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祥察病情，决不可为表面现象所左右
——真武汤治肾衰发热案
陈某，男，76岁。有高血压病史20余年。血压控制不佳，10年前发现高血压性肾病，未予重视。2年前曾服药治疗，效果不佳，3个月前病情加重，在我市某三甲医院诊为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”，行血液透析，3次/周。20多天前因“股骨头坏死”住院，期间使用解热镇痛药后出现急性上消化道大出血，行胃大部切除术后血止。但患者仍觉髋关节疼痛难忍，无法行走。于2009年11月7日至我院住院继续治疗。入院时症见：精神疲倦，面色晦暗，发热，体温最高38.5度，双髋关节疼痛，双下肢轻度浮肿。恶心，纳差，眠一般，小便量少，大便干结。予冰敷头部、腹股沟，柴胡针肌注等退热处理后效果不佳，患者仍反复发热。即查血常规：WBC：7.7*109/L，NE：74.9%，HGB：77g/L，PLT：334*109/L。尿检：红细胞（++），蛋白（++），白细胞（+）。生化：BUN：8.71mmol/L，CRE：793umol/L。2009年11月8日黄师查房，见患者精神疲倦，发热，当时体温38.5度。恶心、纳差。双下肢轻度浮肿。小便量少，大便未解。舌淡，苔白，脉沉细。
本例病人，年老久病，肾衰多年，面色晦暗，小便量少，双下肢浮肿，舌淡，苔白，脉沉细，水气内结之象明显。
虽发热，但无面红目赤，舌红苔黄、口渴欲冷饮之热象，非实热也。
阳虚水泛，水郁化热，故用真武汤温阳利水，水郁解则热自退。
黄师曰：此为水阻阳郁之发热。予真武汤，处方：
熟附子15，白芍15，白术15，茯苓20，生姜3片。
水煎内服，4剂。药后第三天患者发热已退，恶心减。再予上方5剂，未再发热，食欲改善，小便量增多，双下肢浮肿消退。
按：《伤寒论》82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。对82条所言“汗出不解，其人仍发热”，注家争论较多，其中主要有两种解释：一为浮阳外越，二为汗不如法，表证仍在。但若阳虚致汗，应急用通脉四逆汤之类回阳救逆，真武汤恐力所难及。若仍因表邪发热，焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎？黄师认为，真武汤证之发热既非虚阳外越，亦非表邪未罢，本证之发热是水阻阳郁所致。试用仲景思想解释《伤寒论》，如以第28条为例：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。本条“仍”字提示头痛、发热、心下满诸症在汗下之前已有；亦证明汗法与下法均无效，进而证明，“头项强痛，翕翕发热，无汗”决非太阳表证，也非阳明里证。通过“心下满微痛，小便不利”可知，本证为水气为病，水气结于心下。水气内结，里气不调而产生的肤表反应而见发热，真武汤之发热亦类此。
黄师特别指出：临证之时，当祥察病情，决不可为表面现象所左右，头痛医头，脚痛医脚，见到发热，即投苦寒或解表之剂。此例个中趣味，不可不思。
读后解析：正如黄师所说，本案属水阻阳郁之发热，其特点是：1、老年久病，患肾衰多年，显是阳气虚衰，水气内停之体；2、精神疲倦，面色晦暗，小便量少，双下肢浮肿，舌淡，苔白，脉沉细，一派阳虚水停症状；3、发热38.5度，虽发热而无面红、口渴、舌红苔黄等热象，其脉不浮数洪大而反沉细。据此，黄师断为水阻阳郁之发热。用真武汤温阳化气行水，肾阳振，水湿利，阳郁解而发热自退矣。 |
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发表于 2015/9/12 08:48:04