学用中药---5：胃脘痛

未悟道

临床问题：

我本人，对于常见的胃痛症状，包括短时的症状性胃痛，以及相应的西医疾病，如胃炎、溃疡病、胃食管反流等，大多数使用西药，可以解决临床问题。这类情况最多，所以一般不使用中药汤剂治疗，至多是在使用西药的同时，配合使用一些中成药。

这有两种情况，一种是在西药药理作用的前提下，合理使用一些中成药，加强临床效果；或者是作为减撤西药的过渡，延长疗效，减少复发的可能性。另一种情况，则是因为不收诊断费，迫不得已配用中成药，增加一点儿可怜的收费而已。

有少数情况，不得不使用中药汤剂或者丸剂治疗。常用于三种情况：一种是反复更换多种西药，或者西药配伍方案，均不能解决胃痛症状。一种是用药则缓解，停药则反复。也有个别病人，一起病即要求中药汤剂治疗。

回顾多年来中药汤剂的使用效果，大约显效和有效者，只占2/3。无论是有效的，还是无效者，总是心中没底，不如西药用着顺手。

西药药理，不外针对性使用或者配伍使用抗酸、解痉、动力、抗菌、护膜，无效者，大约只占日常胃痛症状者十分之一，所以在初诊投药时，还是心中有数的。复诊无效，更换配伍方案，通常可以解决问题。只有极少数，不得不使用中药。

中药汤剂，初诊时辩证和选方用药，就心中没底。常常是效果很好时，自己反倒觉得出乎意料？

分析其中缘由，可能有如下几条：

西医方面：

理论上，胃痛症状---病因病位病理---西药药理，相互之间的关系对应性强，比较明确。实践上，长期反复使用，自然积累了较多的实际经验。

中医方面：

理论上，受西医解剖生理，组织器官概念的影响，一说胃痛，胃病，脑子里首先浮现出的是西医的解剖生理概念。只在开中药方子时，才迫使自己想象该病人的胃气上逆，瘀血阻滞，肝气犯胃，仍然是停留在文字层面，生硬地套用病机、证候术语，并不能形成真实可信的“形象”。本质上还是突不破，中药有效，中医理论不科学的思想障碍！

实践上，门里出身，也算受过简单的中医正规教育。但是，在胃痛一病上，并没有形成比较系统的经验积累，仅仅是记得几个方剂而已。也就是说，没有临床直接师承可依。

由于很少使用中药治疗，就很难在实践中积累具体方药的有效经验，尤其是失败的教训。

因为，主要是在西药无效或者不理想时，才使用中药，所以也有可能，使用中药者本身就是比较顽固难缠的病例？（使用中药汤剂者，通常停用西药。）

回忆我十几岁时，一个本家爷爷，长期胃痛，让我开方，那时的西药，不外乎小苏打、阿托品之类，农村胃痛者，多使用中药。我开了活络效灵丹汤剂，吃后效果很好。今天想来，本方用于胃痛，几十年来，仅此一用，说不清这是进步还是倒退？

针对胃痛的中药使用问题，准备集中精力，系统学习一次手头的所有资料，整理相关的理论认识和临床经验。培养中医的思维习惯，整理系统的理论认识，提炼简捷的临床思路，筛选有效的方药制剂。作为今后胃痛使用中药的参考资料，增强临床实践的规范化和针对性。

这样的设想付诸实施，还是第一次，没有经验，只能是边学边写，同步发表，杂乱无章，前后不符，在所难免。力求全面学习，重点掌握；深入浅出，简明实用。

希望有兴趣者交流理论认识和实际经验。

症状的临床意义？

胃痛，是临床常见症状，也是中西医共有的症状。西医仅仅作为一个症状对待，不能作为病名。

中医，既可以是一个症状，也可以是一个“病名”。古代书籍和现代中医教科书，也都有“胃痛”一病。以胃脘部疼痛为主要表现，或者兼有嗳气、泛酸、嘈杂等症状时，它是一个症状。在作出胃脘痛的诊断时，它就是一个病名，通常需要在胃痛这一辨病之下，再作出辩证诊断，例如寒邪犯胃，肝胃气滞等。

把症状用作病名，自己曾经认为，这是中医不科学的方面之一。

关于症状的临床价值，中西医认识不同。西医只是作为进一步认识疾病的诊断线索。它是疾病的病因、病位、病理、病灶的外在表现，派生出来的东西。

以慢性胃炎为例，多数病人，随着西药的使用，症状消失，通常不会再去复查胃镜，医生和病人也都认为疾病治愈。但是，严格来说，只有胃镜影像报告正常，同时症状消失，才能说明是临床治愈。仅仅胃痛症状的消失，不足为凭。

问题在于，在没有胃痛以及其它胃症状的普通人群中，胃镜普查显示慢性胃炎图像者，超过半数。也就是说，胃镜诊断的慢性胃炎，未必与胃痛同步。我们自然也不能据以诊断为，半数以上的人群都患有慢性胃炎，只能说半数以上的人，胃镜图像不正常！

其实，颈椎病、腰椎病，同样是这个道理。既有影像学异常，又有临床症状，并且二者之间有相关性，才能诊断为颈椎、腰椎病。例如，一个老年显著驼背者，没有任何临床颈腰椎症状，不用拍片，我们完全可以确认他的颈、胸、腰椎不是正常影像，而并不能据此诊断为这是个颈椎、腰椎病人。

同理，一个没有任何临床症状的胃镜图像异常，我们通常可以说“你有轻微的慢性胃炎”，但是，确实如此吗，这是科学的诊断吗？

影像、检测、病检，这些西医反映和标志疾病本质的资料，与病人自觉症状之间的不同一，并非罕见。以胃病为例，一个长期反复存在胃症状的慢性胃炎病人，他的胃镜影像，可能就是个红白相间，以红为主之类的描述。而一个已经出现癌变的早期病人，可以没有任何临床自觉症状。

妇科，也有这种情况。一个盆腔炎症明显，重度宫颈糜烂者，自己只是主诉有白带，轻微腹痛、不太明显的腰困。而一个主诉明显不适者，腹痛、腰困、下带，整天到处就医，频繁中西医治疗，实际检查所见，只是轻度的妇科炎症而已。

以上所述，无非是说，西医看重的是疾病的病理诊断，症状只是附属于病理的外在表现，并不受医生的重视。如果病人反复折腾，医生会认为主要是个心理问题。

中医，不依靠任何现代检测手段，来作出病和证的诊断。当前通行的西医所有检测手段，尽管大家都要例行检查，但是，绝大多数还不能“内化”为中医辨证的参考依据，常常是作为排除或者确认西医某种疾病，或者只是“外在”地作为评价中医药效果的指标。

也就是说，中医目前的辨病和辨证，主要是依靠临床症状（广义，包括西医的体征）做出的诊断。

两者对于症状的临床价值的不同认识，不能简单地认为，仅仅是因为中医，是在没有现代技术和条件下发展起来的，是中医落后的表现。

正因为中医没有发展出精确的人体解剖、实验，这样的西医方法学，迫使中医人，在既不打开人体，也没有化学分析技术打开药物，这两个客观实体都不打开的前提下，从自身的一套理论和方法学出发，在实践中，认识和处理胃痛一病、一症，是以人体本身作为“实验”对象，积累了极为丰富的理论认识和临床经验。

胃痛一词，作为病名，其中难免有纯理论推演和主观臆测的成分，但更多的却是千百年来中医人，围绕胃痛这一核心概念，所进行的长期、大量、反复的“人体实验”的理论认识与临床经验的“载体”。

这与中西医不同的医学观和学术特征有关，不是我们在这里能说得清的。

陆广莘先生曾经举例指出，高血压，如果血压降到正常范围，而病人的头痛症状没有消失。中医药治疗后的头痛症状消失，意味着现代医学条件下，尚且没有认识和理解的“血流供求不平衡”关系的改善。

这里我可以推想出：同理，胃痛症状的改善，同样意味着机体内部胃的气血流通，即物质、能量、信息流，供求关系的改善？也正是病人迫切需要解决的实际问题。这本身就是中医以胃痛这一症状，作为病名的部分合理性。

未悟道

第二：病人说胃痛，是症状；医生说胃痛，是判断。

作为症状，西医叫上腹痛；中医叫胃脘痛。作为病名，西医诊断为胃炎、溃疡之类；中医诊断为胃痛、胃脘痛，再加辩证或者分型。
作为症状的胃痛、胃脘痛，含义是胃区、胃脘部位的疼痛。早年的病人，常常说“心口痛”，现在则常常说“我胃痛”。中医书籍上，作为篇名的胃痛、胃脘痛，是病名。在证候之下，列出的胃痛、胃脘痛，则是症状含义。

当一个病人对我说：“我胃痛”时，我的第一反应是：是不是胃痛，不是你说了算！只有在即使最简单的诊察后，我对病人说：“你是胃痛”。不论这时我是作为西医还是作为中医，这个“胃痛”，都是判断：都是指病人的疼痛，不仅是发生在胃区、胃脘部，而且是由胃的病变引起的！


第三：痛在上腹部，未必皆胃痛。

我是乡医、全科，说不清是中医还是西医。我主张，临床上，使用中药之前，先使用西医定病，作为前提！

医生，做到我这个份上，我常对同行说：最大的风险，来自两个方面。一个是“猝死”，最多见的是不典型、无痛性心梗，尤其是伴有严重心律失常者。一个是药物反应，尤其是输液的严重反应。因为这两种情况，都是难以预料的高风险。
所以对于“胃痛”，尤其是病程初起，或者时间尚短者；比较剧烈的；年龄偏大的；伴有恶心、呕吐，心慌、汗出，面色不好、神情烦躁者；时时脑子里不忘“心梗”这一潜在危险！
一是急性冠脉综合征，误诊为急性胃炎；二是急性胃炎、胃肠炎诱发潜在的心梗发生。尤其是后者，不能因为已经确诊是急性胃炎而忽略这种很小的可能性！

尽管如此谨慎，也常常遇到意料之外的潜在风险：
三天前，邻村一个63岁男性熟人。打来电话，说胃痛，腹泻两次。已经吃了两次氟哌酸，问再吃点什么药？
我说来看一下吧。来后，详细询问，确实是剑突下的“胃痛”，再问，胸骨下段大约20公分长度，有隐痛，好像有点儿胸闷。
做了心电图，显示V5、V6的ST段下斜形下垂，T波倒置；电轴-8度。其余正常。我问病人，说到几年前，因为一个小手术，做过一次心电图，正常。今年6月份，乡里体检，说心电图是“供血不足”，医生没有说其它，自己也没有当回事。高血压史四年，服药。但是，心电图不是左心室高电压，更不是左室肥厚劳损图形。
我对他讲，如果上次体检时心电图，就是这个图形，可以说供血不足；应该明天去医院进一步检查；如果当时正常，现在出现这种图形，应该现在就去（下午4点左右）。考虑再三，当天，他的妻子，因为胃肠炎，上午在我这里输液。他又有胃痛，腹泻；今天上午和下午，还在开三轮车拉客。精神气色都没有异常。我觉得是否多虑啦？给他取了西咪替丁4粒，胃得宁4粒，下午、晚上各吃一次。医嘱，明天去当地最大的三甲医院、心内科、专家门诊检查。
次日下午大约4点，儿子陪同病人来了。说昨天吃了那两次药，今天胃不痛了，或许是听了昨天我说的话，有点儿疑心，胸部有点闷。医院做了心电图，图形大致与昨天我做的相似，怀疑侧壁心梗，打了问号。拍了胸片，正常。心肌酶化验，一项高达正常值的20倍，一项超高值8倍。医生让立即住院，病人怀疑医生夸大病情，来问问。
我回答，立即住院。当时，病人正在吸烟，我说不要吸了，去医院要给你上氧气的，最终要看冠脉造影的结果。病人这才当了真。
病人走后，我还是后悔昨天没有让病人去医院，还给了药！！！

临床诊断的思维习惯，要求先从一个病的角度，能够解释主要或者全部症状和体征。只有不能用一个病解释时，才考虑使用两个或两个以上的病，来解释全部临床症状和体征。
本例，因为确实存在轻度的“胃肠炎”症状，胃痛、腹泻。而胃症状，尤其伴有恶心、嗳气者，见到胸骨下段甚至整个胸骨后以及咽喉部不适，也是很常见的。当时考虑到，有轻度的胃痛、腹泻；妻子同时呕吐、腹泻；近期节令和气候原因，胃肠病症较多见；所以肯定了病人的胃肠炎症问题。
仅仅胸骨下段的轻度隐痛，不明显的胸闷，整体神态气色正常，体力正常，还在工作，血压正常。心电图旧有（？）的改变，基本排除了当时发生了心绞痛、心梗可能性。结果，心肌酶化验的超高值，出乎意料！
是轻度胃肠炎诱发了本已供血不足的不典型心梗？还是二者巧合？

急腹症的上腹痛鉴别诊断，自不必说。介绍两例慢性上腹痛的误诊：

第一例，大约30年前，一个30多岁男性慢性胃痛病人，常常发作性加重，最多时一晚吃12粒去痛片！我第一次接诊，就觉得，如果确实是胃痛，一晚吃12粒去痛片本身就会导致或者加重胃痛。
有一次胃痛，一晚辗转反侧痛的没睡觉。次日上午我出诊。平时没有泛酸、嗳气，不痛时饮食生冷都没事。
腹部检查，在反复多次按压胃区时，无压痛，但是自觉右下腹有点痛。按压右下腹麦氏点，无明显压痛，但胃区有点痛。这是当时和后来都没有遇到过的一例上腹痛病例。
我建议手术，最后在住院较长时间观察后做了阑尾切除术，此后胃痛消失。

第二例，大约8年前。本村一例30多岁男性。慢性上腹痛，经医院胃镜检查，诊断为慢性胃炎，中西药治疗。但“胃痛”、胃胀，仍然时好时坏，我曾经给以中药散剂长服，似乎有所缓解。建议再次检查肝胆脾胰，结果肝功能异常（整个家族肝病者很多），B超报告早期肝硬变。
我认真检查病人的上腹部。在由胃区先肝区方向按压时，胃区无压痛，进入肝区则有压痛；再由肝区向胃区按压时，离开肝区则胃区无压痛。
至此，我建议去省级医院检查。结果是肝癌，三个月后去世！

我们在农村基层，不可能每一个“胃痛”病人，都如此慎重地问诊、检查。例如，一个陌生妇女来诊，说胃痛，想取点儿药吃，我会让人家，脱衣解带，例行腹部详细检查吗？人家可能会认为我这个秃老头“存心不良”！

病人说胃痛，没错；我们说胃痛，慎重！

未悟道

第四：遥承董老，兼学各家。

胃脘痛，私淑董建华先生为师，是考虑到：急性胃痛，我一般不用中药，主要是学习慢性胃脘痛的中药使用。董老的书，在这方面的介绍较多。其次，我有他的两本书：《董建华医学文集》2000年版；《董建华论脾胃病》2009年版。以前读过第一本书，也照猫画虎的用过其中的一些方法，所以效果不好，但毕竟比较熟悉。另外，董老早年起于上海，晚年在北京行医，地域离我们山西较近。

专题范围：
我学胃脘痛中药辩治，是相当于西医的慢性胃病为主，包括：慢性胃炎、溃疡病、胃下垂；十二指肠炎、瘀滞症；功能性消化不良；胆囊炎。至于上消化道恶性肿瘤，本地属于高发区，只考虑术后缓解化放疗症状和改善体质，或者不手术者，延长生存质量。
把胃脘痛作为病名，以胃痛为主症，包括：痞胀、嗳气、泛酸、烧心、恶心、慢性呕吐在内。

唯一的缺憾，是没有找到有大量医案的胃病专书。有知道者，企盼告知。

读经有感：
在用一年多时间专学伤寒、金匮，写了54万字的帖子之后，感觉没有明显的收获，只是比较以前熟悉一些而已。待到后来再读岳美中、蒲辅周、方药中、董建华的书时，看这些名家的理法方药，随处可见仲景原著或者发展变化的影子，较之以往能够深入一层理解，才体会到仲景原著，学与不学大不相同。
可惜年过花甲，不敢花再多的时间深入原著，毕竟仲景经典，只是基础，不是全部。从学习经典的角度说，现在的学习可以看做是，仲景辨证论治精神和具体理法方药，后世和现代实际运用的范例。

未悟道

第五，董老胃痛辩治提要
董老本人及其学生整理的胃痛辩治，有多篇文章，从不同的侧面反映了其学术观点和临床经验。概括为：

四论：通降论、气血论、湿热论、标本论。
三字：降、滞、通。
胃的生理集中在一个“降”字，胃的病机突出在一个“滞”字，胃病的治疗强调一个“通”字。

三期：在气、在血、虚证。
慢性胃病的发展规律：由气及血，由实转虚，由胃及脾。气滞→血瘀→虚证。

十主证：
在气：
胃气壅滞证、肝胃不和证、胃热内蕴证、湿热中阻证、胆胃不和证、寒热错杂证。
在血：
瘀血阻络证。
虚证：
脾胃气虚证、脾胃虚寒证、胃阴不足证。
七兼证：
寒凝、气滞、痰湿、火郁、血瘀、食滞、虚证。

基本治法：
理气、化瘀、和胃、运脾。
通降十法：
理气通降、化瘀通络、通腑泄热、降胃导滞、滋阴通降、
辛甘通阳、升清降浊、辛开苦降、平肝降逆、散寒通阳。
治胃十八法：
理气通降法、清热和胃止痛法、寒热并调法、散寒通阳法、芳香化湿和胃法、
清化湿热法、化痰和胃法、消食导滞法、疏肝理气和胃法、抑肝降逆和胃法、
清肝和胃法、胆胃不和（法）、理气活血法、化瘀通络法、酸甘益阴法、
温中健脾和胃法、升清降浊法、健脾补气和胃法。

主方：
胀痛方、瘀痛方、虚痛方。
胃痛初起：胀痛为主，胀痛方，理气和胃除胀。
气滞血瘀：
轻者，又痛又胀，以痛为主，瘀痛一号方，行气活血、止痛，调气以和血；
重者，只痛不胀或刺痛难忍，瘀痛二号方，活血化瘀、止痛，调血以和气。
病久转虚：
虚寒者，虚痛一号方，补气温中、散寒止痛；
虚热者，虚痛二号方，养阴益胃、和血止痛。
腹胀反复不愈，有下坠感或内脏下垂，是脾气下陷，配用补中益气汤加枳壳，使中气足、升降和则胀坠除。
各型治法，都是通过调理气血以达到气行胀消、通则不痛、脾健胃和的目的。

慎用补法、重视舌诊。


胃痞（萎缩性胃炎）
两个特点：
第一，重视治胃，既“脾胃合治”又“脾胃分治”。
第二，重视调理气血，以气血为线贯穿各种治法。
常用七法：
常用治法及药物分两类，祛实为主与补虚为主。理气和胃法、清热化湿法、疏肝解郁法、活血理气法、养阴益胃法、甘平养胃法、补气温中法。
常分三型：
气阴两虚证：甘平养胃方；虚火灼胃证：酸甘益胃方；脾胃虚弱证：甘温健胃方。

《董建华院士传略》一文中提到：
董建华教授决定，把自己积累数十年的经验全部奉献出来，输入电脑，利用高科技传播中医学术。他还让弟子们首先选择了“胃痛”这一常见病先行试点，建立了“董建华教授诊治胃痛专家咨询系统”。经过数年大覆盖面的验证，进一步总结出董建华教授辨证论治九步法，归纳出胃痛三期五十三候，从而形成辨证论治规则。在论治上确立了最优化的治则、系列化的治疗、合理化的用药，使理法方药贯穿一致，由此再现了董建华教授对胃痛的动态辨证论治过程。
** 只此寥寥数语，没有具体资料。我把这个“九步”和“三期五十三候”，看做从两本书中，探索董老胃痛辩治思想和经验，再现董老实际临床过程的方向性提示。把以上不同角度的介绍文章，只看做理解辨证论治具体操作的参考。力求再现，亲临董老诊治现场的情景。辩证，以证候为重点；论治，以治法为中心。不在理论上纠缠，学点实实在在的东西。

未悟道

第六，辨病。
以慢性胃病为学习范围，包括三种病类：

一，特殊病症
例如上消化道恶性肿瘤等疑难病症。

二，胃痞（虚痞）
胃痞，是对应萎缩性胃炎主要临床表现的中医病名，我不作为主要学习对象。把董建华、田德录、麻仲学等：《虚痞（慢性萎缩性胃炎癌前病变）中药治疗观察》
一文中诊治要点摘要如下：
诊断标准
1，疾病学诊断标准
（1）胃痞（虚痞）诊断标准
   1）所有症状中，以上腹近心窝处痞满堵闷，餐后加重为主症；
   2）每次发作以痞满为主症；
   3）绝大多数情况下，每次发作以痞满为主症；
   4）有反复发作史。
   具备上述第一条和其它任一条，即可确立诊断。
（2）慢性萎缩性胃炎癌前病变诊断标准（略）
2，证候学诊断标准
（1）气阴两虚证
主症：脘痞不舒，纳后加重；舌淡红苔薄白或花剥或少苔，脉沉细或濡缓。
次症：神疲乏力；不饥少纳；形体消瘦。
参考检查：胃镜下见粘膜红白相间，大片状苍白，粘膜下血管网清晰可见。
（2）虚火灼胃证
主症：脘部痞满，灼热嘈杂；舌瘦舌红少苔或花剥苔，脉弦细或兼数。
次症：似饥不纳；口糜。
参考检查：上述胃镜检查基础上又见粘膜片状糜烂渗血。
（3）脾胃虚弱证
主症：脘部痞满，休息或得温稍缓；舌淡苔白，脉虚弱或沉弦或沉迟。
次症：神疲乏力；纳少便溏；面色萎黄或晄白。
参考检查：上述气阴两虚证参考检查基础上又兼血红蛋白低于正常。
具备各证的主症和次症一项，或无次症，可确立相应证候诊断。

主方：
1，甘平养胃方
适用于气阴两虚证。方药有太子参、炙百合、乌药、鸡金、香橼皮等。
2，酸甘益胃方
适用于虚火灼胃证。用药如沙参、麦冬、丹参、石斛、乌梅、佛手等。
3，甘温健胃方
适用于脾胃虚弱证。用药有党参、黄芪、茯苓、白术、木香、当归、三七粉等。
连续服药3个月为1疗程，一般观察1—2个疗程。

三，胃脘痛病
排除特殊病种，除外明确诊断的胃痞，其余的以胃脘痛为主症者，都归属此病范围辩治。
做为病名，胃脘痛的“痛”字，不仅指疼痛，也是痛苦、不适的意思。常见的嗳气、反酸、烧心、嘈杂、痞满、堵闷等看做症状，不作为病名对待。
慢胃常见的，心烦、失眠、乏力、背痛、便秘或溏泄等，不直接归属胃症状，作为兼症对待。

前提：确认胃病。
辨病：除外特殊病症和胃痞，以胃脘痛为主症，兼见嗳气、反酸、烧心、嘈杂、食欲不振、痞闷等常见胃症状者，都按胃脘痛病辩治。例如，单纯的食欲不振，单纯的烧心嘈杂，单纯的反酸或者嗳气，没有明显胃脘部不适者，也列入本病范围辩治，看做本病不同的临床类型。
这是以临床症状为辩证依据，尽快和持久缓解自觉症状为治疗目标的中医病名。

说明：上述内容以及后来的整理，只是个人在学习董老过程中的心得体会，并不是纯正的董老原义！

未悟道

第七，原文选读：
《谈谈治疗胃脘痛的经验》          （杜怀棠、田徳禄、候力那整理）

胃脘痛是临床上颇为常见的症状，在胃脘痛的同时，常伴有嗳气、烧心、吞酸、呕吐等，民间习称胃病，危害着广大劳动人民的健康。
脾与胃，经脉相互络属，互为表里，无论在生理上和病理上都是相互影响的。所以治疗胃病，首先要了解胃的特点。根据中医脏腑学说，脾为脏，属阴，属里；胃为腑，属阳，属表。胃为水谷之海，主受纳，腐熟水谷；脾为胃行其津液，主运化，转输水谷精微。脾气主升，脾健水谷精微才能上输心与肺；胃气主降，胃和饮食才能向下传送，进行消化吸收，并将糟粕排出体外。正如《素问-经脉别论》中说：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”如果人体这一消化、吸收、输布过程有了障碍，就是病态。首先涉及胃，然后由胃及脾，由浅入深，由实转虚而发生脾胃病。《诸病源候论》中也说：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气，相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食，若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀或泄，不能饮食。”阐述了脾胃的生理病理特点。我根据以上这些论据并结合自己的实践经验，把“胃宜通降，脾宜升运”、“脾升则健，胃降为和”及“升清降浊”等作为指导临床诊治胃脘痛的理论根据。
胃痛常因情志不遂、饥饱劳碌或冷热无度等影响了胃气之通降而成。胃气壅滞不通，轻者为胀，重则为痛；胃气上逆则反胃嗳气；气郁化火则烧心吐酸。再进一步发展，气滞导致血瘀伤络时，则痛如针刺或见出血。胃痛久延不愈，必然要由实转虚。有的伤及脾阳，致使升运失常，而见阳虚证候；有的损及脾阴，使之津少液涸，而见阴虚证候。这种由实转虚的不同变化，虽与体质、治疗、用药等有一定关系，但胃痛的发生和发展，气滞实为其重要的病机之一。
我根据胃痛的发展过程，扼要地把它分为气滞、血瘀与虚证三种类型论治。本着郁结者解之，瘀积者行之，湿阻者化之，虚损者补之的原则，采取理气、化瘀、和胃、运脾为主的治法，制定了胀痛方、瘀痛方、虚痛方等以通降胃气为主的治疗方剂，广泛运用于临床，取得了较好的效果。

一，胃痛的证治

1，气滞型胃痛证治
气滞产生的原因，有的是胃本身由于恣食生冷，饥饱无常而引起胃气阻滞；有的是由于忧思恼怒，情志失调，肝气犯胃影响了胃气之通降。但不管哪种原因，胃脘胀痛的发作，主要在于气滞，其临床表现除胃脘胀痛外，还有反胃嗳气、吐酸烧心等症。如由于肝气郁结的，还可伴有攻撑作痛，痛连两胁的感觉。至于气滞的治法当以理气通降为主。根据我的临床实践体会，认为在众多的方药中，“香苏饮”不燥不腻，不寒不热，较为好用。我在此方的基础上，适当加入通降之品，组成胀痛方（苏梗、香附、橘皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手），作为治疗气滞型胃痛的主方。
方中以苏梗、香附、橘皮为主药。其中苏梗入胃，理气治脘腹胀满，能顺气开郁和胃；香附入肝，能解郁理气止痛，治胸脘胀满作痛有效；橘皮理气和胃化湿，为脾胃宣通疏利的要药，与苏梗、香附配合，既能调气和胃，又可舒肝止疼。方中并配枳壳破气消积，利膈宽中、消脘腹胀满，通大小肠；大腹皮下气行水、调和脾胃；香橼皮、佛手二药，具有宽胸、除胀、止痛作用。以上各药的配合主要是为了加强行气、和胃、通降、舒肝、止痛的作用。
胀痛方对胃痛的初起以胀为主的证候效果较好。如伴胁肋胀痛，口苦泛恶，肝郁不舒症状者，可加柴胡、青皮、郁金等以舒肝解郁；如伴见便秘、腹胀、腑行不畅可加酒军或瓜蒌、莱菔子以导滞通腑；如伤食生冷，胃寒作痛，可加良姜或荜澄茄等以行气散寒止疼；如顽固腹胀，反复不愈，可配用鸡金散（即鸡内金可用沉香或用木香代、砂仁、香橼皮等量研粉，每服一钱，日两次）健胃消食化滞，亦可用于汤剂。
验案举隅：宋某某，男性，46岁。胃痛反复发作近1年，经常胃胀多气，有时伴有隐隐作痛，食后脘胀更甚，不思饮食，二便无异常。西医诊断为慢性胃炎，胃酸低。舌苔黄，脉缓。患者胃胀多气，食后更甚，系气滞食阻，胃失和降，予胀痛方治疗。香附三钱，橘皮三钱，枳壳三钱，炒鸡内金一钱半，香橼皮三钱，佛手一钱半，大腹皮三钱，砂仁一钱半，焦三仙各三钱，木香二钱。服六剂后，胃脘胀痛明显好转，食欲增加。后按原方加减服十余剂，胃胀基本控制。

2，血瘀型胃痛证治
胃为多气多血之腑，气滞日久，必然会引起血瘀，出现胃脘又痛又胀，以痛为主的症状。此时单用理气药是不能解决问题的，必须加用金铃子、元胡等既行气又活血的药物以达到行气宽胀、活血止痛的目的。瘀痛1号方（金铃子、元胡、香附、陈皮、枳壳、大腹皮）适用于治疗又痛又胀以痛为主的血瘀轻型胃痛。如郁久化火，伴见烧心、吐酸症状者，当配用左金丸（黄连清火，吴萸散郁行气，两药合用可清肝和胃，黄连缺药可用马尾连代）、煅瓦楞（可化瘀止酸）；如胃痛喜暖畏寒，加良姜、甘松以行气散寒止痛；心烦喜呕，舌红苔黄有热象者加栀子、竹茹；头身睏重，胸脘痞闷，苔黄腻，脉濡缓者加藿香、佩兰、芦根、滑石、黄芩以清化湿热。
验案举隅：王某某，女性，45岁。胃痛多年，逢情志不舒或饮食不节就发作。症见胃脘又胀又痛，且烧心吐酸，苔薄黄，脉弦细。证系病久气滞血瘀，有化火征象，宜行气活血，清火解郁，用瘀痛1号方加减。金铃子、香附、苏梗、香橼皮各三钱，煅瓦楞四钱，元胡粉（冲）一钱半，马尾连二钱，佛手、良姜、砂仁各钱半，吴萸五分。服上方三剂，胃痛、吐酸诸症明显减轻。后即以上方加减十余剂，胃痛基本消失，配成丸药长服以巩固疗效。半年多来病情稳定，胃痛基本控制。
如血瘀型胃痛继续发展，瘀久入络，胃只痛不胀，或刺痛难忍，有的伴有呕血或便血。据初步观察，从其疼痛部位来考虑，大凡痛有定处的多是溃疡病，痛无定处的以慢性胃炎为多。到此阶段，瘀血程度较重，当以化瘀活血止痛为主的瘀痛2号方（炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、金铃子、元胡、制乳没、香附、香橼皮、佛手）调血以和气。用药加减除同瘀痛1号方外，凡出血多者可减乳没，加蒲黄炭、白芨粉、三七粉、乌贼骨、阿胶珠以活血化瘀止血；或单味白芨粉，每服一至二钱，温开水调服日二三次亦可。
瘀痛2号方，以炙刺猬皮、炒九香虫为主药。刺猬皮味苦，性平，无毒，入胃与大肠二经，有逐瘀滞、疏逆气的作用，可祛瘀止痛，活血止血，本草书上记载能治胃脘痛、肠风下血、痔漏下血等。九香虫味咸，性温，无毒，能通滞气、壮元阳，对肝胃气滞的痞满胃痛均有效。两药合用，祛瘀血、通滞气，止痛止血效果较好。顽固性瘀血型胃痛伴有出血者，我常以此二味为主治疗，有时亦可焙干研粉冲服，或入汤剂煎服。方中配用五灵脂、金铃子、元胡、乳没等行气活血化瘀止痛之品，可以加强疗效。
一般瘀血型胃痛，痛势减轻或基本控制后，常有食少、乏力等虚象，可用和胃健脾调补法，以香砂枳术丸或香砂六君汤之类收功。切忌早补或峻补，因胃腑以通为补，如补不适当，又会引起气滞血瘀，病情反复。
验案举隅：
案1：郭某某，男性，38岁。因胃脘刺痛反复发作，于1976年9月7日来院诊治。缘患者于1972年开始胃脘痛，经钡餐透视，诊断为十二指肠球部溃疡。目前空腹胃痛，刺痛拒按，痛处固定不移，为典型的瘀血痛表现，且伴有烧心、吐酸、黑便，舌质微红，苔薄黄腻，脉弦细。患者胃痛反复发作，气滞血瘀，郁久化火，且有伤络征象，故用瘀痛2号方加减：炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各钱半，马尾连二钱，白芍、金铃子、香橼皮各三钱，煅瓦楞四钱，吴萸五分。服六剂后，空腹胃痛即大减，吐酸已止，唯脘胀倒饱，食欲差。前方去芍、草、连、萸加枳壳、砂仁、香附、大腹皮等行气宽中，开胃醒脾。又服三剂，胃脘痛胀基本消失，食欲增加。1个月后，因饮酒病情反复，仍按前法治疗，亦取得同样效果。
案2：成某某，男性，40岁。患溃疡病，经常胃脘痛。来诊时有柏油便，大便潜血阳性，舌有瘀斑，脉沉细。予瘀痛2号方去乳没，加蒲黄炭、槐花。服药三剂后，潜血转为阴性，疼痛亦有减轻。以后在原方基础上加和胃健脾药，调理巩固。

3，虚型胃痛证治
胃痛久延不愈，由胃及脾，由实转虚，转为脾胃虚证。其证见胃痛隐隐，喜暖喜按，肢冷便溏，或见泛吐清水，舌淡苔白，脉沉迟，系久病耗气伤阳为脾胃虚寒证；其证见胃痛隐隐，灼热心烦，口燥咽干，舌红少苔或花剥，脉细数，是瘀热日久伤阴损津的脾胃虚热证。针对虚寒和虚热两类不同的虚型胃痛，分别选用虚痛1号方（黄芪建中汤加味：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、饴糖、良姜、大枣、金铃子、元胡、陈皮）以补气温中，散寒止疼；虚痛2号方（益胃汤加减：北沙参、麦冬、石斛、丹参、白芍、甘草、乌梅、香附、金铃子）以养阴益胃，和血止痛，方中加丹参、白芍以和血柔肝，乌梅、甘草可酸甘化津，均有利于和营止疼。此外，胃胀反复不愈，伴有坠感，或有内脏下垂等脾气下陷的表现，有时也配用补中益气汤加枳壳，取其升补之中又有通降之意以除胀。参考现代药理研究，枳壳具有兴奋平滑肌的作用，使其收缩有力，紧张度增强，故在补中益气汤中加枳壳治疗脾虚气陷性腹胀，既不违背中医理法，又取用现代药理学研究成果，所以收到满意效果。
验案举隅：
案1：沈某，男性，成年。患溃疡病多年，反复发作。近日胃脘隐痛，喜按喜暖，伴见食少，腹胀，时嗳气，偶吐清水，乏力肢倦，面色萎黄，大便溏，舌淡苔白，脉弱，用虚痛1号方加味。三剂后，胃痛明显减轻。但稍遇寒冷即作，服用虚痛1号方后症状既能缓解。
案2：陈某，女性，58岁。因萎缩性胃炎久治不愈来诊。证见胃脘隐痛喜按，不能进食，有时头昏，甚至晕倒，形体消瘦，心烦急躁，舌红无苔而干，脉沉细无力。用虚痛2号方加减：沙参、麦冬、花粉、石斛、乌梅、生甘草、生地、元参、金铃子、元胡粉（冲）、香附。上方加减服用二十多剂，痛势缓解，食欲增加，且舌转润泽，生薄苔，烦急情况也消除。
按：前一例胃痛多年，遇冷必发，喜暖喜按，便溏，舌淡，脉弱，一派虚寒表现。脾阳不运则食少、腹胀、乏力，胃寒气逆则泛吐清水，故予虚痛1号方，使中阳得振，寒邪得散，气血得通，病情基本稳定。后一例形体消瘦，胃脘隐痛喜按，有时头昏或晕倒，是久病气血虚损之状，其烦急、舌红无苔、脉细弱，又是阴伤的表现，故予虚痛2号方养阴益胃、和血止痛收效。

二、讨论与体会
1，我治疗胃痛，根据脾胃的生理病理特点，结合肝郁气滞或饥饱生冷伤食等因素，首先影响胃气的通降而发病的病机，认为气滞是胃痛发生发展的重要环节。由于气滞可以导致血瘀、湿阻、食积；病久不愈，伤阳损阴，病可由胃及脾，由实转虚；后期常常表现为虚寒或虚热两种情况，所以根据胃痛的发展过程，分为气滞、血瘀、虚证三型论治。
2，根据中医理论，一般认为“通则不痛，气血调和也；痛则不通 ，气血瘀滞也”。所以归根到底，胃脘痛胀，也是气血不通所致。本着郁结者解之、瘀积者行之、湿阻者化之、虚损者补之的原则，采用了理气、化瘀、和胃、运脾为主的治法，制定了胀痛方、瘀痛方、虚痛方。胃痛初起以胃胀为主症的用胀痛方理气和胃除胀。气滞血瘀要分轻重，轻者胃又痛又胀以痛为主，当用瘀痛1号方行气活血、止痛、调气以和血；重者只痛不胀或刺痛难忍，当用瘀痛2号方活血化瘀、止痛、调血以和气。病久转为虚证，虚寒者用虚痛1号方补气温中、散寒止痛；虚热者用虚痛2号方养阴益胃、和血止痛。另有腹胀反复不愈，有下坠感或有内脏下垂等是脾气下陷的表现，又当配用补中益气汤加枳壳，使中气足、升降和则胀坠除。总之，上述各型治法，都是通过调理气血以达到气行胀消、通则不痛、脾健胃和的目的。正如清代高士宗《医学真传》所说：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”治疗胃病就是需要采取多种通法，既不能单纯滋补，也不能一味攻下。
3，根据“胃宜降则和，腑以通为补”的原则，在胃痛的整个治疗过程中，须特别重视通降药的运用。对气滞、血瘀两型的胃痛，我常以胀痛方或瘀痛方为主，一守到底。如果伴有便秘腹胀，苔厚腻，肠胃燥实，腑行不畅的表现，还要加用大黄泻心或小陷胸汤之类，以增强清热通腑的作用。有的即使出现虚象，也不主张早补或峻补。如血瘀型胃痛，疼痛控制后常表现纳呆、便溏、乏力等虚象，需补则只用香砂枳术或香砂六君一类通补兼施的方法，这样就避免了补而生滞，病情反复的后果。虚型胃痛的虚痛方中都有陈皮、香附、金铃子、元胡，也是此意。
4，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，这也是脾胃的特性。脾属阴，阳气容易不足，但脾的运化功能又需要脾阳（气）的充盈。所谓脾喜燥，就是脾阳当健。湿为阴邪，最易困脾，所以脾不宜湿。胃属阳，津液易不足，而胃的受纳和腐熟水谷的功能，又需胃津的充足，所谓胃喜润即胃阴当足。燥为阳邪，最易伤阴，故胃不宜燥。如果在治疗用药中，不注意脾胃这个特性，滥用温燥或滋腻药，则往往会出现胃燥（火）津伤或湿困脾阳诸病理变化。所以我在治疗胃痛的三类方中，常选用香苏饮、鸡金散、金铃子散等药，即取其不燥不腻、不寒不热，适合脾胃特性，有利于和胃运脾，除胀止痛。
5，气滞湿阻、湿蕴化热、脾虚生湿，是脾胃病的常见病理变化。所以在三种类型的胃痛中，常伴有胸脘痞闷，身重倦怠，舌苔黄腻，脉象濡细等湿热蕴郁情况，必须重视化湿清热，当加用藿香、佩兰、芦根、滑石、黄芩等药，通过芳化、清化以使湿去热退，脾阳得振，胃气恢复。否则只顾补气养阴则湿热滞留，既困脾伤胃，又会加重气血瘀阻，致使病情缠绵难愈。

未悟道

八，三期十证
《董氏系列方药治疗胃痛73例的临床研究》  （杨晋翔、董建华、田德录）
本文把董老胃痛分三型论治与通降十法结合，运用于临床研究。所介绍的病例类型较为常见，各证候列有比较明确的诊断指征，而且得到董老本人的指导，可以看做具有代表性的实用资料。
临床分型，固定证候，虽然有失机械，毕竟有所依傍。将“三期十证七兼证”看做一般规律，具体病人具体分析，在实践中学习专病专方专药与辨证论治结合的辩治精神与方法。

摘要如下：

董建华教授对胃痛的治疗颇具心得，他研制的胃苏饮、胃痛宁等董氏系列方药，临床运用疗效显著。为了深入研究他诊治胃痛的学术思想，笔者自1987年9月至1989年3月运用董氏系列方药治疗73例胃痛患者，以探讨其辨证论治的规律。
一，临床资料
病例选择：73例均符合中医胃痛与消化性溃疡或浅表性胃炎或胆汁反流性胃炎或十二指肠炎的双重标准。萎缩性胃炎亦有胃痛者，因其以痞满为主，故不列为观察对象；胃部肿瘤亦有胃痛，但其发病机制及表现区别于一般胃痛，不属本课题研究范围。
一般资料：73例中，住院患者43例，门诊患者30例。性别：男64例，女9例。年龄：最小者18岁，最大者63岁，平均36.35岁。病程最短3月，最长30年，平均7.11年。病种分布：消化性溃疡31例，浅表性胃炎15例，胆汁反流性胃炎13例，十二指肠炎11例。其中部分病例是两项或多项存在。

二、治疗方法
董氏胃痛辩治规律可概括为“三期十证七兼证”，即在气、在血、虚证三期，胃气壅滞等十证，寒凝、气滞、痰湿、瘀血等七兼证。董氏胃痛系列方药是按证候属性及其演变规律而设计的治疗方案。
（一）在气
1，胃气壅滞证
主症：胃脘胀痛，以胀为主，得嗳气或矢气则舒，或餐后加重。
次症：嗳气间作，腹胀纳呆，或胃脘痞满，排便不畅。
舌脉特点：舌红苔薄白或薄黄，脉弦。
方用董氏胃苏饮：苏梗、香附、陈皮、香橼皮、佛手、枳壳、大腹皮等。
2，肝胃不和证
主症：胃脘胀痛，攻窜两胁，遇恼怒则发作或加重。
次症：嗳气頻作，胸闷善太息，时有胁肋胀痛，偶作泛酸嘈杂。
舌脉特点：苔薄黄，脉弦。
方用董氏疏肝和胃汤：柴胡、白芍、香附、金铃子、元胡等。
3，胃热内蕴证
主症：胃脘灼痛，痛势急迫，脘部灼热拒按，得凉则舒，遇热加重。
次症：烦渴多饮，口干口苦，便秘尿黄。
舌脉特点：舌红苔黄或黄厚，脉弦数有力。
方用董氏清胃散：黄连、黄芩、山栀、枳壳、香附、槟榔等。
4，湿热中阻证
主症：胃脘痞闷而痛，泛恶呕吐，嘈杂吞酸，心烦口苦。
次症：胸闷纳呆，口粘而腻，身重肢倦，尿黄，大便粘滞。
舌脉特点：舌苔黄腻，脉濡数或滑数。
方用董氏连朴苓草汤：黄连、厚朴、茯苓、通草、藿香、佩兰、陈皮等。
5，胆胃不和证
主症：胃脘堵闷疼痛，口苦或呕吐，胸胁苦满，泛酸嘈杂。
次症：胸脘烧灼感或偶感胁胀，口干便结。
舌脉特点：舌红苔薄黄，脉弦滑。
方用董氏清胆和胃汤：柴胡、黄芩、清半夏、竹茹、陈皮、枳壳等。
6，寒热错杂证
主症：胃痛暴作，喜温喜按，但伴有烧心口苦或胸脘灼热，泛恶呕吐，痞满嘈杂。
次症：不思饮食，渴不思饮，肠鸣便溏。
舌脉特点：舌质淡红，苔薄黄或黄白相兼，脉弦细。
方用董氏温清饮：荜澄茄、香附、黄连、清半夏、山栀、吴茱萸等。

（二）在血
瘀血阻络证
主症：胃脘疼痛，痛有定处，如刺如割，痛时较久。或胃脘胀痛，以痛为主。
次症：面唇色暗，久治乏效，食后痛甚或夜间尤剧。
舌脉特点：舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩或弦细。
方用董氏胃痛宁加减：金铃子、元胡、赤白芍、五灵脂、香附、枳壳等。瘀血重症与化瘀煎同用。

（三）虚证
1，脾胃气虚证
主症：胃脘隐痛，绵绵不止，喜暖喜按，空腹痛重，得食痛减，遇劳则发，食欲减退，大便溏薄。
次症：倦怠乏力，神疲懒言，面色不华，腹胀肠鸣。
舌脉特点：舌淡胖、边多齿痕，苔白。
方用董氏健脾汤：太子参、白术、茯苓、木香、砂仁、陈皮等。
2，脾胃虚寒证
主症：胃脘隐痛或冷痛，喜温喜按，遇冷加重，畏寒肢冷，大便淸稀，完谷不化。
次症：泛吐清水，神疲乏力，唇淡腹胀，口淡不渴，小便清长。
舌脉特点：舌淡胖苔白润，脉沉迟或细弱。
方用董氏温胃汤：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、荜澄茄、香附等。
3，胃阴不足证
主症：胃脘隐隐灼痛，空腹时重，嘈杂似饥，饥不欲食，咽干唇燥。
次症：口干舌燥，纳呆干呕，五心烦热，大便干结。
舌脉特点：舌红少津、有裂纹，少苔或剥脱苔，脉细数。
方用董氏养胃汤：芦根、石斛、沙参、麦冬、香橼皮等。

三、治疗结果
（一）疗效标准（略）
（二）疗效概况及证候分布情况   近期临床治愈34例（46.6%），显效22例（30.1%），好转15例（20.5%），无效2例（2.7%），总有效率为97.3%。
73例中瘀血阻络证19例，胃气壅滞、胆胃不和证各10例，肝胃不和、脾胃气虚证各7例，胃热内蕴证6例，湿热中阻证5例，寒热错杂、脾胃虚寒证各4例，胃阴不足证1例。
（三）症舌脉分布及其与疗效的关系   胃痛按其性质，可分胃脘胀痛、刺痛、隐痛、剧痛、灼痛、冷痛等。胃脘症中可见嗳气58例（79.5%），胀满51例（69.9%），其次为泛酸、胃脘灼热、纳呆、嘈杂、恶心、呕吐、呃逆等，经服董氏系列方药均有明显改善。在胃痛兼症中，大便秘结或不爽32例（43.8%），提示腑气不通是胃气不降的主要因素之一，临证时应注意患者腑气通畅与否；失眠多梦27例（33.0%），说明阳明经脉与心相通，其病变多影响神志；呕吐口苦20例，以胆胃不和证多见；口淡多涎8例，均见于脾胃气虚或脾胃虚寒，提示临床上对脾虚患者应观察其口味变化及唾液分泌异常情况。
73例患者中，舌质红24例（32.9%），其次为紫暗、暗淡、暗红、淡白。舌体瘦小10例（13.7%），其次为胖大、齿痕、裂纹舌。舌苔薄黄26例（35.6%），其次为薄白、黄腻、少苔等。唇诊在胃病诊断上颇有意义，因唇与中焦脾胃、气血盛衰有密切关系。本组病例唇红26例（35.6%），其次为唇暗、淡红、唇干、唇肿等。本组病人弦脉65例（89.1%），其次为细脉、滑脉、缓脉、弱脉、数脉、沉脉、濡脉等，说明胃痛患者以弦脉为主脉，临床常相兼出现。

略：胃、十二指肠粘膜形态改善与疗效关系、胃痛不同证候与血流动力学的关系、胃电图参数与中医证候的关系、脾虚患者唾液淀粉酶活性情况。

四、讨论
1，掌握老中医对疾病动态变化的辩治规律，是继承整理老中医经验的关键。董氏将胃痛发生发展变化规律概括为“三期十证七兼证”（三期十证如前所述，七兼证为寒凝、气滞、痰湿、血瘀、食滞、虚证）。因此，采用一方一药来解决胃痛发展变化的诸般证候的治疗是很难获效的。必须在研究辨病规律、探讨其合理分期及证候演变过程的基础上，使用系列方药，方能提高疗效。本文采用董氏系列方随症加减用药，临床观察胃痛73例，其总有效率为97.3%。本组资料发现：胃脘症状中胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、纳呆各项改善率分别为92.2、96.6、97.8、92.6、90.3%等，说明董氏方药具有明显消除或改善症状的作用。治疗后胃粘膜糜烂、水肿充血、花斑改善率分别为100、97.9、94.7%，十二指肠粘膜溃疡、糜烂、水肿充血改善率分别为96.7、92.9、95.2%，说明董氏方药还具有显著地改善胃、十二指肠粘膜病变的作用。由此可见，辨证论治是提高疗效的关键。本组资料表明，董氏系列方药对胃、十二指肠溃疡，浅表性胃炎、胆汁反流性胃炎、十二指肠炎均有较好的疗效。且本组病例通过治疗前后对心肝肾等多项检查，未发现明显的毒副作用，值得在临床上推广应用。
2，调理气血、和胃通降是治疗胃痛的基本治则。董氏认为胃生理特点集中在一个“降”字，胃病的病机突出一个“滞”字。胃失和降，气机壅滞，变生湿阻血瘀、痰凝食积等一系列病变，表现为诸多症状。本组资料发现：嗳气、胃脘胀满、弦脉出现率分别为79.5、69.9、89.1%，提示胃脘疼痛、嗳气、胀满是本病突出的三大特征，弦脉是胃痛的主脉。由此说明胃气郁滞在胃痛发展过程中占首要地位。胃为多气多血之腑，气血息息相关，气郁日久，血脉不利，导致血瘀阻络，故本组资料可见舌暗出现率为50.7%，从血流变检测揭示气滞组全血比粘度、血浆比粘度均明显高于正常值，说明有出现瘀血的趋势。董氏认为气血失调、胃失和降是各证候的共同病理环节，他发展了前贤的观点，提出治疗胃痛当以调理气血、和胃通降为基本治则。董氏强调指出，无论胃痛在气、在血或虚证，均以通降贯穿始终。气滞者理气通降、血瘀者化瘀通降、虚证者通补为法。
3，关于中医理论指导胃痛的微观辩证。董氏在诊治胃痛过程中善用气血辩证。笔者对胃痛的气滞、血瘀、脾虚三个环节与胃电关系进行探讨，经比较发现气滞、血瘀患者餐后胃电波幅高于正常人和脾虚者，脾虚患者胃电波幅无论餐前后均明显低于正常组，提示胃功能低下可能是脾虚胃痛的重要病理基础之一；胃功能增强或运动亢进可能是瘀血的病理变化；胃功能紊乱则可能是气滞的病理实质。笔者还根据董氏临床对胃痛多涎患者从脾论治的思路，对脾虚患者与正常人、非脾虚患者的唾液淀粉酶活性进行比较，发现脾虚组刺激前后酶活性差与后者相比，均有非常显著差异。对“脾主涎”“脾主运化”的理论有了进一步的认识。

未悟道

九，三型问题

前面提到过，使用电脑模拟董老胃痛诊治的咨询系统，总结出“辨证论治九步法”，归纳出“胃痛三期五十三候”。这虽然是电脑设计程序所必须，毕竟比较条理化，有利于对董老临床实际辩治过程的理解，可惜看不到具体资料。
上节引文中，提到“三期十证七兼证”。三期，相同。五十三候，可能大致包括了董老在胃痛辩治中常用的证候概念，推测是十主证与七兼证的不同组合。五十三候，对应五十三种常用治法与具体处方。虽然未必能完全反映董老临床实际，也是足够详细的资料了。想来，如能掌握三期十证七兼证的临床运用，于董老胃痛辩治经验可谓“思过半矣”！

中医内科学，在胃痛辩证部分，多有“辩气血”一项，初病在气，久病在血。也有的先辩虚实，次辩寒热。但是直接以在气、在血、虚证，分三型论治者未见。
董老书中，有三型、三期、三个阶段的不同提法，含义相同。
三型，强调的是三种不同的临床基本类型。
三期，强调的是气滞→血瘀→虚证三种基本类型的病程演变规律。
三型，侧重抗病反应的空间表现形式；三期，侧重抗病反应的时间表现形式。
既然在三期之下，再分十证，这个三期、三型，就可以看做是证候分类概念，是三类不同的证候群。

董老本人，或许只分三型，甚至并不考虑分型、分期问题，看一眼，问几句，摸一下脉，直接开出处方来，是很自然的事。老中医“三下五除二”就搞定，可以说是“台上五分钟，台下十年功”。我们日常中西医临床实际中，对某些病症，也常有这种情况。不过，我用中药治疗胃痛，几乎每次应诊都颇费踌躇，所以不得不从书本上咬文嚼字啦。

所谓辨证论治“九步法”，没有资料，即使有也是别人的整理，仍然需要根据个人临床思维习惯，有自己的辨证论治思维模式。
从辨证论治的完整过程来说，第一步是“诊察”。辩证与诊察不能截然分开，辩证是从望诊就已经开始了，这里是按文字表达顺序，省略诊察，从采集四诊资料后的辩证过程开始。

前提：除外恶性肿瘤等特殊病种，除外以痞满为主的“胃痞”病。

第一步：辨识三型。
仿西医排除诊断法，把症、舌脉资料，略加分析归纳。
先辨识虚证：
具备虚证标准的，定为虚证型；有虚证指征但不主要的，看做兼虚证。
次辩血瘀证：
具备血瘀证标准的，定为血瘀型；有血瘀指征但不主要的，看做兼瘀证。
气滞证：
一是，排除上述两个类型，即属气滞型。
二是，具备气滞型标准。

气滞，胃气滞，胃失和降、通降，是所有类型和证候的基础。
血瘀型，是气滞及血、气滞血瘀。一方面，气滞为因，血瘀为果。二方面，血瘀自然临床表现为胃气通降功能的异常，从病机和临床表现都不可能没有气滞问题。
虚型，是气血久病，导致从气滞血瘀的实证，转化为气血不足的虚证。气虚，阳虚；血虚、阴（津）虚；是由：气实的气滞，血实的血瘀，津液实的湿阻，气血津液的流通与分布失调、瘀滞不通，转化为：气血津液的生成不足为主要病机。

杨晋翔，在《董建华诊治胃痛的学术经验探讨》一文中，以四论：通降论、气血论、湿热论、标本论中介绍：
在448例胃痛门诊病案中，约有95%的药物组成上配伍理气通降之品。
在448例胃痛病案中，使用化瘀药物者占52%。
在448例胃痛资料中，具有湿阻者116例，占胃痛总数35.9%，湿热中阻者占19.4。

董老对于虚证，或者先通后补，或者通补兼施，即使久虚腹胀用补中益气汤，也加入枳壳，或者再加大腹皮等。对于治瘀方药后出现的虚象，也强调使用香砂枳术或者香砂六君之类，补中兼通、兼用理气药，就是这一思想的体现。

在这一步，这一层级的辩证步骤里，主要分别三个基本类型：在气、在血、虚证。这一步对于血瘀和虚证的证候地位，应该能作出判断，或为主证，即血瘀型、虚证型；或为兼证，气滞型兼血瘀、气滞型兼虚证。

三个基本类型确认后，进行二级划分，作为第二步。

未悟道

十、通降十法
我的三本书，有从不同角度介绍通降十法的文章多篇，具有代表性者：
1，史宇广、单书健主编《当代名医临证精华》：《胃脘痛专辑》一书，1988年版。
第一篇：董建华：《胃脘痛通降十法》  
2，王永炎等主编：《董建华医学文集》一书，2000年版。
第一章第一节：《通降乃治胃大法》。   
3，朱世增主编：《近代名老中医经验集》：《董建华论脾胃病》一书，2009年版。
王长洪：《董建华运用通降法治疗胃痛的经验》。
王兴华：《董建华诊治胃脘痛十法》；

可见董老本人以及门人，都把通降十法看做胃痛辩治精华。拟以此作为学习董老胃痛辩治精要的入门。治法是辨证论治的中间环节，前接辩证，后接方药，并不是理想的切入点，但也有提纲挈领的作用。

四篇资料，内容相近，详略不同，王兴华的文章，篇幅最小，全文如下：

《董建华诊治胃脘痛十法》

董建华教授长期从事医疗、教学和科研工作，在实践中积累了丰富的经验。兹择其诊治胃脘痛十法，略作介绍。

一、理气通降法
胃脘痛常因情志不遂、饥饱劳倦或冷热无度等影响胃气通降而成。病因虽有多端，但其基本病机则属胃气阻滞，不通则痛。故理气和胃，疏畅郁滞，乘其通降下行之性，是治疗胃脘痛的重要方法之一，尤以胃脘胀痛、时轻时重的患者为其主要适应对象。董老善用此法，常在香苏饮的基础上适当加入通降之品，组成加味香苏饮（苏梗、香附、橘皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手），偏寒者加良姜或荜澄茄；气滞甚者加鸡内金；伴胁胀者加柴胡、青皮、郁金；食滞者加焦三仙（山楂、麦芽、六曲）；痛甚者加金铃子、元胡；吞酸者加左金丸、乌贼骨、瓦楞子。
案如宋某，男，46岁。胃脘痛反复发作近一年，食后胀甚，纳差。西医诊断为慢性胃炎，胃酸少。舌苔黄，脉缓。证属气滞食阻，胃失和降，治以理气通降法。药用香附9，橘皮9，枳壳9，炒鸡内金4.5，香橼皮9，大腹皮9，佛手4.5，木香6，砂仁4.5，焦三仙各9克。服药六剂，胃脘胀痛明显好转，食欲增加。继从原方加减，续服十余剂，胀痛基本控制。

二、化瘀通络法
胃为多气多血之腑，气滞日久，影响血行，必然会导致血瘀，出现胃脘既胀且痛，以痛为主，痛位较固定，古谓“久痛入络”。若病情尚轻者，董老常用自拟金延香附汤（金铃子、延胡索、香附、橘皮、枳壳、大腹皮）治疗。
如王某，女，45岁。胃痛多年，每遇情志不舒或饮食失节辄发，胃脘既胀又痛，且有烧心吐酸。苔薄黄，脉弦细。证属病久气滞血瘀，兼有化火之象。治宜行气通络，兼清郁热，方拟金延香附汤加减。药用金铃子、香附、苏梗、香橼皮各9克，延胡索粉（冲服）、佛手、砂仁、良姜各4.5克，煅瓦楞子12，马尾连6，吴萸1.5克。服药三剂，胃痛、吐酸等症明显减轻。原方加减续服十余剂，胃痛基本控制。后又配成丸药长服以巩固疗效，病情稳定。
若病情较重者，董老常用自拟猬皮香虫汤（炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、香附、香橼皮、佛手）治疗。
案如郭某，男，38岁。胃脘刺痛，反复发作，恙延四年余。钡剂透视诊断为十二指肠球部溃疡。刻下胃脘刺痛拒按，痛处固定不移，伴有烧心、吐酸、黑便。舌质微红、苔薄黄腻，脉弦细。气滞血瘀，化火伤络。方选猬皮香虫汤加减治之。药用：炙刺猬皮、九香虫、延胡索粉（冲服）、佛手、甘草各4.5克，金铃子、香橼皮、白芍各9克，煅瓦楞子12，马尾连6，吴萸1.5克。服药六剂，脘痛大减，吐酸亦止。惟脘胀闷饱，食欲尚差。原方去芍、草、连、萸，加枳壳、香附、大腹皮、砂仁等以行气宽中，开胃醒脾。续服三剂，胃脘痛胀基本消失，食欲增加。

三、通腑泄热法
阳明胃土，不论外邪或内积，一有所阻，则气机郁闭，热自内生，此为有余之火。燥热相结，传导失司，则大便干结，舌红苔黄。治当通腑泄热，给邪火以出路，则胃气亦随之下降，俾腑气通畅，则疼痛自解。董老常用加味泻心汤（酒军、黄连、黄芩、瓜蒌、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手）治疗。气热口渴，大便秘结者加玄参、玄明粉；大便不结者去酒军，加石膏、知母；痰热者合用小陷胸汤；阴伤者合用增液汤；服后大便未畅者可以守方续进。
案如治唐某，女，46岁。慢性胃炎一年余，因饮食不节所致，迭经中西医诊治，疼痛未能控制。刻下脘痛拒按，胀闷不适，嗳气頻作，口干而苦，大便干结，小溲黄热，舌红苔腻，中心稍黑，脉细滑数。证属湿热壅滞，升降失司。治当清化为主，佐以行气导滞，方用泻心汤加味：大黄6，黄连2.5，黄芩、枳壳、陈皮、香附、苏梗、大腹皮、神曲各10克，桑枝15克。服药六剂，腑气通畅，胃痛大减，嗳气消失，黑苔化尽。原方去大黄，续服六剂获愈。

四、滋阴通降法
胃喜润恶燥，邪热易伤胃阴。胃阴不足，津液缺乏，胃体失却濡润，则症见胃脘灼痛隐隐，口干少津，纳少便干，舌红少苔或无苔。只有津液来复，胃气下行，才能复其和降之职。治疗本证，应以甘凉润而不腻为宜，并稍佐行气，最为灵验。董老常用自拟加减益胃汤（北沙参、麦冬、石斛、白芍、乌梅、丹参、香附、金铃子）治疗。
如陈某，女，58岁。萎缩性胃炎多年，久治不愈。胃脘隐痛喜按，不能进食，心烦急躁，形体消瘦，有时头昏，甚则晕倒，舌干红无苔，脉沉细无力，一派阴虚之象。遂于上方中加入花粉、生地、玄参，并冲服延胡索粉，连进二十剂，痛势缓解，食欲增进，舌润苔生，烦急等症亦除。

五、辛甘通阳法
胃脘疼痛，久延不愈，由胃及脾，从实转虚，症见胃痛隐隐，喜暖喜按，肢冷便溏，或泛吐清涎，舌淡苔白，脉沉迟细弱或小弦。由于气馁不能充运，营虚不能滋荣，故非甘温不能扶其衰，非和营不能缓其急。董老常用加味黄芪建中汤（黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、饴糖、良姜、大枣、金铃子、延胡索、陈皮）治疗，以平调阴阳，协和营卫，流通气血，健运脾胃。
案如治沈男，罹胃脘痛多年，反复发作，喜温喜按，食少腹胀，泛吐清水，肢倦乏力，面色萎黄，大便溏薄，舌淡苔白，脉弱。证属脾胃气馁，健运失职。投用加味黄芪建中汤三剂，疼痛明显减轻。后因感受风寒，疼痛又作，继服上方，症状缓解，病情渐趋稳定。

六、升清降浊法
胃腑以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反之为逆。其通降作用与脾之升清功能相反相成，共同完成饮食物的受纳、运化和转输。若由于脾胃虚弱，清阳不升而下陷，浊阴不降而停滞，致提摄无力，内脏下垂，脾运无权，形成中气下陷之证，虚中挟滞之候。如一味补益，则胃气更加壅滞；如单纯疏理，则胃气愈益虚陷，疏而又滞。故应脾胃同治，升降并调，关键在于掌握升清与降浊的分寸。若腹胀便稀，以升清为主；若腹胀便结，以降浊为先。药用黄芪、党参、白术、甘草、酒当归、升麻、柴胡、大腹皮、枳壳等。
案如王某，男，46岁。脘腹痞胀隐痛十余年，钡剂透视诊断为胃下垂。食少形瘦，嗳气时作，大便溏薄。舌淡苔薄白，脉细弱。证乃中虚失运，清阳不升，浊阴不降。治以建中助运，升清降浊。药用黄芪15克，党参、白术、酒当归、大腹皮、枳壳各10克，炙升麻、炒柴胡各6克，炙甘草4克。五剂。药后痞胀减轻，隐痛消失。原方化裁，调治两月，自觉一般情况良好，无明显不适，体重增加四斤。

七、散寒通降法
外受寒凉，内客胃腑，或饮食生冷，寒积于中，胃中阳气被遏，失于宣通，血因寒滞，凝涩不行，正邪交争，胃痛暴作，痛势较剧，喜暖喜按，苔薄白，脉弦紧或沉迟。宿有胃病，复感寒邪，最多此证。治宜温散寒邪，宣通阳气。药用良姜、香附、吴萸、苏梗、荜澄茄、陈皮、生姜、砂仁等。寒食交阻，酌加焦三仙；郁而化热，稍加黄连。如属外寒轻证，可适当保暖，饮服生姜茶（加红糖适量）或其他温热饮料，温复胃阳，疼痛即可缓解。若病情较著，兼有中阳虚之证者，则需温中助阳与辛温发散并用，以温复脾胃阳气，增强御寒机能。秋、冬更应温食暖衣。
案如王某，男，27岁。胃脘疼痛六年余，遇冷辄发。近因外出受寒，脘痛又作。食少，口泛清涎，四肢欠温。舌淡苔薄白，脉沉弦。证乃寒凝气滞，通降不行。治以散寒通降法。药用良姜3，吴萸1.5，苏梗、香附、党参各10克，陈皮6，砂仁4.5克，生姜3片。三剂痛除。

八、平肝降逆法
肝胃不和，痰浊内阻，胃气上逆，可见嗳气頻作或恶心呕吐，大便干结，苔腻等症。胃气上逆有寒热之分和虚实之异，但总以本虚标实为多见。若胃失和降，痰浊中阻，肝气冲逆，胃气壅滞，则上见嗳气、呕恶；浊阴盘踞，则中见痞痛，腑气不行，则下见便结。此乃本虚标实、虚实夹杂之证。胃虚宜补，痰浊宜涤，气逆宜降。补泻并施，两相兼顾。药用旋复花、代赭石、半夏、生姜、竹茹、党参、苏梗、香附、大黄、甘草等。
案如张某，女，46岁。胸闷脘痞，胀痛不舒，恶心呕吐，嗳气頻多，饮食不下，大便干结。发病常与情志因素有关，平素易于抑郁恼怒。舌苔浊腻，脉弦滑。证乃肝胃不和，痰浊中阻。治以平肝降逆，化痰和胃。药用旋复花、制大黄各6克，姜半夏、制香附、炒党参、姜竹茹各10克，代赭石、云茯苓各15克，甘草4克。药后大便通畅，胀痛、嗳气亦减。继从原法出入，调治一月，腻苔渐化，余症亦随之消失。

九、降胃导滞法
胃失通降，胆汁上泛，湿热蕴结，食积阻滞，则见胃脘堵闷疼痛口苦，舌红，苔黄腻等症。胆木之气有赖胃气之降方不得上逆。若饮食不节、饥饱失常、情志不遂等，导致胃失和降，则胆汁逆而上泛，胃气愈益壅滞，食积不化，湿热内生。本证是胃失通降在先，胆汁上泛在后。故降胃才是治本之图。法宜降胃导滞。药用苏梗、香附、陈皮、莱菔子、大腹皮、槟榔、焦三仙、连翘、荷梗、半枝莲。湿浊重者加半夏；热偏盛者加黄连；痰热甚者加瓜蒌；大便秘结加酒军；夹有瘀阻加失笑散。
案如徐某，男，38岁。原有胃痛病史，近因过食肉馅水饺而诱发，胃脘胀痛，有堵闷感，嗳腐口苦，咽干，舌红，苔黄腻。证乃食积胃脘，胆胃失和。治以降胃导滞法。药用：苏梗、香附、大腹皮、槟榔、连翘各10克，陈皮6，黄连3，焦三仙各10克。三剂症减，五剂痛除。继从健脾助运调治获愈。

十、辛开苦降法
本法适用于寒热错杂之证，症见胃痛喜暖喜按，得温痛减，舌红苔黄等。寒邪犯胃，胃阳被遏，气机郁闭，热自内生，但寒邪未尽，致使寒热错杂。或邪积在胃，从阳化热，复又传脾，从阴化寒，成为上热下寒之证。纯用清热，则胃热未除而中寒更甚；单投温补，则寒邪未散而胃火更炽。故宜寒热并用以和阴阳，辛苦合方以调升降。药用黄芩、黄连、半夏、党参、干姜、吴萸、枳壳、砂仁、陈皮等。无虚不用党参；泛酸酌加乌贼骨、瓦楞子；便溏肠鸣加白术、扁豆；痰热者合用小陷胸汤。
案如张某，男，37岁。脘腹痞胀隐痛十余年。胃镜诊断为慢性浅表萎缩性胃炎；B超诊断为慢性胆囊炎。刻下脘腹痞胀隐痛，时轻时剧，嘈杂不适，喜温喜按，大便溏薄，日行两次。口中干苦。舌红苔黄腻。证属胆胃郁热，脾土虚寒。治以辛开苦降法。药用：黄连、干姜各3克，黄芩、半夏、枳壳、炒白术、炒扁豆各10克，吴萸1.5，砂仁4.5，麦芽15克。服药五剂，疼痛消失，痞胀减而未已。继从原法进退，调治一月，黄腻苔渐化，大便正常，余症亦去。

结语
董老认为，胃脘痛虽有寒、热、虚、实之分，但内有郁滞是其共同的病理特征。寒则凝而不通，热则壅而不降，伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行。以上十法，均寓有通降之意。妙在调畅气血，疏泄壅塞，消导积滞，承胃腑通降之性以推陈入新，引食浊瘀滞下行，给以出路。胃腑实者，宜消积导滞为先，病邪未祛，不可误补；胃气虚者，气机失运，虚中挟滞，宜补虚运中，兼行积滞，不可独进腻味呆补，以防壅滞胃气。

本文承董建华教授指导，特此致谢！
（王兴华）

问题：
仅就以上介绍的三篇文章而言，要理顺董老辩治思路，还有太多的问题。
例如通降十法与三型分治的关系？与三期十证七兼证的关系？十法，对应十证，如何从临床史、症、舌、脉中辨识十证？胃痛病的表里、寒热、虚实、阴阳；气血、燥湿、纳化、升降等具体辩证指征，尤其是复合证辨识要领？主法主方与经典方、法的关系？董老加减运用、具体实施的方、法特色？

因为理气与活血通降是基本治法，使用较广，难度较大。准备从比较少用的治法，例如滋阴通降法开始。结合所有论述和病案举例，根据我的理解加以整理。由简到繁，逐步推进，学好通降十法的使用原则与加减技巧。