真武汤治疗肺部感染、水肿案

小吹

陈某，女性，83岁，有脑梗塞病史10年，平素长期卧床，进食偏少，2013年8月5日因“肺部感染”入院。缘患者于10天前，开始出现精神明显转差，进食明显减少，咳嗽，痰黄，气促，遂由家属送至我市某三甲医院留观，胸片：双肺感染，痰培养：大肠埃希菌。予哌拉西林舒巴坦针、左氧氟沙星注射液等抗感染，并予补液支持。治疗10天后，患者仍明显气促、痰多，进食少，查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全身重度浮肿。血常规：WBC20.3×109/L，NE85.2％，L24.5％，HBG84g/L，PLT157×109/L。
患者高龄，整体状态差，多重耐药菌感染，已予多种抗生素抗感染效果欠佳。目前病情危重，生命危在旦夕。肺部感染，当然抗感染是必须的，但抗感染治疗要起效，提高患者自身的抗邪能力才是最关键的。
全身浮肿，考虑重度营养不良、低蛋白血症加之大量补液，水钠储留引起。全身浮肿，当控制入量，加强利尿消肿，否则会加重心脏负荷，随时引致心衰发作而致命。
    故以头孢哌酮舒巴坦注射液抗感染的同时，予记出入量，减少补液，每日静脉补液控制在600ml左右。并予真武汤加减，利尿消肿，处方如下：
熟附子24g  白芍15g  白术30g  生姜15g
茯苓24g   车前子30g（包）
浓煎100ml，日1剂，再煎，入院后头天（16小时）入量1500ml，出量1400ml。仍守方，2013年8月6日24小时入量1400ml，出量2800ml。2013年8月7日24小时入量1500ml，出量3000ml。患者全身浮肿较前明显改善，精神有所好转。继续原方案治疗7天，每日出量约2500-3000ml，全身浮肿已经基本消退。肺部啰音减少。复查血常规：WBC10.3×109/L，NE79.2％，L25.3％，HBG86g/L，PLT158×109/L。继续原方案治疗，至8月20日，复查血常规：WBC9.3×109/L，NE74.9％，L26.5％，HBG87g/L，PLT117×109/L。肺部啰音基本消失，予出院。
按：1真武汤是仲景温阳利水的经典方，《伤寒论》论及真武汤的有第82条和第316条。316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤。”“小便不利，四肢沉重疼痛”，即小便少，全身浮肿等心功能不全、低蛋白血症的表现。真武汤功在温阳而利水，方中生姜并非可有可无，原方中用生姜三两，方后云“若呕者去附子，加生姜，足成半斤”，为仲景用生姜最重的方剂，可见生姜具有很强的利水效果。
2“吴萸、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹。”此语出自伤寒四大金刚之一的陈伯坛。仲景根据阳气耗伤的缓急轻重不同，分别运用温阳、通阳、兴阳、回阳等法。此四方中，唯有四逆汤是回阳救逆之剂，吴萸、理中、真武都是温阳方。此四方各有其功效，吴茱萸汤主治头痛、干呕、吐涎沫；理中汤主治泻利；四逆汤主治呕、利、肢冷、脉沉；真武汤除了前面讲的第316条外，还有第82条的“发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”之证。于是说，无论是回阳的四逆汤，还是温阳的吴萸、理中、真武汤，都各有其方证，不能混为一谈。
3试看《伤寒论》和《金匮要略》用附子的方剂，一共有32首，其中用生附子8首，炮附子24首。
用生附子的8首，分别是：四逆汤（29）、干姜附子汤（61）、茯苓四逆汤（69）、白通汤（314）、白通加猪胆汁汤（315）、通脉四逆汤（317、370）、四逆加人参汤（385）、通脉四逆加猪胆汁汤（390）。仲景用于回阳救逆的方剂，就是这8首用生附子，其他都是温阳、通阳的。
这些回阳救逆的方，除通脉四逆汤以及通脉四逆加猪胆汁汤用生附子大者一枚外，均仅用生附子一枚。煎煮法方面，除干姜附子汤为以水三升，煮取一升，顿服；茯苓四逆汤为水五升，煮取一升五合，分温三服；其他均为水三升，分温再服。可见，早在仲景的年代，就有急救意识，急需回阳之时，当须小剂急煎急服。
用生附子的24首，除了丸散剂，均为一到三枚炮附子（附子泻心汤用一两），日三服，用水量较大，煮取时间较生附子长。用于温阳的方剂，一般用炮附子一枚。用于通阳止痛的甘草附子汤、桂枝附子汤、大黄附子汤、桂枝芍药知母汤，则用炮附子两到三枚。对此，我们不能不深思。