《至真要大论》及辨证论治

益民老人

3、制方服药必须照顾脾胃：“病所远”即病位远离中焦。凡上下焦以及头面四肢的病位，均可称“病所远”。“中道”即中焦脾胃。“之”，动词，“往”的意思，这里作转输到达解。“者”，为分句的停顿语气词。“病所远而中道气味之者”意即服药之后，要经过脾胃的的消化吸收和转输过程，才能发挥药食气味的医疗效应。所以“食而过之，无越其制度也”意即制方及服食药物必须顾护脾胃功能，勿伤害脾胃，才能保证方剂的制度得以实施，不违背制度。如发汗药一般要用甘草，或加姜枣，如大青龙汤，桂枝汤。兼气虚还要加人参，如人参败毒散。为的就是资助脾胃以取汗源。如果采用攻下剂，不用甘草。如大小承气汤。但若正虚邪实者，也还是要加甘草，人参，生姜，大枣，如黄龙汤。为的就是下法得当而不伤脾胃。总而言之，这段话是强调顾护脾胃的重要性。
    再者，服药时间有法度。张景岳认为，病在下焦宜饭前服药，“则食摧药而致远矣”病在上焦，宜饭后服药，“则食隔药而留止矣”。但服桂枝汤需啜粥是在服药之后。如服四逆汤治疗心肾阳衰，病者本来就不欲饮食，则无论饭前饭后都当急投。可见服药时间要根据病情缓急而定。一般而言，病情较缓的，宜饭后一小时左右服药。病情急迫，须急下存阴或回阳救逆的方药，不拘时候急用。有些病，须在病情发作前服药，使药效的高峰期适在发病时起到拦截即控制作用。如疟疾病，在发病前两小时服药，夜半哮喘自汗者，在临睡时服药，用桂枝汤止自汗也当在发作前服用，所谓“先其时发汗则愈”
    4，君药奇偶是组方的导向：根据病机的寒热虚实，浅近的病可以奇数方也可以用偶数方，深远的病可以用奇数方也可以用偶数方，即所谓“近而奇偶”“远而奇偶”。奇数和偶数定方的意义，主要是为了确定病机的单一或复杂而分别应用。如病属阴胜用阳药治之，如病属阳胜用阴药治之，病机单一，则用奇方。如果寒热相争，虚实兼呈，病机阴阳相对，则以偶方相对治之。而单纯的奇方和单纯的偶方比较少，大多数是奇中寓偶，偶中寓奇之方。所以奇偶之定性，取决于主治药的奇偶。如君一臣二，臣二的药性是阴阳相对，则属于奇中寓偶之方。如君二臣三，臣三的药性有阴阳相对的多寡，则属于偶中寓奇之方。这奇中寓偶或偶中寓奇之方，无论急性病还是慢性病都要针对病机的寒热虚实多寡，择而用之。

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    5、大方与小方的意义：“近而奇偶”多属缓方小方，不仅药物气味较淡薄，而且多属花草枝叶，质地轻浮，一般用量也轻。但因为制方阴阳双顾，所以采用的味数也较多，而最多不超过九味为宜。故说：“近而奇偶，制小其服……小者数多，多者九之。”小方一般用来治疗慢性病，但最常用的是治疗外感小病，如葛根汤，小柴胡汤，桑菊饮，银翘散。正如《温病条辨》说：“治上焦如羽，非轻不举。”而“远而奇偶”多属急方大方，不仅药物气味浓厚，而且多属块根，种子，贝壳，矿物，质地沉重，一般用量也重。但因为制方或泻实或补虚，或寒或热，用药专一不杂，所以采用的味数也少，但至少以两味为宜。故说：“远而奇偶，制大其服，大者数少……少者二之。”大方用治急性危重病，如干姜附子汤回阳救逆两味药，芍药甘草汤缓急救阴也两味药，前者纯阳之方，后者纯阴之方，力专效宏，堪称治疗重病的急方大方，也正如《温病条辨》所说：“治下焦如权，非重不沉。”
    6、复方的意义：用奇方不能去病，可能是病重药轻，或病情复杂了，则改用偶方治疗。但此处的偶方，系指前后重复用方，并且剂量加重，故将“偶之”定义为“是谓重方”。如将小承气汤加入芒硝，协同大黄攻下燥屎，并且将厚朴和枳实的份量加倍以治痞满，即成为大承气汤，是“偶之”也即复方。又如四逆汤和通脉四逆汤都是炙甘草、干姜、附子三味药，但后者的干姜、附子加倍用量，也属复方。
    7、反佐药法的意义：如果“偶之”即复方仍然不能去病，可考虑采用反佐药法。如病的本质是热，当治热以寒，但由于热邪太盛，格拒寒性药物，出现服药即呕吐的标急之象，就可在寒药治本方中，反佐适量的热药作引导，或采取寒药热服的方法，使治本的寒药得以下咽而取效。例如《金匮要略》治疗温疟发热而时时呕吐，用白虎加桂枝汤。如病的本质是寒，当治寒以热，但由于寒邪太盛，格拒热性药物，出现服药即呕吐的标急之象，就可在热药治本方中反佐适量的寒药作引导，或采取热药冷服的方法，使治本的热药得以下咽而取效。例如《伤寒论》治疗少阴病下利脉微，用白通汤治之反而干呕心烦，药汁不能下咽，就可反佐适量的猪胆汁取效。
    由于反佐药是与病机相反的治标急的药，故说“所谓寒热温凉，反从其病也”。说明反佐药必须服从治本之方药，相反而相成，用量要小，否则就错了。因为反佐药不是反治法，反治法是顺从证候假象，而仍旧是治本的方药；反佐药不是治本的药，它只是作为治本的主体方药的附属引导药而已。

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     第五节  治病求本
    【原文】
         病生于本，余知之矣。生于标者，治之奈何？岐伯曰：病反其本，得标之病。治反其本，得标之方。帝曰：善。
    六气之胜，何以候之？岐伯曰：乘其至也。清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉；热气大来，火之胜也，金燥受邪，肺病生焉；寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉；湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉；风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。
    所谓感邪而生病也。乘年之虚，则邪甚也。失时之和，亦邪甚也。遇月之空，亦邪甚也。重感于邪，则病危矣。有胜之气，其必来复也。
    【串讲】
    本节内容是讲标本概念和治病求本的道理。
    1、标本概念：本是事物的本质，标是本质的反映。这一概念的外延即适用范围主要有，六气为本，气化表现为标；病机为本，证候为标；正气为本，邪气为标。原发病的本质为本，继发病的本质为标。治疗原则是治病求本：
    ①病反其本，得标之病：六淫病因是本质，证候是标象。一般而言，有什么样的本质就有什么样的证候，本质与证候一致。如本质是寒，它反映的证候也是寒，本质是热，它反映的证候也是热。因而诊病时，观察证候进行分析，就能反而推求出疾病的本质，即能获得发生证候的病机。这个道理即是“病反其本，得标之病”。前一个“病”指诊病，后一个“病”指病因病机。由标达本即是“病反其本”；由本达标即是“得标之病”。
    ②治反其本，得标之方：病机本质确诊之后，就得针对病机治疗，即“治反其本”如寒则热之，热则寒之。本质的寒热解除了，则证候的寒热也治愈，证明方药的运用正确，即“得标之方”。
    ③病机转化：病机转化是以胜复先后的“乘其至也”来表达。胜气在先，是原发病的病因；复气在后，是继发病的病因。胜复病因分别加临于不同脏位，就是“乘其至也”，这就说明病机有胜复先后的转化。故后面的意思是，当清燥胜气到来的时候，原发病的病因是燥胜，病位在肝。如果肝病未愈，又加之木生火的热气到来，热气复胜燥金，则继发病的病因是热胜，病位在肺。如果肺病未愈，又加之金生水的寒气到来，寒气复胜火热，则继发病的病因是寒胜，病位在心。如果心病不愈，又加之火生土的湿气到来，则继发病的病因是湿胜，病位在肾。如果肾病不愈，又加之水生木的风气到来，则继发病的病因是风胜，病位在脾。如此原发病不能及时治愈，则淫邪胜复相互传变，病即危殆。这就提示治疗疾病，必明标本先后，只有及时治好原发病的本质，才能截断病机的恶性循环。
    ④治虚为治本：治疗六气淫胜固然是治病求本，然而有一气之胜，必有另一气之虚，若无正虚，则无邪胜。所以当正虚为主时，治虚就是治本。
    因虚而导致邪胜的道理有四个方面。其一是“乘年之虚，则邪甚也”谓阴年气化不及，对化的淫胜乘虚而入，邪气乖张。如少角木运不及，则清燥邪气甚；如少徵火运不及，则寒水邪气甚。其余相仿。其二是“失时之和，亦邪甚也”谓主气虚衰，则客气淫胜气甚。如初之气厥阴风木不及则金燥邪气甚，二之气君火不及则寒水邪气甚，其余相仿。其三是“遇月之空，亦邪甚也”谓月亮亏缺时，人体相应而正气虚，遭致邪气甚。《灵枢经•岁露论》：“人与天地相参也，与日月相应也……至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，膲理薄，烟垢落。当是之时，遇贼风则其入深，其病人也卒暴”。其四是“重感于邪，则病危矣。有胜之气，其必来复也”。即是前面讲的原发胜气病不愈而导致继发的复气病，正虚邪盛，病即危殆。

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     第六节  平脉辨证
   【原文】
    帝曰：其脉至何如？
    岐伯曰：厥阴之至,其脉弦；少阴之至，其脉钩；太阴之至，其脉沉；少阳之至，大而浮；阳明之至，短而涩；太阳之至，大而长。
    至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，阴阳易者危。
    【串讲】
    审察证候以求病机本质，必须平脉辨证。只有脉证合参，才能有把握地确诊病机而治本。如《伤寒论》篇名，皆冠之以”辨××病脉证并治“，《金匮要略》篇名，皆冠之以“××病脉证治”，可见平脉辨证是多么重要。“平脉”者，一是“凭脉”即根据脉象来辨证，一是“平气脉”即以正常的生理脉象来鉴别病理脉象。所以本节内容首先论述平气脉，然后以此辨别病理脉象。
    1、六气平脉：依据异级同构的原理，客气和主气是不同的级别，但本质是相同的，所以客气三阴三阳的脉象是根据主气应时的脉象而构建的。所以六气所至的脉象，是继南北政脉象之后，具体论述时令脉象变化。六气平脉的定义是：“至而和则平”。厥阴风木气至，其脉象是弦；少阴君火气至，其脉象是钩即洪；太阴湿土气至，其脉象是沉即沉而缓；少阳相火气至，其脉象是大而浮；阳明燥金气至，其脉象是短而涩；太阳寒水气至，其脉象是沉大而长即沉石。
    2、六气病脉：总的来讲，脉象出现太过不及的反应就是病脉。有如下5种；
    ①至而甚则病：指脉象虽然按时而至，但超过正常者。如厥阴气至而脉象弦甚，如少阴气至而脉象洪甚；如太阴气至而脉象沉缓甚；如少阳气至而脉象特别大而浮；如阳明气至而脉象特别短涩；如太阳气至脉象反而浮大长。皆属于六气淫胜的脉象。
    ②至而反则病：即气至而脉反为病脉。如终之气反而见到三之气的大而浮的脉象，如三之气反而见到终之气的沉石脉象，是冬夏南北相反的危重病脉。
    ③至而不至者病：初之气仍然见到终之气的脉象，二之气仍然见到初之气的脉象，三之气仍然见到二之气的脉象，四之气仍然见到三之气的脉象，五之气仍然见到四之气的脉象，终之气仍然见到五之气的脉象，皆属于来气不及，母病及子的病脉。
    ④未至而至者病：初之气提前见到二之气的脉象，二之气提前见到三之气的脉象，三之气提前见到四之气的脉象，四之气提前见到五之气的脉象，五之气提前见到终之气的脉象，终之气提前见到第二年初之气的脉象，皆是属于来气有余，子病及母的病脉。
    ⑤阴阳易者危：在左的初之气见到在右的四之气脉象，为土胜侮木；在左的二之气见到在右的五之气脉象，为金胜侮火。反之，在右的四之气见到在左的初之气脉象，为木胜土；在右的五之气见到二之气的脉象，为火胜金。皆属左右阴阳易位的危重病脉。

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   第七节  标本辨证论治
    【原文】
    帝曰：六气标本，所从不同，奈何？岐伯曰：气有从本者，有从标本者，有不从标本者也。
    帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：少阳、太阴从本，少阴、太阳从本从标，阳明、厥阴不从标本，从乎中也。故从本者，化生于本；从标本者，有标本之化；从中者，以中气为化也。
    帝曰：脉从而病反者，其诊何如？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。
    帝曰：诸阴之反，其脉何如？岐伯曰：脉至而从，按之鼓甚而盛也。
    是故百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者；有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。逆，正顺也，若顺，逆也。
    故曰：知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问。此之谓也。不知是者，不足以言诊，足以乱经。故大要曰：粗工嘻嘻，以为可知，言热末已，寒病复始。同气异形，迷诊乱经。此之谓也。
    夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害。言标与本，易而无损，察本与标，气可令调，明知胜复，为万民式。天之道毕矣。
    【串讲】
    本节经文论述六气标本辨证论治，识得标本就识得病机，标本与病机同在。首先概说标本的原始意义，次说平脉辨证以识标本，次说不识标本是庸医，最后说胜气导致的原发病为本，复气导致的继发病为标，明知胜复标本是诊疗疾病的模式。
    一、六气标本的原始意义：六气为本，三阴三阳为标，此外还有一个介于标本之间的中见之气，即相表里的气。比如环城公路，起点站是A是本气，终点站也是A却是标气。中转站是B，但相对起点站而言，时位在后，也属标气。如《六微旨大论》说：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也，本标不同，气应异象。”这段话总的来讲，某气司天，就预示着有标本中三种气化的转换关系。把这种转换关系运用到《伤寒论》六经辨证上，就可以观察到每一经的病证都可能向对立面转化。如太阳病由本气之寒，可能转化为标气之热，也可能由标气之热，转化为本气之寒。也可能由标气之实热，本气之实寒，转化为中气少阴之虚热或虚寒，反之也然。其它各经，相仿类推。因此，读气化一般将中见之气化省略，标本连着读。如太阳寒水，阳明燥金，少阳相火，太阴湿土，少阴君火，厥阴风木等。这就是标本先后的原始根据。
    六气标本的气化，应时而产生，而气象是各不相同的，故说：“本标不同，气应异象。”
    实际气化与标志一致者，称为“从标”，实际气化与本质一致者，称为“从本”，实际气化与“中气”一致者，称为“从中”。人与天地气化相通应，六气有病理的从化，有生理之从化。从何种气化，在自然界有一定的胜复规律，是不以人的意志为转移的。之所以说从本，或从本从标，或不从标本而从乎中气，是因为这些从化气象有宜与不宜。气宜者，化生万物，人的生理正常而不生病；气不宜则伤害万物，人的生理失常而生病。但这也只是相对而言的，如虽遇不宜的从化，但人体强健能够适应，也可能不生病；如虽遇相宜的从化，但从化太过或不及，人体不适应，仍可能生病。

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  （一）少阳、太阴从本：
    是说少阳、太阴宜从本化。理由就是：“故从本者，化生于本。”少阳之本是相火，太阴之本是湿土。而经言“天地合气，六节分而万物化生矣”，这里为何首先言火土化生呢？因为相火和湿土为本者，有一定的稳定性，如《素问.五运行大论》说“故风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间，寒暑六入，故令虚而生化矣。”谓湿气敷布于六气之中，火气游行于六气之间。在自然界，万物的化生都必须依靠火土即依靠适宜的气温和土壤中的营养物质及水分。在人身，必须相火藏于肾水，湿土归于脾胃，才能供给人体热量，充足水份和营养，才能活命。生命过程中一刻也离不开火土的化生。
    心火下蜇化生为肾水中之相火，相火游行于上中下三焦，为人生生不息之本，不会轻易熄灭。脾土从相火而生，脾胃温暖不会轻易寒化。但人为地不善于养生治病，不善于扶阳暖土，恣意寒凉药食，以及居处寒湿，以致脾肾阳气衰败，必定会缩短寿命。所以，“少阳、太阴从本”是为了避免寒湿伤人而提出来的防病治病的原则。如果相火从少阳标化，为阳气减，因为“少阳”的本义是阳气少。如果湿土从太阴标化，为阴气增，因为“太阴”的本义是阴气盛，又称为“至阴”。阳气减，阴气增，皆不宜生化万物，也是太阴病、少阴病寒化的原因。故少阳，太阴皆不宜从标化。 旧注认为，少阳本火标阳，太阴本湿标阴，皆属“本末同”即标本同化，故少阳、太阴皆从本化。此理不充分，因为既然“本末同”，为什么就不能又从标化呢？其实同中仍有差异，阳气的增减，阴气的增减就是差异。要不然就不成为“本标不同，气应异象”，就不能解释少阳、太阴宜从本化的道理。
    （二）少阴、太阳从本从标：
    是说少阴、太阳皆宜从本化，又宜从标化，即从水火之化。理由就是“从标本者，有标本之化。”因为少阴本热标阴，太阳本寒标阳，不仅标本异化，而且相反。水在下，火在上，为阴阳正位，二者相反而相成。水火上下交泰，相互转化，才能化生万物，也才能维持人体心肾水火既济而相对平衡。所以“从标本者，有标本之化”，就是为了维持水火相对平衡而提出来的防病治病的原则。故《伤寒论》少阴病，心肾阳衰者要注重扶助相火，心肾阴虚者要注重滋阴降火。
    再者，水湿同源，君相二火同气，故维持水火相对平衡，就能保证火土化生万物。也就是说，光是火土还不能化生万物，假设世界上没有充足的水资源，只见一丸红日，一遍焦土，寸草不生，何来化生万物！
    （三）阳明、厥阴不从标本，从乎中也：
    是说阳明、厥阴不宜从标化，也不宜从本化，而宜从中气之化。理由就是“从中者，以中气为化也”，也即阳明宜从太阴湿土、厥阴宜从少阳相火之化也。
    实际是说阳明、厥阴不宜孤立地从本气之化。因为阳明燥金与太阴湿土互为中气，土生金，燥湿适宜才能化生万物。厥阴风木与少阳相火互为中气，木生火，温度适宜才能化生万物。假设风木不从火热中气转化，万物只生不长。假设燥金不从湿土转化，气候干燥不能化物。反之，火热不得风木的生化，火化来源不给；湿土不得燥金坚成，湿土化物落空。所以，“从中者，以中气为化也”，就是为了维持金木与火土的化生关系而提出来的防病治病原则。故《伤寒论》阳明病的脾约证宜注重湿土以濡润燥化；厥阴病寒化者，宜注重温升而回阳。
    那么，为何阳明、厥阴不宜从标气之化呢？因为风木从厥阴标气之化的话，则厥阴为死阴之幽，主“阖”而不能生物，死路一条。燥金从阳明标气之化的话，阳明乃“两阳合明”，明火亢熯，气候燥热，灼伤万物津液，主“阖”而为胃家实之病。所以阳明、厥阴皆不宜从标本之化，而宜从中气火土之化。

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     总而言之，六气所从不同，旨在说明万物从火土而化生，而火土化生不是孤立的，必须有水火的既济，金木的生成，才能成就火土的化生。所以临证必须重视少阳相火，太阴湿土的化生，也必须重视少阴君火，太阳寒水的水火调理，也必须重视阳明燥金，厥阴风木的左右气机的升降。这三个必须合而为一，就是阴阳五行如何运用之理，即是六气所宜从化之意义。
    懂得六气标本中气的原始意义，以此原理来诠释《伤寒论》六经的辨证论治，可得事半功陪的收获。如：
    太阳病的标本中辨证论治：
    太阳主寒化，应肾与膀胱。其中气是少阴主热化，应心与小肠。太阳本寒标阳，标本异化，故太阳病有温病，有伤寒两大类别。“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，此即太阳病从标化热化，就要按标气病的病机指针论治，所谓“是故百病之起……有生于标者”，“有取标而得者”。如麻黄杏仁甘草石膏汤证，栀子豉汤证，白虎汤证，葛根芩连汤证，麻黄连翘赤小豆汤证。以及热实结胸的大小陷胸汤证。
    太阳病，有表寒证或里寒证，此即太阳病气从本化寒化的伤寒病，就要按照本气病的病机指针辨证论治。所谓“有生于本者”，“有取本而得者”。如在表的麻黄汤证，桂枝汤证，表里皆寒的小青龙汤证。在里蓄水的五苓散证，寒实结胸的三物白散证。
    太阳病，既有内热烦渴，又有恶寒发热，头痛身痛，此即标本兼病，就要标本兼治，所谓“有取标本而得者”。如大青龙汤证。
    太阳的标气病或本气病不愈，传入少阴而成虚热或虚寒证，则是太阳病气从中见之气化，就要按照中见病的病机指针论治，所谓“有生于中者”“有取中而得者”。如治虚热的黄连阿胶汤证，治虚寒的附子干姜汤证，四逆汤证，真武汤证。
    其余的阳明，少阳，太阴，少阴，厥阴之病也与太阳经的标本中的辨证论治相仿。详细内容可参考拙作《经方研习书系·伤寒要旨——御气行运话伤寒》。

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       二、平脉辨证识标本：病机为本，证候为标。病机本质是看不见的但又是真实存在的规律，而证候是看得见的现象，但却不一定能反映真实的病机。因为证候有真假，如何辨别证候的真假，只有仔细诊脉，但脉象也有真假，所以必须脉证合参。清代名医杨乘六指出“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌”，我再加上一条“舌有真假凭病史”。因为病史就含有标本先后的病机变化，标本与病机同在。所以，平脉辨证识标本，就是辨别标本先后的病机转化过程中的脉证真假，决定脉与证候的取舍，确诊真实的病机。经文是这样表述的：“帝曰：脉从而病反者，其诊何如？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。帝曰：诸阴之反，其脉何如？岐伯曰：脉至而从，按之鼓甚而盛也。”
    （一）脉至而从：
    病机为本，证候为标。脉象与证候一致，皆能反映真实的病机，就是“脉至而从”。“从”即顺从。
    三阳病，一般属阳证，表证，热证，实证。脉象一般浮而有力，证候也属阳、表、热、实之形象，故为“脉至而从”。
    三阴病，一般属阴证，里证，寒证，虚证。脉象一般沉而无力，证候也属阴、里、寒、虚之形象，故为“脉至而从”。
   （二）脉从而病反：
    病机为本，证候为标。脉象与证候出现假象，不能反映真实的病机，故为“脉从而病反”。
    三阳病，见到阳、表、热、实之证候形象，脉象也浮大，似乎是“脉至而从”。但是脉象虽然浮大，而“按之不鼓”即按之无力，则脉象与证候皆出现假象。当舍脉证之假，从脉象“按之不鼓”之真，病机当属阴证，里证，寒证，虚证，为“脉从而病反”。
    三阴病，见到阴、里、寒、虚之证候形象，脉象也沉细，似乎是“脉至而从”。但是脉象虽然沉细，而“按之鼓甚而盛也”即按之有力而气盛，则脉象与证候皆出现假象。当舍脉证之假，从脉象“按之鼓甚而盛也”之真，病机当属阳证、表证、热证、实证，为“脉从而病反”。
    （三）标本从化的顺逆
   “脉至而从”为顺。由于脉证与病机顺从，所以称为“正顺”，针对正顺的病机施治，为逆治。所谓“逆，正顺也”。如寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。
   “脉从而病反”为逆。由于脉证与病机逆反，所以称为“逆”，顺从逆反的脉证去治本，为从（顺）治。所谓“若顺，逆也”。如寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用。

益民老人

    三、不识标本是庸医：“故曰：知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问。此之谓也。不知是者，不足以言诊，足以乱经。故大要曰：粗工嘻嘻，以为可知，言热末已，寒病复始。同气异形，迷诊乱经。此之谓也。”这段经文从正反两个方面来论证标本的重要性，若是不明知标本，则治不好病，是个庸医。
    明知标本者，就能察知标本先后的病机本质变化，也即能辨别脉证与病机的逆顺真假，无假象的脉证用正治即逆治，有假象的脉证用反治即从治。因而治法正确，治得好病，堪称良医就是这个意思。反之，不明知标本者，就不够资格当医生诊病，资质低劣，经旨不明即“不足以言诊，足以乱经”。正如古医书《大要》说的那样，庸医骄傲自大，认为能治病，见到热象就说是热证，哪知话还没有说清楚，又见到可疑的寒象无法解释。就是因为他不知道同一个气，有标本先后及寒热虚实的同病异形的真假变化。故“迷诊乱经”就是针砭庸医不学无术而说的。
    四、审察标本是诊疗疾病的模式：“夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害。言标与本，易而无损，察本与标，气可令调，明知胜复，为万民式。天之道毕矣。”
    这段话就是针对病机与标本同在的关系而言的重要性。胜气在先为本，复气在后为标，标本先后的病机有所转化，施治也随之转化。这是按照天道运行规律而进行辨证论治，是完美的，是中医的最高境界。
    具体而言，本质在一定条件下，可以相互转化，寒可以转化为热，热也可以转化为寒，故治疗方法也随之改变。我说的“病机与标本同在”就是这么一个意思。病机在本则治本，病机在标则治标，这里的标本指先后而言。掌握了标本病机，就掌握了产生各样证候的要害，即“言一而知百病之害”。
    在诊病过程中，要从标本先后变化中来索求病机本质，要全面参考病史做分析，不要疏忽。这个过程是由标达本，即是“言标与本，易而勿损”。“言”作分析解，“勿损”作不要疏忽解，“易”作变化解。而病机本质初步确诊之后，还要进行验证，再由本而标，反复分析证候标象，看标本是否一致，有无假象。当证明病机确诊无误之后，则采取正治或从治，令气血调和，疾病得以痊愈。这一过程，由本而标，即“察本与标，气可令调”。
    某气淫胜，必定乘其所胜，如风木胜湿土，风木即胜气。而湿土生燥金，燥金复胜风木，燥金即复气。如按此公式，原发病为肝木胜脾土，肝脾同病，治疗当疏肝理脾。继发病为肺金复胜肝木，肺肝同病，治疗当宣肺疏肝。总之，胜气在先为原发病，复气在后为继发病，胜复转换，标本的病机也随之转换。识得标本，就识得病机，可以作为治疗百姓疾病的模式，“明知胜复，为万民式”即此道理。
    须要指明的是，标本转化要有一定的条件。或治疗失误而病情恶化，如《伤寒论》三阳病转三阴病则凶。或正确治疗而病情向好的方向转化，如《伤寒论》的三阴病转化为三阳病则吉。所以人们的病情虽然受气候的影响，但也并非所有的继发病的本质与原发病的本质相反。有时随着病情的发展，会出现物极则反的假象。如寒极似热，热极似寒，而实际本质并未改变，只是程度上有所增减。这就要看医者应变的洞察能力，时刻要将标本病机的道理记在心坎上。

益民老人

   第八节、胜复规律及时差
    【原文】
    帝曰：胜复之变，早晏何如？岐伯曰：夫所胜者，胜至已病，病已愠愠，而复已萌也。夫所复者，胜尽而起，得位而甚。胜有微甚，复有少多，胜和而和，胜虚而虚，天之常也。
    帝曰：胜复之作，动不当位，或后时而至，其故何也？岐伯曰：夫气之生，与其化，衰盛异也。寒暑温凉盛衰之用，其在四维。故阳之动，始于温，盛于暑；阴之动，始于清，盛于寒。春夏秋冬，各差其分。故《大要》曰：彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒。谨按四维，斥候皆归，其终可见，其始可知。此之谓也。
    帝曰：差有数乎？岐伯曰：又凡三十度也。
    帝曰：其脉应皆何如？岐伯曰：差同正法，待时而去也。《脉要》曰：春不沉，夏不弦，冬不涩，秋不数，是谓四塞。沉甚曰病，弦甚曰病，涩甚曰病，数甚曰病，参见曰病，复见曰病，未去而去曰病，去而不去曰病，反者死。
    故曰：气之相守司也，如权衡之不得相失也。夫阴阳之气，清静则生化治，动则苛疾起。此之谓也。
    【串讲】
    本节经文是论述胜复之气的常变规律。胜复之气发生有先后，发病也就有迟速，其根源是四季交替有时差。时差气化可以从脉象反映出来。所以必须谨慎地按时观察四季交替的气候变化和脉象变化，从而论证“谨候气宜，无失病机”。
    1、胜复气化的常变规律：胜复气化运动不当位，有早有晏，情况是怎样的呢？首先要明瞭胜气已经到来引起发病的时候，就已经蕴藏着复气萌动的因素。当胜气将要尽了的时候，复气已经萌动，待到了复气本位的时候，复气就壮大起来。所以胜气微，复气就少，胜气甚，复气就多。胜气和平，复气也和平，胜气不足，复气也不足。这就是胜复的常变规律。
    2、胜复气化的现象：为什么胜复气化运动不当位，不按时而至呢？这是因为六气生化万物，有盛有衰的表现（用，即表现），而且盛衰是渐变过程，特别表现在“四维”即辰戌丑未四个季月里。当四季月与四孟月交接的时候，也就是四季盛衰更替的渐变过程。所以春夏为阳气往上运动，由春天的风温，逐渐更替为夏天的暑热；而秋冬是阴气往上运动，由秋风的忿急，逐渐更替为寒风的怒号。这是属于正常胜复交替过程。然而当春季里发生金秋的胜气，春温不及，则夏火复气势必推迟，当秋季里发生暑热胜气，秋凉不及，则冬寒复气势必推迟，如此春夏秋冬的气化“或后时而至”，就是胜复不当位，“各差其分”，用现代的话说，就是“时差”，气候与时令不符。所以审察四季气化的变迁，必须在四季交替的月份里仔细观察（斥候，即观察）春夏秋冬的气候是否按时回归，那么胜复的终始早晏就能掌握了。
     3、时差30天有奇：“差有数乎”是问时差有没有准确的数值。三十度即30天，“又凡三十度”即共计30天又43.75刻，是时差的准确数值。约相当农历的一个闰月。平均分配于四季末，就是说每季的时差7.5天，相差不大，属于正常的气化。然而实际气化并非如此平均分配，如果发生胜复后于时令而至，时差就可能集中在两季交替的30天里。或以立春，或以立夏，或以立秋，或以立冬为界，四维月与四孟月各占15天。气候变化以时令为准，或先或后，在30天内游移。
    时差现象在二十四节气的日期上可以证实。二十四节气是按照黄经360度来平均度量的，一个节气15天。360度与一回归年365天接近，所以公历的二十四节气每年相隔不过一、二天，气候回归的日期比较准确。而农历的二十四节气，因为有闰年的关系，每年节气的日子或比公历超前11天，或退后19天，在30天内游移，实际气化就不如公历那么准确，因而农历的气化存在着时差现象。
    然而用历法只能解释时差问题，不能解释气候异常的道理。用胜复先后早晏来解释气化的变异，是运气学的优越性。
    4、四时脉象与时差相应：脉象与时差相应，也是随时逐渐过度变化的，属于正常的脉象，即所谓“差同正法，待时而去”。如初春脉弦而带有沉意，沉意待到仲春消去；初夏脉大而带有弦意，弦意待到仲夏消去，初秋脉浮带有数意，数意待到仲秋消去；初冬脉沉带有涩意，涩意待到仲冬消去。这就是气化渐变在脉象上的正常反映。
    5、脉象与气化不相应的病脉：初春只弦不沉，初夏只大不弦，初秋只涩不数，初冬只石不涩，就是气化不连贯的四塞病脉。脉象虽然应时而至，但至而太过，如冬脉沉甚，春脉弦甚，夏脉数甚，秋脉涩甚，皆是病脉。而主气时位参见胜气的脉象是病脉；病情延误日久，见到复气的脉象是病脉；时令未去而脉象已起异常变化是病脉；时令已去而脉象没有变化是病脉；脉象与时令相反是主死之脉。
    总而言之，六气与时令守约而司气化，脉象变化也与之相应，即“气之相守司也”。好比用称称物，称锤（权）与称杆（衡）要保持平衡，必须与称戥合度，要有一定的度量。以此比喻四季的阴阳气化，按序合于时令的天度，则气化清静而正常治理，化生万物。否则胜复动变，犹如权衡失度，难免令人发生重病。这是一般的道理，即“此之谓也”。