黄仕沛经方医案——自下利案两则

小吹

案一、何某，女，越秀区干部。2009年9月某日清晨，以手机短信向黄师诉说：昨日晨起如厕，在毫无不适的情况下，竟大便如水状，量多。早餐后自服黄连素不效，半小时后竟失禁。即到医院急诊，诊为应激性肠炎，遵嘱服药后仍腹泻5—6次，症状如前。今晨与昨日相仿，晨起已腹泻3次，失禁，故求药方。黄师问其舌苔如何，诉苔白，口不渴。
黄师即以短信处方两剂，并转发短信，问诸生该投何方。
皆答曰半夏泻心汤主之。黄师笑曰：“非也，半夏泻心汤为寒热错杂，虚实并见，为痞而设，此患者舌白不渴，无腹痛腹胀，便稀如水，为太阴虚寒之象。《伤寒论》曰：‘自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈’。理中汤可也”。诸生恍然。
处方：党参30，白术30，炙甘草15，干姜15，赤石脂（包煎）30。
2剂。服第一剂药后，腹泻只一次，不复再泻矣。继以四逆散调治一周，至今数月，虽时或饮食稍有不节，亦无虞也。
读后解析：本案腹泻特点：1、身体无不适感，突发腹泻如水状，量多；2、大便失禁；3、苔白、口不渴；4、服西药黄连素无效。据此可辩证为太阴寒湿腹泻，用理中汤是为正治。因大便失禁，故加赤石脂以收涩滑脱。
案二、保某，男，51岁。自小嗜酒，每餐饮白酒1斤。半年前独女失踪，寻觅未果，更以酒消愁。一年前间有四肢乏力，麻木，一周前更加重，伴头晕，双上肢震颤，于2010年9月拟诊“中风”收入我院。患者于住院第2天开始腹泻黄色水样便，大便日十余次，泻甚时失禁，纳差，无伴发热，腹痛、呕吐、呕血、黑便等。舌苔黄白而腻，舌质偏白，脉滑，沉按无力。
我等见其舌苔黄白而腻，脉滑，将其辩证为湿热内蕴之腹泻，投以葛根芩连汤，连服3剂，全无效果。予西药易蒙停、蒙脱石散等口服，亦未见疗效。患者仍每日腹泻黄色水样便10余次，时有失禁。遂请黄师前来查房指导。黄师查房时患者精神疲倦，少气懒言，诉反复腹泻水样便，纳差。黄师询问其是否伴有腹痛，患者答三天来从未伴腹痛。再查舌苔，苔虽腻，但舌质偏白，脉来沉按无力。
黄师即以理中汤加减，处方：
党参30，土炒白术30，炙甘草20，干姜15，赤石脂（包煎）30，石榴皮30。水煎内服，日1剂，共3剂。
患者服一剂后腹泻次数明显减少，当晚仅大便两次，未再失禁，再一剂腹泻止，胃纳、精神好转。
按：理中汤出自《伤寒论》，由人参、干姜、白术、炙甘草组成。诸药配合，中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故曰“理中”。综观本方，虽可治多病，究其实质，总不离中焦虚寒。
本案在方中加入赤石脂，取桃花汤温中涩肠之意。
我等向黄师讨教，为何病人急性起病，舌苔黄白而腻，投以葛根芩连汤未果，投入理中汤却立即起效？
师曰：病人虽急性起病，但无发热、腹痛，此其一。，
舌苔虽黄白而腻，但考虑患者长期嗜酒，嗜酒之人多见此舌苔，未必反映疾病本质，此其二。
患者精神疲倦，少气懒言，舌质偏淡，脉来沉按无力，一派虚寒之象，自非清热利湿之葛根芩连汤所能治，故无效，应投以理中汤。
我等平素信奉察舌苔，未知舌苔有时亦会欺我，辩证时只见表面未察本质，是未能收效之关键。本案之意义，值得深思。
弟子何丽娜问曰：你说理中汤方证无腹痛，有腹痛就有热，用半夏泻心汤。寒性中痛，如大建中汤。而太阴病又有腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛的桂枝加芍药汤证及太阳病篇的小建中汤证，现为何反不痛？
黄师答曰：腹泻的痛，有热的多为扭痛，可用半夏泻心汤、黄芩汤、葛根芩连汤。里急后重更用白头翁汤；理中是自利，无腹痛；大建中汤是寒疝，以腹痛为主，痛不可近，故用川椒。本来半夏泻心汤条文都无痛，只是痞。
读后解析：案二与案一虽均为太阴寒湿腹泻，但两案临床表现有异。案二为急性起病，舌苔黄白而腻。黄师认为：辩证本病时应注意以下几点：1、病人虽急性起病，但无发热、腹痛；2、舌苔虽黄白而腻，但患者长期嗜酒，酗酒病人舌苔多黄腻，故本案苔黄腻未必能反映疾病本质。透过现象看本质：患者精神疲倦，少气懒言，舌质偏淡，脉来沉按无力，一派虚寒之象，故应辩为太阴寒湿腹泻，应投以理中汤。自非清热利湿之葛根芩连汤所能治，故无效。