加桂汤以平冲降逆。桂枝临床上除有解表、止痛、通阳等作用外，还有明显的治心悸、降冲逆作用，本案又加龙牡以镇静安神。11月9日再发时的特点为：1、明显的情志因素（故友重逢，追忆往事，心情激动）；2、心悸不重而全身颤抖。符合阳虚水泛的“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”表现。故用真武汤温阳利水，3剂而愈。从本案看出：同一奔豚患者，因每次发病不同，则病机有异，选方遣药亦不同。治法深合仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的经旨。也反映出黄师高超的临床水平。