《至真要大论》及辨证论治

艾的克

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益民老人

艾的克 发表于 2015/6/16 17:53
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益民老人

    第三节  辨客主加临的虚实论治
    一、主胜逆客胜从
   【原文】
    客主之胜复奈何？岐伯曰：客主之气，胜而无复也。
    帝曰：其逆从何如？岐伯曰：主胜逆，客胜从，天之道也。
   【串讲】
    1、客主之气，胜而无复：这里的“客主”有两个层面的意义。一是指包括司天在泉在内的六步客气分别加临六步主气；一是指在司天在泉之岁气，分别加临六步主气。若主气乘侮客气则为主气胜；若是客气乘侮主气则为客气胜。这样就构建成了一年的客主加临的主要矛盾的胜负关系。在一定的时位里，要么是客气胜主气，要么是主气胜客气，不会有复气产生。为什么呢？因为产生复气要有一个时位变迁过程，胜复不在同一个时位上。如阳明燥金司天，则初之气发生燥金胜风木，至三之气相火复。正如《素问·六元政纪大论》描述的那样：“木不及，春有惨凄残贼之胜，则夏有炎暑燔燎之复。”春天里有秋气之胜，就不会同时又有炎暑之复，须到夏天才有。而火复于夏，又转化为主气相火之专胜，也不会同时又有寒水之复，须到冬天才有。这就是“客主之气，胜而无复也”。
    2、主胜逆，客胜从：主气与人体内脏相应，客气是外来的六气。主气生客气或乘侮客气，表示主气得不到客气的调节，内脏病重，为“主胜逆”；客气生主气或客气乘侮主气，表示客气能调节主气，为“客胜从”。并且，客主的从逆，必须结合中运的气化来进行分析。如太阳寒水司天，加临太徵火运，增强了三之气少阳相火的气化，则主气相火反侮寒水，夏天特别热，并且延续到仲秋而胜金气。主气的气候严重反常，得不到客气寒水的制约，天不下雨，怎么能够解除炎暑呢!所以说“主胜逆”。如太阳寒水司天，加临太羽水运，寒水绝对专胜，则主气少阳相火顺从寒水，暑热得到寒水制约而不酷热，所以说“客胜从”。总而言之，“主胜逆，客胜从”是天气主宰地气的常变规律，即“天之道也”。
   下面的六气司天在泉的从逆，是论述同一种气，有主胜逆客胜从的分别，病情也有表里轻重的分别，但基本的补泻药法相同。

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    二、厥阴司天的逆从
    【原文】
    帝曰：其生病何如？岐伯曰：厥阴司天，客胜则耳呜掉眩，甚则咳，主胜则胸胁痛，舌难以言。
    【串讲】
     厥阴的本质是风木，所以厥阴司天客气胜则风动于上，耳鸣，振掉，目眩；甚则风木乘侮肺脾而咳嗽。若厥阴司天引动主气厥阴风木气胜，则肝木气机横逆，胸胁胀痛，甚则肝木乘脾土，风痰阻于舌窍，言语困难，比客胜的病情严重。
    三、少阴司天的逆从
    【原文】
    少阴司天，客胜则鼽嚏，颈项强，肩背瞀热，头痛少气，发热，耳聋目瞑，甚则胕肿，血溢，疮疡，咳喘。主胜则心热烦躁，甚则胁痛支满。
    【串讲】
    少阴的本质是热气，所以少阴司天客气胜则与风木合化扰于上，风热乘侮肺金，鼻塞喷嚏，肩背闷热，头痛发热，耳聋目糊，少气。甚则肺气不能通调水道而身体浮肿，咳逆气喘，热迫血溢，皮肤生疮疡。若少阴司天引动主气少阴君火气胜，则心热烦躁，甚则君火引动肝木相火，两胁气火支撑而胀满疼痛，病生于内而严重。
    四、太阴司天的逆从
    【原文】
    太阴司天，客胜则首面胕肿，呼吸气喘。主胜则胸腹满，食已而瞀。
    【串讲】
    太阴的本质是湿气，所以太阴司天客气胜则乘侮肾水，水气逆于上则头面浮肿，呼吸困难而气喘。若太阴司天引动主气太阴湿土气胜，湿困脾阳则胸腹胀满，饮食难以消化，清气不升浊气不降，故饮食之后精神疲倦，甚至食厥神志不清楚，为内生重病。

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    五、少阳司天的从逆
    【原文】
    少阳司天，客胜则丹胗外发，及为丹熛疮疡，呕逆，喉痹，头痛，嗌肿，耳聋，血溢，内为瘛疭。主胜则胸满，咳仰息，甚而有血，手热。
    【串讲】
     少阳的本质是相火，所以少阳司天客气胜则火刑肺金，肺金所主的皮毛生赤疹，丹毒赤游风，疮疡。甚则风火上升，呕吐气逆，咽喉肿痛为“嗌肿”，肿痛严重，水浆不得下咽称“喉痹”，火极动风则瘛疭即手足抽搐。若少阳司天引动主气少阳相火气胜，火灼在内的肺脏，咳喘胸满，不能平卧，依靠后背床褥坐着呼吸，甚至咯血，手心灼热，为内生重病。
    六、阳明司天的逆从
    【原文】
    阳明司天，清复内余，则咳衄，嗌塞，心鬲中热，咳不止，而白血出者死。
    【串讲】
    此段经文既不言客胜，也不言主胜，只言“金复内余”的病证。当仔细思量。
    “清”指清燥金气，“复”指复气。“内余”即下部有余。阳明清气本属下半年的复气有余，故称“金复内余”。金复不守其位，反而居于司天，为不当位的气化。金欲复胜风木而不可得，反而被主气相火胜之，有胜无复。故无论是主胜还是客胜，都是燥热合化而胜，故没有主胜客胜之名。正如前章所说，“居非其位，不相得也，大复其胜，则主反胜之，所谓火燥热也。”心肺燥热，则咳嗽鼻衄血，咽喉肿痛如塞，胸中烦热，咳嗽不止，肺络大出血，气随血脱则死亡。金气色白，故肺出血称为“白血”。
    七、太阳司天的逆从
    【原文】
    太阳司天，客胜则胸中不利，出清涕，感寒则咳。主胜则喉嗌中鸣。
    【串讲】
    太阳的本质是寒水，所以太阳司天客气胜则使人患伤寒病，鼻流清涕，咳嗽，胸中不利。若太阳司天引动主气太阳寒水气胜，寒邪深伏肺脏，痰饮内聚，咽喉中经常有痰鸣，内生重病。

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    八、厥阴在泉的逆从
    【原文】
    厥阴在泉，客胜则大关节不利，内为痉强拘瘛，外为不便；主胜则筋骨繇并，腰腹时痛。
    【串讲】
    厥阴在泉加在主气太阳寒水上，病变多发生在身体下部。风寒相薄，下肢大关节屈伸不利，行动不方便，若风寒伤害太阳经脉，则项背筋脉痉强，手足拘挛。若厥阴在泉引动主气厥阴肝木气胜，肝肾并病而筋骨摇动，腰腹时常疼痛，为内生重病。
    九、少阴在泉的逆从
    【原文】
    少阴在泉，客胜则腰痛，尻股膝髀腨（骨行）足病，瞀热以酸，胕肿不能久立，溲便变。主胜则厥气上行，心痛发热鬲中，众痹皆作，发于胠胁，魄汗不藏，四逆而起。
    【串讲】
    少阴在泉则下半年客气君火气胜，火生湿热伤于下。“尻”即臀部，“股”即大腿，“膝”即膝关节，“髀”即股骨关节，“腨”即小腿肚，（骨行）即小腿胫骨，“足”即足跗关节和足掌，合起来就是湿热伤害腰臀和下肢的病变，酸胀热痛，足跗浮肿不能持久站立，伴大小便失常。若少阴在泉引动主气少阴君火气胜，热邪“厥气上行”，则发生心痛，胸膈中发热。“痹”即气机闭阻，因湿热闭阻气机，发作许多证候即“众痹皆作”，严重者如引起胠胁内脏病变，出汗不止，甚至内热而四肢厥冷，为热厥重病。
    十、太阴在泉的逆从
    【原文】
    太阴在泉，客胜则足痿下重，便溲不时；湿客下焦，发而濡写，及为肿、隐曲之疾。主胜则寒气逆满，食饮不下，甚则为疝。
    【串讲】
    太阴在泉则下半年客气湿土气胜，寒湿相遘，发生脾肾阴盛阳衰的病证。寒湿伤于下，足痿弱而沉重，小便频数不畅，大便水泻，以及前后二阴肿痛，为隐曲难言的疾苦。若太阴在泉引动主气太阴湿土气胜，土胜水，寒水起反应，寒气逆上而大腹胀满，饮食不下，甚则寒疝腹痛，为内生重病。

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    十一、少阳在泉的逆从
    【原文】
    少阳在泉，客胜则腰腹痛而反恶寒，甚则下白、溺白；主胜则热反上行而客于心，心痛，发热，格中而呕。少阴同候。
    【串讲】
    少阳在泉则下半年客气相火气胜，火生湿热乘侮寒水，寒火及湿气交争于下焦，则腰腹疼痛而反恶寒，甚至赤白痢疾，或尿如米泔水的白色。若少阳在泉引动主气少阳相火气胜，则热气反而上行客留于心，心痛发热，热邪格拒于中焦而呕吐，为内生重病。病候与少阴基本相同。
    十二、阳明在泉的逆从
    【原文】
    阳明在泉，客胜则清气动下，少腹坚满而数便写。主胜则腰重，腹痛，少腹生寒，下为鹜溏，则寒厥于肠，上冲胸中，甚则喘，不能久立。
    【串讲】
    阳明在泉则下半年客气燥金气胜，清敛的清气运动于下焦，少腹坚硬胀满，而且大凉之气伤害大肠庚金，大便频数而泄泻。若阳明在泉引动主气阳明燥金气胜，金凉从寒变则腰背困重，少腹感觉寒冷，下利如鸭粪。甚则寒气厥逆于大肠，气上冲胸，咳喘，不能持久站立。
    十三、太阳在泉的逆从
    【原文】
    太阳在泉，寒复内余，则腰尻痛，屈伸不利，股胫足膝中痛。帝曰：善。
    【串讲】
     太阳在泉，加临于主气太阳，寒水叠加，则无论是客胜还是主胜，都是寒气有余，即“寒复内余”，故无客胜主胜之名。寒胜于下，则腰臀疼痛，屈伸不便利，大腿和膝关节以及小腿直到足跗皆痛。

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    十四、治疗原则
    【原文】
    治之奈何？岐伯曰：高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之，佐以所利，和以所宜，必安其主客，适其寒温，同者逆之，异者从之。
    帝曰：治寒以热，治热以寒，气相得者逆之，不相得者从之，余以知之矣。其于正味何如？歧伯曰：
    木位之主，其写以酸，其补以辛；火位之主，其写以甘，其补以咸；土位之主，其写以苦，其补以甘；金位之主，其写以辛，其补以酸；水位之主，其写以咸，其补以苦。厥阴之客，以辛补之，以酸写之，以甘缓之；少阴之客，以咸补之，以甘写之，以咸(酸）收之；太阴之客，以甘补之，以苦写之，以甘缓之；少阳之客，以咸补之，以甘写之，以咸耎之；阳明之客，以酸补之，以辛写之，以苦泄之；太阳之客，以苦补之，以咸写之，以苦坚之，以辛润之，开发腠理，致津液通气也。帝曰：善。
    【串讲】
    1、治疗原则：凡高者和有余者属实，抑之和折之是泻实治法；凡下者不足者属虚，举之和补之是补虚治法。根据虚实程度的比例采用佐药，以利人体恢复健康，归于所宜的阴阳和平状态，即是“佐以所利，和以所宜”。
    主客不但有虚实当辨，而且寒热寓于虚实之中，所以欲安和主气和客气，虚实寒热俱当辨别。主气与客气的气化相同者，采用逆治，不相同者，采用从治。为什么呢？因为主客同化属寒者，“治寒以热”；主客同化属热者，“治热以寒”。主客气化相同就是“相得”，没有相矛盾的假象，所以可以采取针对性的“逆治”，故说“气相得则逆之”。相反，主客是乘侮相克关系，主客气化不一致为“不相得”。则寒极发生假热；热极发生假寒，就得采取顺从假象的“从治”，故说“不相得则从之”。而无论是逆治还是从治，都是针对病机的寒热虚实而治，即以正味治疗之。总而言之，客气胜则主气衰，主气胜则客气衰。胜者气实，实则泻之；衰者气虚，虚则补之。泻法是，泻之以本化之味和对化之气。补法是，补之以对化之味和本化之气。这是气化虚实的最基本的补泻原则。
    2、厥阴主客虚实的治疗药法：无论是主气胜还是客气胜，其本质都是风温淫胜，泻实皆以本化的酸味和对化的凉气，即以酸凉泻之。故说“木位之主，其写以酸”“厥阴之客，以酸写之”。反之，无论是主气衰还是客气衰，其本质都是风温不及，补虚皆以对化的辛味和本化的温气，即以辛温补之。故说“木位之主，其补以辛”“厥阴之客，以辛补之，以甘缓之”
    3、少阴主客虚实的治疗药法：无论是主气胜还是客气胜，其本质都是君火淫胜，泻实皆以火生土的甘味和对化的寒气，即以甘寒泻之。故说“火位之主，其写以甘”“少阴之客，以甘写之”。反之，无论是主气衰还是客气衰，其本质都是君火不及，补虚皆以对化的咸味和本化的热气，即以咸热补之。故说“火位之主，其补以咸”少阴之客，以咸补之，以咸收之”
    4、太阴主客虚实的治疗药法：无论是主气胜还是客气胜，其本质都是湿土淫胜，泻实皆以苦味燥湿，故说“土位之主，其写以苦。”“太阴之客，以苦写之。”反之，无论是主气衰还是客气衰，其本质都是湿土不及，补虚皆以甘味，故说“土位之主，其补以甘。”“太阴之客，以甘补之，以甘缓之。”
    5、少阳主客虚实的治疗药法：无论是主气胜还是客气胜，其本质都是相火淫胜，泻实皆以火生土的甘味和对化的寒气，即以甘寒泻之。故说“火位之主，其写以甘”“少阳之客，以甘写之”。反之，无论是主气衰还是客气衰，其本质都是相火不及，补虚皆以对化的咸味和本化的热气，即以咸热补之。故说“火位之主，其补以咸”少阳之客，以咸补之，以咸收之”
    6、阳明主客虚实的治疗药法：无论是主气胜还是客气胜，其本质都是燥金淫胜，泻实皆以本化的辛味和对化的温气，即以辛温泻之，故说“金位之主，其写以辛。”“阳明之客，以辛写之。”反之，无论是主气衰还是客气衰，其本质都是燥金不及，补虚皆以对化的酸味和本化的凉气，即以酸凉补之。故说“金位之主，其补以酸。”“阳明之客，以酸补之。”
    7、太阳主客虚实的治疗药法：无论是主气胜还是客气胜，其本质都是寒水淫胜，泻实皆以本化之咸味和对化的热气，即以咸热泻之，故说“水位之主，其写以咸”“太阳之客，以咸写之”。反之，无论是主气衰还是客气衰，其本质都是寒水不及，补虚皆以对化的苦味和本化的寒气，即以苦寒补之。之所以苦补，因为苦寒能坚肾阴，而辛味能补肺金以资助肾水，通阳化气。故说“水位之主，其补以苦”“太阳之客，以苦补之，以苦坚之，以辛润之，开发腠理，致津液通气也。”

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      第四节  方剂制度
    【原文】
       愿闻阴阳之三也，何谓？岐伯曰：气有多少，异用也。帝曰：阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。
      帝曰：气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？岐伯曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。
     《大要》曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。
      故曰：近者奇之，远者偶之；汗者不以奇，下者不以偶；补上治上制以缓，补下治下制以急。急则气味厚，缓则气味薄。适其至所，此之谓也。
      病所远而中道气味之者，食而过之，无越其制度也。是故平气之道，近而奇偶，制小其服也；远而奇偶，制大其服也。大则数少，小则数多。多则九之，少则二之。奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之。所谓寒热温凉，反从其病也。帝曰：善。

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    【串讲】
     1、三阴三阳，气有多少：本来阴阳只有太少之别，少阴，太阴；少阳，太阳。再添厥阴和阳明与太少合之，就是三阴三阳。是什么道理呢？第一，三阴三阳之气各有多少，其气化的表现也不同：厥阴是一阴，少阴是二阴，太阴是三阴；少阳是一阳，阳明是二阳，太阳是三阳。厥阴主风化，少阴主热化，太阴主湿化，少阳主火化，阳明主燥化，太阳主寒化。第二，六气轮转，主宰气化的盛衰变化：太阳，阳明，少阳，阳明居于太阳与少阳合明的中间，故说阳明是“两阳合明也”。太阴，少阴，厥阴，厥阴为阴尽阳生之时，故说厥阴是“两阴交尽也”。
    2、治有缓急，方有大小：既然阴阳之气各有多少而主宰气化的盛衰，而人与天地气化相应，人体正气有盛衰，病邪也有盛衰，所以说“气有多少，病有盛衰”。凡是正盛邪衰者病情缓，正衰邪盛者病情急，缓者病轻，急者病重。病轻者采用缓治的小方，病急者采用急治的大方。一般的原则，要依据病位的高下以辨阴阳，病情的新近与久远以辨表里寒热虚实，也即根据病因病性和病位不同，则治法的方剂制度有缓急大小，也即药力的轻重各有不同，只有这样才能使药效到达病所而起治疗作用。具体而言，组成方剂的制度有：
    ①方剂的奇偶制度：凡是方剂的药味是奇数的为奇方，凡是方剂的药味是偶数的为偶方。故“君一臣二”三味药，“君二臣三”五味药皆属奇方。而“君二臣四”六味药，“君二臣六”八味药皆属偶方。
    ②近者奇之，远者偶之：奇方作用偏急，偶方作用兼顾，所以新近的病性质急迫属实证，应当用奇方；久远的病性质虚实错杂，应当用偶方。
    ③汗者不以奇，下者不以偶：相对而言，外感病邪在太阳之表，病情较轻，用偶方发汗兼顾和里即解，如麻黄汤四味药发汗兼治咳，桂枝汤连粥共六味药解肌兼调营卫。太阳病不解而传入阳明腑实，病情严重，当用力专效宏的奇方急下存津，如三承气汤。其中的大承气汤有四味药，单从药味奇数而言属偶方，但从药性偏急的作用而言，这才是最重要的，应当归属于奇方。
    ④补上治上制以缓，补下治下制以急：虚者补之。上焦营卫气血虚，当以调补气血的偶方缓治，即“补上治上制以缓”，如薯蓣丸。下焦精气虚，当以力专效宏的奇方急治，即“补下治下制以急”，如四逆汤。
    ⑤急则气味厚，缓则气味薄：奇方不但是奇数，最主要的是它的气味雄厚，如四逆汤中的附子干姜辛热，回阳救逆必须用。偶方不但是偶数，最主要的是它的气味比较薄弱，如薯蓣丸中所含有的八珍汤气味平和，慢性虚劳需用。
    综合以上五个方面，说明奇方或偶方的作用是相对而言的。如从急性病与慢性病而言，急者采用奇方，慢者采用偶方。如从伤寒急性病而言，病位在表用偶方缓方，病位在里用奇方急方。只有把疾病的寒热虚实的性质和病位明确诊断，才能正确采用奇偶方剂，使药效到达病所就是这个道理。