初探大承气汤证与肠梗阻

小满

历代名医都反复强调反复研读伤寒论的重要性，“终身研读经典”是理论—实践—再到理论的过程。近来再读伤寒论大承气汤条目，结合自己的所见所思，浅谈自己的感悟，不足之处，请师兄师姐们不吝赐教！
研读伤寒论中大承气汤诸条文发现，“燥屎”仲景使用大承气汤的最重要指证，并且将其归结于大承气汤证的成因，如“恐有燥屎”、“此有燥屎也，乃可攻之”、“此有燥屎也……宜大承气汤”、“胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”、“胃中有燥屎者，可攻……宜大承气汤”、“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”、但因大承气汤证多为不大便，古人无法直视是否有燥屎，故“燥屎”是一种推测，古人没有X片、CT，如何判断有燥屎？笔者总结如下：
①阳明病（包括太阳阳明：不大便；正阳阳明：胃家实，伤寒论中未提及何为胃家实，胡希恕认为胃家实即腹满、拒按；少阳阳明：大便困难）②潮热③少与小承气汤，有矢气④谵语⑤不能食⑥绕脐痛、烦躁发作有时⑦小便不利，大便乍难乍易，微热，喘冒不能卧⑧脉滑实。以上症状自然成为大承气汤证的主要组成。
从现代疾病的眼光看，肠梗阻与大承气汤证最为贴切，以上诸症也可以一一解释：
①腹满痛、绕脐痛——由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起
②潮热、谵语、独语如见鬼状、不识人、循床摸衣、惕而不安、直视、目中不了了、睛不和、烦躁、脉滑实——梗阻近端的肠内容物淤积，细菌繁殖产生大量毒素，由于肠壁通透性的增加，细菌和毒素可透过肠壁引起肠源性的腹腔内感染，并经腹膜吸收导致全身性中毒。
③不能食——进食会加剧腹胀痛症状
④喘冒不能卧——肠腔扩张致腹压增高时，横膈上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换
⑤身重、小便不利——钠、钾丢失导致患者乏力，肾灌注量减少而少尿
太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”。笔者认为，伤寒论中的“胃中干燥”与“亡津液”等同，这里的“胃中干燥”不是真的胃中干燥，内经中记载“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。胃为水谷之海，好像人体的“水库”，而脾好像水渠，将胃中的水谷精微“灌四旁”。故“亡津液”发生时，就好像水库中水枯竭了一般。太阳病、少阳病阶段，若出现亡津液，皆可转入阳明病阶段。太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，都围绕“亡津液”这个中心，只是导致亡津液的原因不同，太阳阳明、少阳阳明是由于“误发汗、误下、误利小便”导致亡津液；正阳阳明，即胃家实，仲景未提及何为胃家实，胡希恕认为胃家实即“腹满、拒按”。单纯的腹满、拒按，乍看与亡津液无关，但如果把这种“胃家实”看做是肠梗阻的话，亡津液就好理解了：低位肠梗阻发生时，因肠黏膜吸收功能降低而分泌液量增多，梗阻以上肠腔中积留大量液体，有时多达5-10L，内含大量碳酸氢钠。这些液体虽未被排出体外，但封闭在肠腔内不能进人血液，等于体液的丢失。此外，过度的肠膨胀影响静脉回流，导致肠壁水肿和血浆外渗，在绞窄性肠梗阻时，血液和血浆的丢失尤为严重。因此，患者多发生脱水，伴少尿、氮质血症和酸中毒。如脱水持续，血液进一步浓缩，则导致低血压和低血容量休克。
我们知道，仲景在使用大承气汤是慎之又慎的，“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。”在使用之前，还有蜜煎、土瓜根、大猪胆汁塞肛或灌肠，调胃承气汤、小承气汤“转矢气”，就是担心大承气汤这把双刃剑，对症可“急下存阴”，不对症则会“攻之必溏”，加速亡津液导致死症。疾病发展到了大承气汤证这个阶段，亡津液是必见的，只是程度有所不同，可分为阳明阶段和少阴阶段，故自古有“阳明急下三症”和“少阴急下三症”之说。伤寒论中，大承气汤有两种常见脉象：一是滑数脉，《金匮要略•腹满寒疝宿食病》第22条：脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。仲景认为脉滑数为实，不仅是病情实，更是患者体液丢失尚少，尚可用大承气汤一攻，对于这种病人，仲景使用大承气汤还是比较有把握的；另一种脉象是芤脉或微涩脉，《金匮要略•腹满寒疝宿食病》第21条：问曰：人病有宿食，何以别之?师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。这种患者体液丢失就较为严重了，使用大承气汤的风险就大大增加了。
《伤寒论》第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
此为“三阳急下证”之一。望而知之谓之神，患者反应不剧烈，没有潮热、谵语、腹满痛、大汗出，仅有大便难，古人没有肾功能急查，没有心电监护，仲景仅从患者的眼神便知病危，故用“急下之”。此条对今天的肠梗阻治疗也颇具意义，特别是高龄或久病患者，机体免疫力低下，对疾病的反应低下，对于这种患者更要警惕。
《伤寒论》第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤；第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
此为“三阳急下证”之二、三。单纯“腹满痛者”缘何危急如此？笔者猜想此“腹满痛”可能是急性绞窄性肠梗阻，此种梗阻腹痛剧烈持续不减，腹部压痛、反跳痛伴腹肌强直，呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血，体温、脉搏、白细胞计数上升甚至休克，X线平片检查可见孤立、凸出胀大的肠袢。全身情况恶化出现早、进展快，毒血症表现明显，治疗延误易发展为休克，就是在医疗技术发达的现代社会，绞窄性肠梗阻死亡率也达到了10-20%。其中最突出的症状是腹痛不减，又没有生化、辅助检查，故仲景只抓住了这个片段。现代绞窄性肠梗阻是不宜用大承气汤的，有肠穿孔的风险。但在汉代，开腹手术尚不成熟，又不清楚绞窄性肠梗阻的病因，仅简单归结于“燥屎”，故仲景只能用大承气汤舍命一搏，仲景对有把握的用方，常用“主之”，而对于“急下症”，无一例外使用了“宜”字，可知预后不佳，使用大承气汤后仍有大量患者不治身亡，非绞窄性肠梗阻不致凶险如此。
《伤寒论》第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤；第321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。第322条：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。
此为“少阴急下三症”。少阴病，“脉微细，但欲寐”提示一种机体机能极其低下的状态，高龄及久病卧床患者多见，现代医学认为，老年人发生肠梗阻的常见病因是结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞，故这类人群往往是肠梗阻的高发人群。“口燥咽干”水液丢失；“自利清水，色纯青”提示为所谓的“热结旁流”，至于“纯青的清水”，笔者认为是消化液，由胃液、胆汁和肠液组成。正常人一天要产生8升左右的消化液，绝大部分被小肠黏膜吸收，以保持体液平衡。肠梗阻时大量液体和气体聚积在梗阻近端引起肠膨胀，抑制肠壁黏膜吸收水分，又刺激其分泌增加，导致肠腔内液体越积越多，使肠膨胀进行性加重。肠梗阻导致气液积聚，后者加剧肠梗阻，两者互相影响，恶性循环。粪便梗阻了肠道，这些消化液便从粪便与肠道的缝隙处流出，是人体自身减轻腹压的自救方式，现代可通过置放鼻胃管进行引流，通常描述为“墨绿色液体”。
《伤寒论》第214条：阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升;若不转气者，勿更与之二明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
此条笔者认为可接在三阴急下证后。不大便、脉微涩，津液亡甚，仲景“为难治，不可更与承气汤也”并未提出治法，笔者认为是仲景束手不治，也是出于一种医生的自我保护。
从大承气汤证“急下六症”毫无例外地使用了“宜”可知，仲景对“亡津液”是何等地无奈。肠梗阻患者原则上绝对禁食，故“不能食”，无法通过饮食来补充体液。现代深静脉置管输液，可以说解决了仲景时代的老大难问题，故病房使用大承气汤，或口服或灌肠，对体液丢失的顾虑要小了很多。
另外，《金匮要略•妇人产后病》中提到新产妇人使用大承气汤，要点仍未“亡津液胃燥，故令大便难”。亡津液固然是一个因素，如果从现代医学角度看，妊娠妇女子宫大幅度扩张，腹压高，常引起肠、膀胱等邻近器官的压迫，导致肠腔狭窄，出现机械性肠梗阻；如果再行剖腹产（不知汉代有没有），粘连性肠梗阻也容易发生；若肠自主神经受损，麻痹性肠梗阻也可能发生。
再读伤寒论，笔者隐隐感觉到：要想深入了解仲景的思想，当至少具备历史学、古汉语学以及现代医学的知识。伤寒论是“夹叙夹议”的临床实录，既有对当下疾病的真实记录，又夹有仲景自己的思考，仲景有时予以“方证”，有时仅予以“理法”，故我们既要牢牢抓住“方证”，准确地辩证施治，又要探索方证背后的内在联系和本质，探索其“理法”的深意，在理法范畴内灵活运用