黄仕沛经方医案——全身浮肿案两则

小吹

案一、郭某，男性，61岁。我院住院病人。
糖尿病史10余年，糖尿病肾病病史4年，严重低蛋白血症。2008年12月24日入院，来院时面目浮肿，眼睑尤甚，形如卧蚕，目不能张，四肢浮肿，面色咣白，腹胀，食入即吐，呕吐清涎，口干，尿少，大便不通，唇红，舌尖红，苔黄白干稍厚，脉沉。查：肾功能基本正常，尿蛋白（+++）。左下肢因糖尿病坏疽，已行高位截肢。
黄师查房，予越婢加术汤合小半夏加茯苓汤，处方：
麻黄（先煎）20，石膏60，生姜24，法夏24，大枣12g，茯苓30，白术24，大黄（后下）15。
嘱病人温服，覆被取微汗。4剂后，呕止，胃纳有所改善，浮肿略消，目已能睁，伴微恶寒，舌尖已不红，但服药后无汗出。
改服大青龙汤：
麻黄（先煎）25，石膏30，桂枝15，大枣12g，炙甘草6，大黄（后下）20。
服药3剂后，病人颜面浮肿完全消退，二便畅通，腹胀消失，胃纳增加。后好转出院。
按：水肿一症为诸证中最难治者之一。水气病诸方也是经方中最具代表性的方剂。记得本例治疗过程中，黄师把病情信息发给各弟子，让各人作答，然后根据各人作答情况，逐一分析。吾辈印象甚深，获益良多。
本例先用越婢加术合小半夏加茯苓汤，后用大青龙汤。小半夏加茯苓汤先治其呕。《金匮要略》有越婢加半夏汤，而本例却合小半夏加茯苓汤，实是越婢加半夏汤更加茯苓、白术加强治水之力而已。
本证用大黄非只为通便泄热，实可治呕也，仲景曰：“食已即呕者，大黄甘草汤主之”。可见黄师用方之活。
越婢汤与大青龙汤均为发汗峻剂，能宣通表气使阳郁得舒，水湿得以发散。两方均以麻黄、石膏相配，均用六两麻黄，倍于麻黄汤，只是大青龙汤麻、桂同用；越婢汤重用石膏而不用桂，是其热重也。故本例先用越婢减其热象，浮肿已退一半，目已睁，呕吐已除，然汗未出。故易以大青龙汤，麻黄用25g，再发其汗而获效。
杨森荣问黄师：“此例无脉浮而恶寒不甚，也是可汗证吗？”黄师曰：“不一定要有恶寒表证，上肿就是可汗的指征”。并且说：“脉象不可凭，《金匮要略.水气病脉证并治》用越婢汤有脉浮也有脉沉”。《金匮要略》说：“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”。可见黄师辩证之要。黄师常告诫我们：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。并说执一法，不如执一方，执一方，不如执一证也。黄师常说辩方证是关键，病名并不重要。风水是外邪与水气一同致病，而本例患者因糖尿病肾病，低蛋白血证引起的浮肿，外邪又从何说起？
读后解析：本例水肿为糖尿病肾病低蛋白血症。初诊因上部肿甚兼有呕吐，黄师用越婢加术汤合小半夏加茯苓汤加大黄发汗利水兼降逆止呕；服药后肿减、呕止、纳开，但仍无汗，故二诊选大青龙汤加大黄重在发汗开腠理以宣肺利尿。体现了仲师“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”的水气病治疗大法，深得仲师杂病治疗之要旨。
胡希恕认为：越婢加术汤治肾性水肿、腹水均有效，治肝硬化腹水无效。究其原因，是因腹水、水肿亦有在气、在血之别：肾性水肿腹水是病在气分，用越婢加术汤有效；肝硬化腹水为病在血分，故越婢加术汤无效
案二、章某，男性，66岁。
高血压、糖尿病病史近20年。一年前开始出现胸闷、心悸、气促，双下肢浮肿。辗转我市多家三甲医院门诊治疗及留观，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”并有严重心功能不全并肾功能不全。一年来胸闷、心悸、气促症状反复发作，逐渐加重。2008年12月1日经人介绍，来我院住院，入院时已是面色咣白，唇甲紫绀，喘息不能平卧，胸闷、心悸，全身浮肿，纳食甚少，小便点滴而出，舌淡胖大，苔白厚，脉沉细。
我院其他医师予诊，考虑心肾阳虚，开合失常，水饮凌心，予真武汤加减。
熟附子24，白术24，茯苓24，白芍15，党参24，生姜9。
日1剂，水煎服。服药8天，结合西药利尿、强心治疗，症状稍好转，但小便仍少，并因心衰发作抢救多次。
12月9日值黄师查房，认为全身水肿，小便少，为水气，真武汤证俱，患者全身肿明显，可加防己黄芪汤加强散水气力度，处方如下：
北芪30，防己24，附子24，桂枝15，茯苓30，白术15，白芍15，枳实15，肉桂（炬）6，车前子（包煎）30，生姜20。
日1剂，水煎服，如是服药约两天，患者小便明显增多，全身浮肿较前改善，体重下降4斤，家属戏称有判若两人之感。后患者多次来我院住院，以真武汤合防己黄芪汤加减均效，患者见人皆称颂唯黄老之方能治我。
按：水气病指脏腑功能失调，导致津液运行障碍，致水湿停聚，泛溢人体各部形成以肿为主证的疾病，即通常所说的水肿病。
本例为心阳不振，饮邪凌心，以真武汤自不待言，而黄师于方中重用生姜，是关键所在。原方中用三两，方后云：“若呕者去附子加生姜，足成半斤”。成为仲景方用生姜最重方之一。此证虽以心阳不振为本，但水气内停不可忽视，须赖生姜资附子以散水气。前方仅用9g故效不显，黄师加至20g，并嘱家属煎药时生姜必须用足。足见黄师之用意也。
读后解析：本例心衰见胸闷、心悸、气促，双下肢水肿，辩为心肾阳虚，开合失常，水饮凌心，予真武汤加减而心衰控制不佳。黄师认为：患者全身肿明显，虽以心阳不振为本，但水气内停不可忽视，须赖生姜资附子以散水气。用真武汤加防己黄芪汤重用生姜加强散水气力度，药后小便明显增多，浮肿消退，心衰纠正。此案说明黄师用经方之造诣已达到炉火纯青之境界。