《至真要大论》及辨证论治

益民老人

   第九节  补泻先后
    【原文】
    帝曰：幽明何如？岐伯曰：两阴交尽，故曰幽，两阳合明，故曰明。幽明之配，寒暑之异也。
    帝曰：分至何如？岐伯曰：气至之谓至，气分之谓分。至则气同，分则气异，所谓天地之正纪也。
    帝曰：夫子言春秋气始于前，冬夏气始于后，余已知之矣。然六气往复，主岁不常也，其补泻奈何？
    岐伯曰：上下所主，随其攸利，正其味，则其要也。左右同法。《大要》曰：少阳之主，先甘后咸；阳明之主，先辛后酸；太阳之主，先咸后苦；厥阴之主，先酸后辛；少阴之主，先甘后咸；太阴之主，先苦后甘。佐以所利，资以所生，是谓得气。帝曰：善。
    【串讲】
    本节论三阴三阳和四时正位的时序有先后，治病补泻也有先后。
    1、幽明之配，寒暑之异：“幽”即阴气幽暗，“明”即阳气明亮。主气的春夏日照多为明，秋冬日照少为幽。客气的太阴、少阴的时位交替已尽的时候，接着是厥阴的阴极阳生时位，故说“两阴交尽,故曰幽”。太阳、少阳两阳合明，中间是最明亮的阳明，故说“两阳合明，故曰明”。三阳为明，三阴为幽。三阴三阳轮转加临主气之上，会影响主气的幽明气化，即是“幽明之配，寒暑之异”。如阳明司天，则初之气会出现春行秋令的气化；如少阳在泉，则五之气会出现秋行夏令的气化。皆属寒暑的异常气化。
    2、二至二分是天地正纪：夏至和冬至的气化按时到来，就是“气至之谓至”。春分和秋分的气化按时到来，就是“分至之谓分”。而夏至位于三之气，气候与时位一致；冬至位于终之气，气候与时位一致，即“至则气同”。春分是初之气与二之气的分界；秋分是四之气与五之气的分界。而且春分与秋分的卯酉连线表示赤道，从春分经夏至到达秋分属阳，从秋分经冬至到达春分属阴，也即阴阳之分界，故说“分至之谓分”。
    春夏秋冬，四季往复，二至二分分别在四季的正中，即是“所谓天地之正纪也”。
    3、按岁气先后，分别补泻：上半年春气在前面，夏气在后面；下半年秋气在前面，冬气后面。把四气分为六气，客气司天在泉主持一年的岁气，每岁递迁，即“然六气往复，主岁不常也”。各年的岁气都有虚实之变，一般先泻实，后补虚。故少阳主岁，先甘后咸，即少阳之客，以甘写之，以咸补之。阳明主岁，先辛后酸，即阳明之客，以辛泻之，以酸补之。太阳主岁，先咸后苦，即太阳之客，以咸泻之，以苦补之。厥阴主岁，先酸后辛，即厥阴之客，以酸泻之，以辛补之。少阴主岁，先甘后咸，即少阴之客，以甘泻之，以咸补之。太阴主岁，先苦后甘，即太阴之客，以苦泻之，以甘补之。
    4、佐以所利，资以所生，是谓得气：处方调剂，光用主治药还不够，还要选用适宜的臣佐药，加强主治药的补虚泻实的作用。故“佐以所利”即是“佐以所宜”的意思。泻实的臣佐药一般与主治药相须，而补虚的药可以用相生药性以资取化源。如阳明肺金虚，除了采用酸味补之外，也可以采用甘味补土生金。这样就能取得良好的治疗效果，“是谓得气”。

益民老人

                                                                        第四部  运气旨归  辨证论治
     第四部是本大论内容的总结，也是《内经》运气七篇要旨的总结。其要旨归结为气化辨证论治。审察气化的宜忌，作出病机诊断，上承四诊八钢和标本辨证，下统治则和方药。病机的确诊是辨证论治的至关重要的环节。所以第一节首先论述病机十九条要点；第二节论述治疗原则重点以及处方用药的关键问题；第三节论述四证八钢辨证的要点。
    第一节  病机十九条精要  
    【原文】
    夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者写之，虚则补之，余锡以方士，而方士用之，尚未能十全。余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜。此之谓也。
    帝曰：愿闻病机何如？
    岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘛，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。
    诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸燥狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
    故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。帝曰：善。
    【串讲】
    六淫为病因，寒热虚实为病性，表里脏位为病位，病因病性加临于脏位，组合为病机。所以诊断病机的基本法则为“以所临脏位而命其病者也”。根据这一病机命名法则，总结出十九条病机。这十九条病机还要分虚实。如属火热的占去了八条，其实哪有这么多火热，火气有余便是火，火气不足则寒气来胜之。而且这寒热所临的脏位又各有分属。五脏皆有热，五脏皆有寒。而属风，属湿，属寒之病机，其分属也与火热者相仿。十九条病机中虽然没有明言属燥者，但湿化不及就会向燥化转变。所以名义上是十九条病机，实际上再加上二气兼并之类，远不止十九条。之所以总结为十九条，乃是示范病机诊断的具体方法而已。
    一、审察病机无失气宜
    1、百病皆生于气：“百病”，包括外感六淫之病和内伤六淫之病。所谓“内伤六淫”，就是情志饮食劳倦致病产生的病理产物，其性质与外感六淫相同。所以内外感伤的风寒暑湿燥火淫胜之气，就成为发生百病的外因和内因，故说：“以之化之变也”因此引起疾病变化的意思。
    2、治疗失误的原因：疾病有寒热虚实的变化，寒则热之，热则寒之，实则泻之，虚则补之。但是这些正治法则运用于临证实践，并不能获得十全十美的效果，有时还会发生医疗失误，是什么原因呢？其主要原因是病机没有诊断正确。所以要想医道必然正确实施，好比鼓槌击鼓马上响应，又好比拔出肌肉里的刺，或者好比用水洗涤身上的污秽那样实施无误，就得采用“工巧神圣”即四诊方法进行气化辨证分析，获得正确的病机诊断，进而采取正确的治法和方药。所以说“审察病机，无失气宜。”就是这意思。

益民老人

    二、病机条例
    病因病性加病位组合为病机。病因与内脏同化的病机有六条；上下病因病机二条。热因病机四条，火因病机四条，风、寒、湿病因病机三条。合为十九条病机。
    1、诸风掉眩，皆属于肝：风气通于肝，风是病因，肝是病位，故肝风是病机。掉眩是肝风所属的证候特征，“掉”是肢体振颤动摇，“眩”是头目眩晕，皆属肝风内动之象。经言“风胜则动”属实证。肝虚所致的风动有肝阳虚与肝阴虚之别。由其他脏位生克变化所致的动风，主要有水亏不能涵木的动风，风从寒变的动风，湿土侮木的动风。
    2、诸寒收引，皆属于肾：寒气通于肾，寒是病因，肾是病位，故肾寒是病机。收引是肾寒所属的病候特征。《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟……脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”说明筋脉牵引拘挛疼痛属于肾寒的主要证候，属实证。肾寒有实证也有虚证。实寒多属寒湿相遘，阴盛导致阳衰；虚寒多属脾肾和心脏阳气虚衰，阳衰而导致阴盛，如张景岳说：“阳虚则阴盛，非阴能自盛也，阳虚则阴盛矣。”无论是阴盛为主还是阳虚为主，都有寒气收引的特征。
    3、诸气膹郁，皆属于肺：“气”指燥气。燥气通于肺，燥是病因，肺是病位，故肺燥是病机。膹郁是肺燥所属的证候特征。如张景岳注：“膹，喘急也。郁，痞闷也。”。
    十九条病机中，虽无“皆属于燥”，但从行文的次第诸风，诸寒，诸气，诸湿，诸热的排列来看，“诸气”显然是“诸燥”的代词。肺燥当属虚中夹实之证。肺的津液受损为虚，温燥或凉燥邪气为实。而燥化不足则转湿化，凉燥有余则转寒化，是否转化，皆须辨别。
    4、诸湿肿满，皆属于脾：湿气通于脾，湿是病因，脾是病位，故脾湿是病机。身体浮肿，腹部胀满是脾湿所属的证候特征。脾湿有虚实之别，湿邪伤脾属实证，脾虚不运湿属虚证。当然又有虚中挟湿，实中夹虚的主次不同的分别。
    5、诸热瞀瘛，皆属于火：相火通于心包，心包是心脏的外围，是奇恒之腑，既是腑又是脏，其属性是相火。所以身热伴见昏迷抽搐的证候，皆属于温病逆传心包之相火。叶天士说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”即是。
    6、诸痛痒疮，皆属于心：热气通于心。皮肤生疮疡，因疮疡而疼痛，是因为热邪太盛伤心，故病机是心热。心热也有虚实之别，心阴虚导致火气旺为虚热证；火热邪盛谨防损伤心阴，属实热证。更有心火不及而寒邪乘之，发生寒性疮疡疼痛者。
    以上六条病机，其病因六气外淫，病位在六脏。下面讲病机的上下，既未明确病因，也未明确病位，只是提示审察病机范围或在上或在下，具体病机还须根据证候特征，在上下部位排查。
    7、诸厥固泄，皆属于下：“厥”，指神智昏迷和伴见四肢厥冷。“固”，主要指阳明腑实而燥屎固结。“泄”，指三阴病下利清谷不止。固泄病位在下，也是发生厥逆的原因，故总统的病机属于下。
    8、诸痿喘呕，皆属于上：阳明属金气，肺胃与大肠皆属之。伤寒病传阳明或传三阴，以致发生诸厥固泄，病位在下都与大肠庚金相关联。“痿”指肌肉萎缩，四肢痿弱无力的病证。其原因是外感燥邪，耗伤阳明肺胃的津液，肌肉失养。其证候多伴见肺胃气逆的喘咳及干呕。所以病机皆属于在上的肺胃，所谓“治痿独取阳明”。
    以下的十一条病机，着重在诊断病因和病性，病因病性明确之后，可以结合上面的八条病机确认病位。

益民老人

    三、诊断病机的法则
    1、谨守病机，各司其属：句意即要想谨慎地把握病机，就得辨别各类证候归属的病位、病因和病性。
    2、无者责之，有者责之：病机是看不见的内在的本质变化规律，要求得病机并不容易，但必须求之，才能针对病机进行论治，故说“无者求之”。那么怎样才能求之呢？那就是“有者求之”。通过有形的证候推断出病机。因为外在实有的证候是内在病机本质的反映，所以分析外在证候，就可归属于何脏何腑，属于何种气化病因和病性。
    3、盛者责之，虚者责之：“盛”即实证，“虚”即虚证。“责”，“根据”的意思。句意即通过“有者求之”而获得病机，就能确诊病变性质的虚实。
    4、必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平：《素问·五运行大论》说：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”所以“必先五胜”是讲的五行生克乘侮关系。运用五行生克乘侮之理来进行辨证，是对“无者求之，有者求之”的高层次的病机推求，从而由十九条病机推求众多的病机，以备辨证采用。
    如果出现诸风掉眩的主症，又见肝病的脉弦，胁痛，肢体麻木，善怒等脉证，就可按肝病的寒热虚实的其他证候，分别论治，“有者求之”。如果出现诸风掉眩主症，但无明显的属肝的其他证候，脉弦不显著，就得启动五行生克乘侮的机理，找出与肝脏相关联的其他脏位的病源，“无者求之”。
    木生火，掉眩而见心火为主的其他脉证，病机主要是心火，就泻心火，即实则泻其子的治法。
    水生木，掉眩而见肾水虚为主的其他脉证，病机主要是肾水虚，就补肾水，即滋水涵木的治法。
    金克木，掉眩而见肺金气实为主的其他脉证，病机主要是肺气实不得清降，就得泻肺金，即佐金以平木的治法。
    木克土，掉眩而见脾虚为主的其他脉证，病机主要是脾虚不生金，金不平脉，就得补土生金以平木，即隔一隔二的治法。
    其他四脏的病机演变与肝病相仿。而百病皆生于气也，五脏皆有气血贯通，通过五行生克制化的调理，五脏气血流通，以致阴阳气血和平，疾病痊愈，是为佳治。

益民老人

     9、诸禁鼓栗。如丧神守，皆属于火：“禁”即口噤不开，属实象；“鼓栗”即鼓颔颤栗，属寒象。为什么会引起口噤不开和鼓颔颤栗呢？是因为心火神志失守，所以病机是属于心火。但是心火也有虚实之别，心火亢极反见胜己之寒化，痰火内闭心神则口噤不开，阳气不能外达则鼓颔颤栗，是为内真热外假寒之实证。反之，心火气衰，寒气来胜之，但畏寒而无口噤不开，内外皆显心火衰的病象，从病位来说，也还是属于心火的病证，不能说成火衰就是肾寒。只有火衰发展至极，出现下利清谷，四肢厥冷，病位由心脏转化到肾脏，才可以确诊为少阴心肾虚寒证。所以诊断病机，寒热性质当辨，病位也当辨，缺一不可。
    10、诸逆冲上，皆属于火：此条也仅言病因是火，证候气逆冲上，未明确具体病候和病位。如《金匮要略》：“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，皆从惊发之。”这说明火邪有外淫和内淫之别。当火淫于外，可能引起奔豚，吐脓，惊骇恐怖的证候；而当情志以及饮食劳倦内伤，也可能产生火郁而引起这些病证。奔豚气病位在肝，吐脓病位在肺，惊恐病在心。皆属火逆于上的实证。
    君相火衰，也可能发生奔豚，心悸的病证。如《伤寒论》的桂枝加桂枝汤证，茯苓桂枝甘草大枣汤证，茯苓桂枝白术甘草汤证。皆属火衰则寒变之病证。
    11、诸躁狂越，皆属于火：心里烦躁而手足躁动，烦躁至极则疯狂，言语行为超越长度。疯狂病人多因内伤情志，心肝火旺，挟痰火上扰神志。如《证治汇补》说：“一时发越，逾垣上屋，持刀杀人，裸体骂詈，不避亲疏，飞奔疾走，涉水如陆。此肝气太旺，木来乘心，名之曰狂。”一般属实火，病位在心肝。但也有属虚或虚中夹实者，如《伤寒论》的桂枝甘草汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证。
    12、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火：“胕肿”即浮肿，包括“诸胀腹大”和“鼓之如鼓”在内。病变初期，兼见胠胁和腹部酸痛，后期剧烈疼痛伴见惊骇的叫喊声音，病因病性属实火，病位在肝脾。也有火衰而从实寒变化者。多见于肝癌或胰腺癌患者。
    13、诸胀腹大，皆属于热：火热生湿，湿热是病因病性，脾主大腹，病位在脾，故湿热犯脾是病机。而寒湿浸脾也会引起腹大胀满，所以见到腹大胀满，尚不能肯定“皆属于热”，还得四诊合参辨别寒热虚实。
    14、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热：这是针对上条“诸胀腹大”，以听诊来确定虚实。凡是病人讲话，呻吟，呼吸，咳嗽，呕吐，放屁，肠鸣水泻等都有声音。声音有清浊，高低，大小，缓急等不同。凡是浊，高，大，急者多属热属实，凡是清，低，小，缓者多属寒属虚。故腹大胀满，扣之如鼓声浊大者属实热。
    15、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热：水液经火热煎熬，则变浑浊。故凡涕痰，尿液，以及疮疡脓液等浑浊臭秽者，其病性皆属于热。再结合病位而组合确切的病机。如湿热秽浊干扰肠胃，发生霍乱，上吐下泻，排泄的水液物质如米泔浑浊臭秽，而且因为脱水而筋脉失养，小腿肚转筋拘挛，则病机为湿热霍乱。
    16、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热：胃液胃酸，能帮助胃腑进行消化食物。因胃肠湿热熏蒸，酸液随之吐出。小肠腐熟水谷，分清泌浊，大肠能吸收渣秽的水分。因胃肠湿热下注，故曓泻如注。当联系湿热霍乱，四诊合参。
    17、诸暴强直，皆属于风：“诸暴强直”是代指中风暴仆，不省人事，肢体强直，半身不遂，麻木不仁，口眼歪斜，言语不利，头痛眩晕等一系列肝风内动的证候，并非专指颈项强直症状。所以风是病因，肝是病位，肝风是病机。
    18、诸颈项强，皆属于湿：土胜水，湿邪伤害太阳经脉，颈项强痉。故湿为病因病性，太阳膀胱经脉为病位。但颈项強痉的病因病性也有属风寒火燥者。尤其是燥与湿相对，湿不及则转燥化。燥者因为有汗为柔痉，属桂枝汤加葛根、花粉；湿者因为无汗为剛痉，属葛根汤证。
    19、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒：凡是人体排泄的水液，如汗、尿，涕泪，大便水泻等，不浑浊，不恶臭，不冒热气，而是透明清冷状态，是阳衰而水液不化气，为太阳寒水从本化的证候。病因病性是寒，病位在脾肾，病机为脾肾虚寒。

益民老人

    第二节  标本辨证论治及方药精要
    【原文】
    五味阴阳之用何如？岐伯曰：辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。六者或收，或散，或缓，或急，或燥，或润，或耎，或坚，以所利而行之，调其气，使其平也。
    帝曰：非调气而得者，治之奈何？有毒无毒，何先何后？愿闻其道。岐伯曰：有毒无毒，所治为主，适大小为制也。
    帝曰：请言其制。岐伯曰：君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。
    寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。
    帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也。
    帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用。必伏其所主，而先其所因。其始则同，其终则异。可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。帝曰：善。
    气调而得者，何如？岐伯曰：逆之，从之，逆而从之，从而逆之，疏气令调，则其道也。帝曰：善。
    病之中外何如？岐伯曰：从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及，则治主病。帝曰：善。
    【串讲】
    上一节论述了十九条病机精要，此节首论药性精要，次论组方精要，再次论治法精要，最后论述标本精要。
    1、药性精要：确诊病机之后，就得确定治法和方药。选择药物必须服从方剂制度，方剂必须服从治法。所以首先要对药性有充分的认识，才能谈得上如何制方。这是初学中医的起点。药性的精要，在于药物气味的阴阳属性。因为辨证论治，首别阴阳，阳病用阴药治疗，阴病用阳药治疗。故伤寒阴邪为病，用辛甘温热的阳性药物发散，如麻黄，桂枝，附子，细辛。淡附于甘属于阳，阳不化气而小便不利者必用，如茯苓，泽泻，薏米。酸苦咸三者味厚属阴，能涌吐泻下，如明矾、酸菜汁之酸，瓜蒂、藜芦之苦，盐汤之咸，皆能催吐。大黄苦寒、芒硝咸寒皆能泻下。酸味又能收敛气阴之耗散，辛味又能疏散气滞，甘味又能缓急，咸味又能软坚，苦味又能坚阴。酸甘合化阴气润燥，辛味也能润燥。所以，药性气味的宜用，能使人体阴阳气化达到平衡而愈病，就是这些道理。
    2、制方精要：“非调气而得者，治之奈何”，意思是非正常的气化使人得病，怎样治疗？“有毒无毒，何先何后”，意思是用有毒的药或无毒的药制方，有没有先后主次。答曰，得了病自然要用有毒或无毒的方药治疗，但要针对病机确定主治药为先，臣佐药依次为后，按照药味的多少分大小而言，君一臣二是奇方三味药，君一臣三佐五是奇方九味药，君一臣三佐九是奇方十三味药。故小者三味，中者九味，大者十三味。这就告诉医者，遣药组方以奇方纠偏则见效快，最多十三味为宜，主次有序，不要太杂。

益民老人

    3、治法精要：治法分两大类，一是“逆治”，又叫“正治”，即“逆者正治”；一是“从治”，又叫“反治”，即“从者反治”。“逆治”适用于证候与病机一致，病情较轻微而没有假象，针对病机而治，如寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。具体而论，坚硬的肿瘤，用消磨削减；外感客邪，用汗法祛除；气机郁结，用辛味散之；痰饮内留，用逐水攻下；因闲逸过度，气血壅滞，用行气活血；因心肝火旺，神魂不安，惊骇不宁，用重镇平定；因风湿侵袭上下肢体，用按摩导引，或热汤熏洗，开发腠理出汗，劫夺迫邪外出等，皆属泻实治法。而劳倦伤阳气，用甘温补之；阴液枯燥，用甘寒濡润；脾虚肝气急，用甘味缓之；气阴耗伤，汗多疲倦，用酸甘补气收敛；房劳损肾，用咸温补之等，皆属补虚治法。
    “从治”适用于证候与病机不一致，病情严重而出现假象，方药性质顺从假象而治。病情假象多，从治的剂量也多，病情假象较少，从治的剂量也少，即是“从多从少，观其事也”。具体而言，“寒因寒用”，即外在的假寒是因为内真热引起的，所以用寒药如白虎汤。“热因热用”，即外在的假热是因为内真寒引起的，所以用热药如通脉四逆汤。“通因通用”，即外在的通泄病证如汗多、泄泻等症，是因为内实热引起的，所以要用清热通泄的药，如葛根芩连汤。“塞因塞用”，即外在的堵塞病证如腹胀大便不通，是因为内在的虚寒引起的，所以要用补塞药，如理中汤。此外，尚有所谓“热因寒用”和“寒因热用”，是指的反佐法，不是从治法。“反佐”者，一是在主体热性方药中佐用少量寒性药作引导，或采用热药冷服方法，以免发生寒热格拒不受药而呕吐。一是在主体寒性方药中佐用少量热性药作引导，或采用寒药热服方法，以免发生寒热格拒不受药而呕吐。
    总而言之，无论逆治还是从治，实际上都是针对病机治本。要达到病邪伏法，必须首先确诊病因病机。尤其是“从治”运用恰当，那么假象只是暂时的，随着药效发生，假热或假寒就会消退，显出方药与病机针锋相对的良好效果，即“其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已”。

往来医易

一直观注这个帖子，讲得不错。可惜少有人耐心读下去。

益民老人

    4、标本精要：逆治或从治是根据病机标本先后变化而决定的两种治法。病变初期为本，一般病情没有假象，采取逆治。病变后期为标，如果病情恶化出现假象，就得采取从治，本标不同治法，即“逆而从之”。从治得法，假象消退，病情好转，进一步舒畅气血令其调和，由从治转为逆治，即“从而逆之”。这是治疗疾病的一般规律。
    “病之中外何如”：“之”，往也。“中外”即内外也即表里。句意是病变从内往外传，或从外往内传，应该怎样治疗？
    相对而言，在内的病变为本，在外的病变为标。但无论内外，病机为本，证候为标；原发病为本，继发病为标。因此，表里证，总以病机的先后为依据而进行治疗。
    ①从内之外者，调其内：病机定位在内，证候既有内又有外，即“从内之外者”，但“调其内”则内外证候皆可解除。如《伤寒论》第２２０条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”此病机定位在阳明腑实，大便难是病机在内的主要依据，而潮热谵语，手足出汗，皆由于内实所致的外候，故但“调其内”，攻下燥屎即愈。
    ②从外之内者，治其外。病机定位在外，证候既有外又有内，即“从外之内者”，但“治其外”则外内证候皆可解除。如《伤寒论》第３６条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”此病机定位在表实，当有恶寒发热，头痛无汗之主证。喘而而胸满但腹不满，乃是表实引起的内候，故但“治其外”，以麻黄汤发汗宣肺则愈。　
   ③从内之外而盛于外者，先调其内，后治其外：“从内之外”，即“从内之外者”，为原发病，故“先调其内”。“而”，转折词，“而盛于外者”即因而转化为继发病，病机转化在外，故“后治其外”。例如《伤寒论》第５６条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”同是头痛，原发病是承气汤证，继发病是桂枝汤证，先调后治，是根据标本先后的病机不同而然。
   ④从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内： “从外之内”，即“从外之内者”，为原发病，故“先治其外”。“而”，转折词，而“盛于内者”即因而转化为继发病，病机转化在内，故“后调其内”。例如《伤寒论》第１４９条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”伤寒已经五六日，呕而发热，病机在少阳半表半里，虽然已经误下，病机与证候不变，仍当以柴胡汤先治其外。只有病变为心下结痛，或心下但满不痛，病机已在里，才“后调其内”。结胸者用陷胸汤，心下痞用半夏泻心汤。标本先后有次第。
   ⑤中外不相及，则治主病：“中外不相及”，即是病情不按表里先后的标本传变，而是表里标本并病，一般可以表里标本兼治。如柴胡桂枝汤证，柴胡桂枝干姜汤证。但是，在特殊情况下，就必须本急治本，标急治标，抓住主要矛盾而治，即“则治主病”。例如《伤寒论》第９１条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”
    综上所述，病机为本，证候为标，治病必求于本，病机在里则治里，病机在表则治表。又，先病为本，后病为标，先治本病，后治标病。又，里为本，表为标，标本兼病，一般先治表，后治里，或表里标本兼治。在特殊情况下，标急先治标，本急先治本。

益民老人

    第三节  八纲辨证论治精要
    【原文】
    火热,复恶寒发热，有如疟状，或一日发，或间数日发，其故何也？岐伯曰：胜复之气会遇之时，有多少也。阴气多而阳气少，则其发日远；阳气多而阴气少，则其发日近。此胜复相薄，盛衰之节。疟亦同法。
    帝曰：论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也。有病热者,寒之而热；有病寒者,热之而寒。二者皆在，新病复起，奈何治？岐伯曰：诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。帝曰：善。
    服寒而反热，服热而反寒，其故何也？岐伯曰：治其王气，是以反也。
    帝曰：不治王而然者，何也？岐伯曰：悉乎哉问也!不治五味属也。夫五味入胃，各归所喜。故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。久而增气，物化之常也；气增而久，夭之由也。帝曰：善。
    方制君臣，何谓也？岐伯曰：主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上下三品之谓也。
    帝曰：三品何谓？岐伯曰：所以明善恶之殊贯也。帝曰：善。
    病之中外何如？岐伯曰：调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡。内者内治，外者外治。微者调之，其次平之，盛者夺之，汗者下之，寒热温凉，衰之以属，随其攸利。谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命。帝曰：善。
    【串讲】
    1、阴阳辨证精要：水代表阴气，火代表阳气，所谓“水火者，阴阳之征兆也”。水火胜复相争，则发热恶寒。水胜则阴气多而恶寒多于发热，火胜则阳气多而发热多于恶寒。故疟疾发作之时，就是水火阴阳会遇相争之时，有寒多热少的寒疟，有热多寒少的温疟。而且，阴主静而阳主动，阴胜于阳，则阳气屈服不与阴争，必须阳气积蓄力量，间一天或几天才发作，则示病邪属阴而深伏于里，阳气虚弱，病情严重。而阳胜于阴，则阴气屈服于阳，阴从阳动，每天都发作，则示阴邪出阳达表，阳气旺盛，病情轻微。所以审察寒热水火的多少，就能知道阴阳胜复的盛衰变化。也就是说审察阴阳胜复的盛衰，就同时察知表里寒热虚实的变化，阴阳是八钢当中的总纲，就是这个道理。
    2、寒热虚实辨证精要：“绳墨”是木匠弹墨线取材的车斗，这里作规矩解。治寒以热，治热以寒，为正治规矩，必须遵守。但是采用正治法则治寒热病，寒热不一定会解除。这是是什么原因呢？
    因为辨寒热必辨虚实。如果是属于阴虚火旺者，就得采取甘寒养阴或咸寒滋阴降火，热象才能缓解。即是“诸寒之而热者取之阴”。如王冰注：“壮水之主以制阳光。”如果误认实热而用苦寒清热泻火治之，则阴津更加耗损而加重病情，“新病复起”。若属于阳虚火衰者，就得采取甘热、咸热或辛热补阳壮火，寒象才能缓解，即是“诸热之而寒者取之阳”。如王冰注：“益火之源，以消阴翳”。如果误认实寒而用辛苦温发汗或攻下法，则阳随液脱而加重病情，“新病复起”。
    所以总结说：“服寒而反热，服热而反寒，其故何也？岐伯曰：治其王气，是以反也。”“王气”就是实邪之气。句意是辨清疾病的寒热虚实至关重要，若虚实不明，虚证当实证治疗，就会出现“服寒而反热，服热而反寒”的病情恶变。
    3、制方遣药精要：药性有四气五味的分别，有毒无毒的宜用，而最基本的道理是要掌握五味归属何脏而起主治作用。因为五味选择性地归属于相同气化的五脏，即“五味入胃，各归所喜”。如东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，故酸味先入肝；南方生热，热生火，火生苦，苦生心，故苦味先入心；中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，故甘味先入脾；西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，故辛味先入肺。北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，故咸味先入肾。五味入五脏，按配属的五行生克之理，就有补泻五脏的作用。如某脏虚弱，选用所喜的药味，日久增气，就能补养脏气。但是增气日久超过长度，又会导致脏气偏胜而乘侮他脏，甚至残伤死亡。如味过于酸，肝气以津，脾气乃绝之类。
     制方有大小缓急奇偶复的区别，但最重要的是组方用药要有主次，君臣佐使有序，不可杂乱无章。君药，是针对病机的主治药，同时也是组方立意的导向。奇方用一味作君药，偶方用性质相反的两味药作君药，是制定奇偶之方的主脑。臣药，是辅助君药加强疗效的药，或直接治疗次要症状的药。佐药，一是佐助君臣药而性味较淡薄的药，二是制约君药毒性或缓减峻烈之性的药，三是反佐药，即热因寒用，或寒因热用的药。使药，引经药和调和口味的药。
    制方的君臣佐使与《神农本草经》的上中下三品的君臣佐使的含义是不同的，制方的君臣佐使旨在方中药品有主次的调配，而《神农本草经》的君臣佐使旨在分清药品有毒无毒。所以说“非上中下三品之谓也”。但为什么又接着说“所以明善恶之殊贯也”呢？第一，“贯”作贯通解。遣选药品的有毒无毒的上中下三品，都必须服从方剂的制度，这两个步骤是贯通完成的。如高世栻说“三者之中，气味善恶补泻虽殊，理复贯通，所以明善恶之殊贯。”第二，如清代马元台注：“殊贯，异等也。”即“殊”为不同，“贯”为等同的意思。根据异级同构的原理，制方是上级，择药是下级，级别不同，但二者都存在统一的君臣佐使的逻辑形式。在这里的“善恶”是偏正词组，重点在“善”，谓制方遣药都要妥善安排，明白上下之殊贯。
    4、结束语：调理气化病的方法，首先必须辨别阴阳，准确认定病位的表里，即“调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡”，病机在内即在里的则治里，病机在外即在表的则治表。而且必须辨别虚实，正气微弱的用调补的方法，正气次弱的用平治法即攻补兼治法，病邪盛极的用劫夺的方法，如当发汗则发汗，当攻下则攻下。寒热温凉寓于虚实中，在人体正气衰弱的情况下，则乘虚伤人为病，所以临证时必须审察邪实正衰所归属的脏位，确定病机，“随其攸利”即针对病机而采用所宜的治法方药。讲到这里，八纲辨证论治的步骤已经成立。所以遵循八钢辨证规律，采用适当的治法，就能十分正确地治疗疾病，使人体气血正常，阴阳平衡，寿命长久。