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楼主 |
发表于 2015/5/28 23:33:22
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先生你好，我填了问诊单，麻烦请看下。如果有什么填的不清晰，请告知。
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根据提示认真填写，字迹要工整。可另附页详细说明。
1、请详细填写下列条目——
性别：女 年龄：31 职业：无 婚否：已婚 身高：151cm 体重： 39kg 肤色 偏黄
籍贯：广东省佛山市南海区 现住址： 广东省佛山市南海区 联系电话：
现在主要症状： 口腔左上颚有肿物
主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：左上颚有肿物，舌头偶有压迫感，吃东西不舒服。
发病经过：最近一次月经时松动的大牙出现疼痛（可能牙周炎、上火引起），进而关注肿物的存在。 （现在松动2颗大牙没有出现疼痛，肿物也没有异常感觉。）
西医病名： 未确定。
发病季节：未知
发病原因：五年前左上颚的智牙拔出，当时医生就说旁边的两颗牙有牙周炎，已经有点儿松动。两年前（也不知道那时候肿物是否存在）左上颚的曾被拔出的智牙位置的牙肉肿痛，估计跟旁
边的牙齿有炎症有关，进行了侧切后牙龈消肿了，而感觉那时候左上颚的肿块已经存在，当时医生曾问是否吃东西压迫到而造成肿起来。之后牙龈不疼了，也就没理它了。左上颚肿物不知何
时存在，似乎两年来已有。该肿物旁现存在2个稍微松动的大牙，最近一次月经可能因为上火或牙周炎原因松动的两颗大牙边出现牙肉肿痛，牙龈出血，进而主观认为到肿物似乎肿大。
是否长期用过激素： 无 是否大量用过消炎药： 无 是否做过手术： 最近没做过手术
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）： 平素稍微偏黄，稍缺乏光泽。
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：眼白稍有较浅的红丝。
舌象：舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红）： 舌质颜色淡红
舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）： 舌体较瘦。舌体湿润适中。
舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）： 舌苔平素较白较厚。
脉象：（按病历本直接写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。） 不清楚
左：寸 关 尺（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿） 不清楚
右：寸 关 尺（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿） 不清楚
脉诊参考
2、请选择下列身体部位所出现的症状：
【提示：凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。疼痛性质包括：（胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻
痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等）】
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）： 活动时出汗，汗不算多。
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 背，鼻
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）： 正常
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）： 眼有很细小的浅血丝。
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）： 不甚口渴。口不觉异常。易口臭。
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）： 无
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 正常
咽（干，痛，痒，吞咽困难）： 正常，无异常感觉
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）： 无异常感觉
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）： 无异常感觉
胁（胀，痛，热，凉，左，右）： 无异常感觉
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）： 正常。
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）： 无异常感觉
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ： 易烦
心下（满，堵，胀，烧）： 无异常感觉
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）： 感觉正常。
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）： 无异常感觉。
项（僵，痛，酸，重，胀）： 无异常感觉
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）： 无异常感觉
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）： 无异常感觉
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）： 无异常感觉
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）： 无异常感觉
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）： 无异常感觉
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）： 无异常感觉
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：无异常感觉
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）： 无异常感觉
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）： 无异常感觉
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 足趾常患脚藓，不过似与该病关系不大。
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）： 量一般。喜清谈，不喜欢过凉过热过酸过辣过咸过甜，不喜苦
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）： 量少。无特别喜好。
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）： 睡眠较多。平时易困倦。心情不佳时会失眠，不易入睡。醒后会入
睡困难。
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：
大便一两天一次，较软，成形。解时肛门无灼热。无不消化食物。无虫卵。无脓血。
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：
小便次数正常。颜色偶稍偏黄。无浑浊。无灼热感。无疼痛。畅通。无异味。
房事：较少，近一个月来没有
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）： 皮肤稍偏黄。
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）： 月经周期大概28日。量不多不少。色泽鲜红。偶有血块。无痛经。
白带： 偶而稍有，无异味
胎产情况： 孕一产一，无流产史
4、请回答身体有如下哪些症状
偶有牙龈出血, 心烦，易恐，乏力倦怠,嗜卧，站立觉累
5、七情何者为重
愤怒 忧虑 思虑，悲伤，
6、过去曾服过的药物及疗效。
最近一年服用泰国购买的调经丸，用于改善面部皮肤。
7、体温 呼吸 心率 血压
体温：37 呼吸正常 心率不清楚 血压： 60/110
8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）：
2015年8月26日活体取检的切片检查报告：
大体所见：： 软组织2块，总大小0.6*0.5*0.2cm
临床诊断：左上腭肿物
病理诊断：左上午肿物活检 送检组织镜下：粘液腺组织，可见腺小叶内部分腺泡破坏，黏液外渗，请结合临床。
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发表于 2015/5/27 20:42:15