厚朴七物汤赏析

走进中医

下面转发的是山东日照五莲县民间经方大家许家栋先生在其创办的经典经方医学网总群的一次讲课记录，希望对热爱经方的朋友有所裨益。

迟玉萍，女，39岁。

初诊日期：2014年4月23日。

主诉：腹胀五年，加重半年。
病史简要：患者腹胀五年，伴有气串至肢体疼痛， 揉按腹部或肢体即嗳气成串。

刻诊：腹胀，气串至肢体即疼痛难受，阴雨天上肢尤不适，捶按肢体或腹部即嗳气连连成串，时有肠鸣，饮食不慎易呕吐。无口干口苦，饮纳可，大便干燥，一日一行，溲可。唇略燥，下睑半红半白，面黑晦暗不华。身无怕风怕冷，时阵汗，汗后不凉。偶觉肢体凉，扪之手腿不凉。月经周期三十四五天，经期二三日，经色可，量偏少，无块，时经期头痛身痛，无腰腹痛。

舌脉：脉沉弦滑尺微浮，舌淡红嫰胖质厚苔黄白浮腻。

六病辨证：太阳阳明合病。

处方：厚朴七物汤

     桂枝12 炙甘草18 生姜30 大枣20 厚朴48 枳壳60 大黄18

                     水煎服四剂。

二诊：效极佳，药后诸症皆愈，已无不适，故而停药多日始来复诊。已不腹胀，已不气串肢体疼痛难受，已不嗳气呕吐，已无肠鸣，大便已不干燥，正值经期，已不头痛身痛，月经量尚偏少，已无汗，补诉未治疗前上臂有透风感，今已无。脉沉弦，舌淡红嫩苔薄滑。原方续进四剂，巩固疗效。
经方医案，功夫在于解案。所谓内行看门道，外行看热闹，不但要看到良效, 而且要知道为什么良效, 法度在哪里? 这个案经不经得起辩, 经不经得起重复, 这才是最重要的。

系统原因，炙甘草18

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按语：

1.辨证思路：

    患者腹胀嗳气，伴有大便虽硬而日一行，这是阳明里位气结所致，若是燥烦满实大便难俱备之阳明腑实证，则不但大便质地异常大便硬还往往伴有"不大便六七日"等大便时间的改变的。此证乃气结为主，推动无力导致之便硬，故尚伴有肠鸣，进食后易呕等气机不利之症状。

并且此患者之最大特点就是尚伴有表证，也就是还有"伤寒表不解"，不但里位气结了，气机在表上的旁流亦受阻，所以气串至肢体即疼痛，捶按肢体或腹部即嗳气成串。偶觉肢体凉而扪之不凉、阴雨天上肢不适有透风感等这也是表证的表现，即表对风寒湿燥火等外邪处于一种过度敏感的状态。

"伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也"（188条），所以患者会有阵汗，并且汗后不凉，阳明的汗都是汗出不恶寒甚或反恶热的。汗血同源，汗多了，血的荣养濡润就不足了，所以会出现唇略燥，下睑半红半白，面黑晦暗不华，月经量少行迟等表现。经期的头痛身痛也是不荣则痛导致的。
典型燥烦满实大便难的腑实证是"反不能食"的，因为此证只是气结，所以饮纳可。由病机是于气结为主，里热并不显著，所以并无口干口苦。

脉沉弦滑，里实之脉也；尺微浮，源于下焦羁绊而表不解之象也。舌淡红嫩胖说明还没有到阳明燥烦满实大便难的腑实证程度，苔黄白浮腻说明有实邪之阻滞。

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2、施治法则：

     病在三阳，需要先解表后攻里或表里同治。此案太阳与阳明合病，以阳明气结为主，所以需要清泻下气为主，而兼表不解需要不忘救表，所以选了发越表邪通下气机的厚朴七物汤。厚朴七物汤方由两个方根组成，即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤。用厚朴三物汤去下气除结，用桂枝去芍药汤去解表祛邪，诸药相配，与病机相侔，故能数剂而愈数年之顽疾。

又，《金匮。呕吐哕下利病脉证并治第十七》："伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之及愈"，腹满而呕，先看看是大便还是小便异常，何部出现异常就去辨治何部，并且一般是去用攻法，这是因为腹满而呕哕是病势趋上，当利下之，若腹满而下利是病势趋下，当收重之。

经方学术，是可以去无限微雕的。这个医案讲到这里也算是一篇比较有益的文章了，但是我们还可以继续微雕下去，用医案使伤寒论岗张目举生灵活现起来。

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3.相关条文解析：

《金匮要略。腹满寒疝宿食病脉证治第十》：病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

      厚朴七物汤
厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。
味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。

释：览阅仲圣书，每每令人击案叫绝，谓之美仑美奂，如味  甘饴，全篇言虽简而意已赅！一段条文，二十余字，即解析明晰。这段话我们来调整下语序就看的更明白了：
      发热十日，脉浮而数，病腹满，饮食如故，厚朴七物汤主之。
    "发热十日，脉浮而数"，浮为在表，数为有热，这是太阳病要向阳明病传了，怎么知道的呢？"伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也"（4）。所以脉数急者，要向里传了。

向阳明里位传后引起了腹满，阳明的问题里实热为主，所以最容易考虑的病机就是里热消谷善饥（122、病人脉数，数为热，当消谷引食）和燥烦满实大便难的大承气汤证了，所以仲圣马上又跟上了一句"饮食如故"，用以排除这两个病机。里热是消谷善饥，腑实是"反不能食"（见23条"不饮食者，有宿食"；215条"反不能食"；251条"不受食"；《金匮。妇人产后病脉证并治第二十一》"不食，食则谵语"），而人家是"饮食如故"。

并且没有描述小便不利（水证），也没有描述血证，这是气病，枳实薤白桂枝汤是"留气结在胸，胸满"，此则是留气结在腹，腹满！留气结在腹，并且表不解，故而用厚朴七物汤。

此方有两个方根组成，即厚朴三物汤（厚朴七物汤比厚朴三物汤少用了一两大黄，减轻了泄下功能）和桂枝去芍药汤（厚朴七物汤比桂枝去芍药汤减少了一两桂枝减轻其助热；减少了两枚大枣减少呆滞；增加了二两生姜以助除胸腹满<生姜除胸满见本经>）。厚朴三物汤即小承气汤增加剂量而成，《伤寒论》208条："阳明病。。。。。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。"
厚朴枳实用量数倍于大黄，主要药势是来除胀满的。这点大黄不过是借用过来推陈出新罢了，比小承气汤原方更注重行气解结。阳明的问题对应了，再来看太阳。病在三阳，应该先表后里或者表里同治，此方用变量之桂枝去芍药汤去解表除满。

或问，为何去芍药？

答曰：一者芍药为除虚热之品，而此腹满是阳明实热气结，不是虚热，故不能用芍药；二者芍药为除血痹之品，此病在气，故不能用芍药；
三者芍药收敛不利于解表，此证之表邪需要辛散发越，所以生姜是加量的，升发的越张扬些越有利于解表。而芍药具有酸敛性质，碍阳气的升发，有它在，桂枝就不能放手一搏去解表，加了那二两生姜的意义也会抵消;
四者芍药利小便，因为它能利小便而不利于此阳明病机，阳明病都存在津液受损的规律，阳明气病再病传也会里欲结实燥烦满实大便难的，本来就燥了，所以是禁忌利小便的。

讲到这里，谢谢大家

走进中医

紫氣、东來 20:45:15
许老师，版权所有不? 可以转不？
静听风语 （ 许家栋） 20:47:16
可以
以医救人有限，以医教人无穷。一个医生累死每天不过看几十个患者，学术不能保守。我们现在能用经方去救病人于水火, 就是因为仲圣当年没保守, 所以仲圣的学术穿越了两千年的时空而大放异彩救苦救难。作为历史长河中的一滴露珠，一粒微尘，我们要是有能力为这门庄严的学术添砖加瓦或者探骊得珠，那是我们的无上荣光。
一个医者的即几十年的经验能和传承了几千年的经方比较吗？安全性验证过多少人、良效率达到多少？经方是最安全的方，经方是最有效的方，特别是单方。合方，已经破了法度，就会有些不良反应。我相信大家有临床实践的会有感悟，越是单方，越安全高效。仲圣已经加减好了，我们不要狗尾续貂了。
知其要者，一言而终
不知其要，流散无穷
大家晚安
我现在的临床不是极少合方，而是根本不合方，所以汤头都是煎好的。
仲圣的合方，不是叠加，而是缩小剂量。