雪山来客伤寒自学系列之十《中医的八纲辨证体系与营卫问题》

雪山来客

中医的八纲辨证体系是：“阴阳、表里、寒热、虚实”，这是中医诊断疾病属性和病位的一个最基本的纲领。这四个方面的综合，实际上涉及了中医“八纲辨证体系”的概念。

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【表里】——表法、和法、温里法

先介绍“表里”：

我们上面已经介绍了《伤寒论》对治风寒感冒的四个方子了，那就是：

桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤和麻黄附子细辛汤。

①桂枝汤和麻黄汤是对治风寒在“表”的，也就是风寒在人体表面的情况的。按照《伤寒论》的术语，就是对治太阳经证的。六经辨证体系认为“太阳主表”。

②小柴胡汤，是对治“少阳证”，也就是风寒外邪处在“半表半里”之间的情况。“少阳为枢”，少阳是一个阴阳转化的枢机。

③麻黄附子细辛汤，是对治寒邪在“里”的情况的。

对应于上面的三种情况，很自然就有了三种不同的对治策略：

①【表法】风寒在“表”的情况，就用“表法”，采用辛温解表的解表药，微微地发汗，把入侵人体表面的风寒外邪给赶出去。这时候风寒外邪刚刚抢滩占领了人体的表面，同时人体也调集了大量的正气进行反击，正气与邪气进行着激烈争斗，所以就发高烧了。我们这时候对症服用一点点辛温解表药，帮助人体正气一把，一下子就彻底地把风寒外邪给彻底地赶了出去了，于是“正气”就大告全胜了。此时是对治风寒感冒发烧的最佳时机，笔者的经验，绝大多数的情况下，只要服用一副桂枝汤或者是麻黄汤就能搞定了。

②【和法】也就是小柴胡证（少阳证）的情况，风寒外邪入侵人体的深度要比太阳证的情况要深一点了，到了“半表半里”的情况了，此时就不能采用“表法”了，而应当采用“和法”，这叫做“调和少阳”，服用小柴胡汤，或者是小柴胡颗粒。

③【温法】当寒气深入到人体的深层，就得用“温法”，服用麻黄附子细辛汤，附子温里，细辛温经兼引邪外出，再配合麻黄从人体表面祛除之。

这三种情况，只要辩证正确，服药及时，都只需要服药1-2副药就能摆平了的，预后良好。

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○脉象“浮沉”与表里的对应关系

太阳证：桂枝汤-脉浮缓；麻黄汤-浮紧。浮脉对应于邪在表。

少阳证：小柴胡汤-弦脉。对应于肝胆系统。

少阴证：麻附细辛汤-沉紧。“紧”对应于寒邪，“沉”对应于寒邪在里。

【脏腑的表里对应关系】

脏腑的表里对应关系，是中医脏腑理论的一个特殊的组成。《黄帝内经》认为五脏属阴，六腑属阳，而且脏与腑成两两对应关系：

肝与胆、心与小肠、脾与胃、肺与大肠、肾与膀胱、心包与三焦。

由于肾和膀胱的表里对应关系，是故就形成了“足少阴肾经”和“足太阳膀胱经”的表里对应关系了。足太阳膀胱经属“表”，足少阴肾经属“里”，是故通过了这一对表里对应关系，就造成了侵犯太阳之寒邪，很容易直接通过“表里相传”而侵犯到少阴经脉了。

我们在前面已经反复讲了，外感风寒发烧首先是外邪侵犯了人体的第一道防线——“足太阳膀胱经”，而在太阳病的阶段没有及时治愈，外邪就很容易深入进而侵犯到“少阴经”，包括“手少阴心经”和“足少阴肾经”，而直接影响到心脏和肾功能了。

这是被很多人所忽略的一个很重要的知识点！在后面的“非典型少阴证”部分，还将引用郝万山讲伤寒论里面的内容详加说明。

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【寒热】八纲辨证之“寒热”——中医“治则”-——“寒则温之”

对于初步的伤寒辩证来说，寒热之辩证应当不是太难，但是最严重的问题恰恰出现于此，西医和中医的寒凉攻下派在这个大是大非的问题上出了一个原则性的大错！

据《素问·热论篇第三十一》：“今夫热病者，皆伤寒之类也……”应当很清楚了，由伤寒引发的发热性疾病，毫无疑问地都是由风寒引起的。 那根据中医的“治则”-——“寒则温之”，多数的伤寒症的初期之表证，都应当服用辛温解表药，里寒少阴证更应当以麻附细辛汤、四逆汤之大热药温里。

同时，这样也完全符合中医治则之“扶正祛邪”，以辛温解表药扶助正气，同时祛除风寒之外邪。祛邪而不忘扶正，而在扶正的同时也能彻底地祛除风寒外邪！

这样我们就看到了，西医和中医的寒凉攻下派完全弄错了最基本的打击目标！

同时，必须指出的，目前的老百姓，尤其是孩子们的家长，一看到孩子高烧了，把退烧作为当务之急的最佳选择，同样是错误的！其心情可以理解，但是其后果是严重的！

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【虚实】八纲辨证体系之“虚实”

“虚实”也是中医所特有的一组概念。

在上面列举的桂枝汤和麻黄汤，就分别对应于太阳证之“虚证”和“实证”。

桂枝汤——对应于太阳证之虚证，因为伤寒“汗自出”就反映了其表虚。汗出而营阴受损，同时随着毛孔的开泄而卫气受损，故其“营卫俱弱”而形成了“虚证”。这种人平时很有可能就是容易出汗，稍稍走路就出汗气喘的虚人。

麻黄汤——对应于太阳证之实证。麻黄证的特征就是“无汗而喘”，不出汗而同时会出现高烧。“无汗”反映了阳气没有被开泄，“高烧”反映了正气与外邪正在剧烈地争斗，邪气盛的同时正气也强大，有足够的力量与外邪进行拼搏！容易出现麻黄证的人，其实平时往往是体质比较强的人，所以容易出现实证。

在理解虚实概念的基础上，再结合着“表里”、“营卫”等概念，就很容易深入理解桂枝汤和麻黄汤的异同，同时也就很容易理解“桂枝麻黄各半汤”的功用了。

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【阴阳】八纲辨证体系之总摄

“阴阳”这个基本概念贯穿着整个炎黄传统文化的一切，同时也是中医学的基础、核心和灵魂。阴阳学说贯穿于中医的理、法、方、药，长期以来一直指导着实践。如说“明之阴阳，如惑之解，如醉之醒”（《灵枢·病传》）。还有“设能明澈阴阳，则医理虽玄，思过半矣。”（《景岳全书·传忠录》。这儿无意列举关于阴阳理论的一切，只能以最简单的方式大概介绍一点基础知识。

首先，我们一起看看“阴阳”两个方面各自所包括的几组概念：

“阳”：上方、天、昼、表面、春夏、温热、干燥、轻举、上升、外向、明亮、活动、兴奋。

“阴”：下方、地、夜、里层、秋冬、寒凉、湿润、重降、下降、内向、晦暗、静止、抑制。

中医理论认为，人体之阴阳必须保持在动态平衡的状态中，生命才能维持在健康态。如果阴阳失去了平衡，进入了阴阳偏盛、偏衰，人体就会生病。

那么我们用阴阳理论来分析上面所介绍过的“表里、寒热、虚实”：

从人体结构看，体表属阳，内脏属阴。背部属阳，腹部属阴。

从伤寒的六经结构看，三阳经在外，三阴经在里。

“寒邪”属阴，那么当寒邪入侵体表时，人体就调集太阳经的阳气进行抵御而发烧，发烧也是一个阳性的反应。外邪属于“阴寒”的，那么阳性的太阳经的阳气进行反击，那是正气旺盛的表现。

“表证”是在人体的体表，属于“阳证”。正因为是阳证，所以就与一系列的阳性的概念产生了关联，会有明显的症状，如发热，有出汗散发外邪的趋势……“阳证”看似凶猛，此时人体的正气也会比较强盛，所以病症来得快，去得也快，预后良好。

而“里证”是外邪由表入里进入了人体的深层，“从阳入阴”才发展到了“阴证”。外邪在三阳经化热，进入了三阴经就化寒。“阴证”往往没有很明显的症状，容易被患者和医生所忽略，故而日久生变，很有可能发展成癌症等等麻烦的疾病。

知道了“阴证”和“阳证”的区别，我们就知道了注射抗生素，和中医的寒凉攻下派在“治疗”伤寒病所使用的手段，其实是把“阳证”转变成“阴证”，把症状明显的一个疾病，转化成没有没有明显症状的疾病，就地掩埋在了人体的深层。

例如，我们如果在感冒发烧的初期，发高烧，全身酸痛，头昏脑涨的时候的“阳证”期，不是按照《伤寒论》服用桂枝汤或者是麻黄汤解表发汗彻底地加以祛除，而是使用抗生素或者是其他辛凉解表药，结果就会导致风寒外邪进入到肺气管的深层，转化成“阴证”而长期潜伏。天气稍一变化，或者是身体状态稍稍降低，咳嗽就会立即发作。如果继续服用消炎药治疗咳嗽，当时看着似乎咳嗽缓解了，但是遗憾的是，过了不久咳嗽会再度卷土重来，于是就发展成西医所谓的“气管炎、鼻炎、咽喉炎”等等……

《素问》：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”

关于“阴阳”这对概念这儿就先介绍这些了，在下面关于“营卫”等部分中还会涉及到，大家可以在下面的阅读中进一步加深对于“阴阳”的认识，而更多内容则需要在日常生活和中医临床实践中反复体会。

雪山来客

【伤寒的阳病入阴与阴病出阳】

从上面的分析我们看到了，实际上《伤寒论》的六经辨证体系，是和八纲辨证体系有机地融合在一起的。当然从《伤寒论》的体系来看，在诊治伤寒症的时候，的确是以六经辨证体系为主的，六经辨证体系也是《黄帝内经》到《伤寒论》时代，古代圣贤的一个伟大而不朽的贡献，直到目前还属于世界医学顶峰！

但，如果我们在诊断伤寒症的时候，如能适当地注意把六经辨证体系和八纲辨证体系结合起来，将会大大地提高诊治效果！刘渡舟老前辈曾经赞扬胡希恕老前辈说，胡希恕能够把这两者结合起来，所以他治病的效果就特别好。

下面我们通过“阳病入阴与阴病出阳”，来认识一下六经辨证体系和八纲辨证体系有机结合的例子：

伤寒一般起于太阳证，对治错误或者不及时就会传里，有传少阳的，变成少阳证（小柴胡证）的半表半里证。

也有一下子就传里，由太阳经直接传变到少阴证，变成了少阴里证。因为太阳膀胱经，与少阴肾经相表里，故传变最易（这是《伤寒贯珠集》的观点），临床也是经常看到的。

郝万山说：“我们讲，一脏一腑，它们经常是脏腑相连，经脉相互络属。比如说，太阳和少阴，脏腑相连，膀胱和肾脏腑相连，经脉相互络属，它们相表里，所以太阳之邪有飞渡少阴的时候，这种情况很多。那么少阴阳气回复以后，有没有脏邪还腑、引病出阳的这种变化呢？有。少阴可以外出太阳。什么情况下少阴病可以外出太阳呢？就是当寒邪胜的少阴病，而不是真阳衰的少阴病。寒邪胜的少阴病，少阴阳气逐渐逐渐恢复以后，然后呢驱邪达表，使少阴脏邪还腑、引病出阳，可以外出太阳。”

一旦变成了里证，就麻烦多多，由于现在伤寒患者很少有能用《伤寒论》经方正确对治的，如果采用了西医吊水、消炎、退烧等等手段，由于抗生素本身属于阴寒药，就会将表寒引入深处而变成了里证。所以现在由于西医的介入，就将伤寒这锅水彻底地弄浑了，浑水摸鱼嘛。此时再想将寒气弄出来就困难多多！

少阴证的方子，有麻黄附子细辛汤、四逆汤等。如果应用得法，药力，加上患者的正气逐渐增上，再加上节气赶上冬至后大自然的阳气上升，三方面力量结合的合力，就会将里证（少阴证）的寒气逐步地向外赶出来，比较多的的情况，是寒气被赶到了少阳经，这时患者就会出现少阳证，寒热往来，偏头痛，头痛欲裂，两胁下痛，目眩等等少阳证的症状。随着寒气被一浪一浪地赶出来，少阳证会反复出现。

这个过程，就是阴病出阳的过程。

此时患者往往不知何故，以为出了什么坏情况。其实是伤寒好转的一个过程呢！

当然，如果患者的体质好，药力足，少阴证的寒气，也可以直接从太阳经祛除。

由于现在少阴证比比皆是，为了解决这个问题，故时下火神派大行其道。其实，多数的火神门并不知道由阳入阴、从阴出阳的道理，只知道一味地大剂量使用附子干姜等。其实使用得法，像麻黄附子细辛汤和四逆汤合剂，做成散剂，每次使用1-2克，就会有极好的效果，且无伤阴之虞。

这上面就是六经辨证体系和八纲辨证体系的“表里”、“阴阳”辩证相结合使用的例子。很清楚地可以看到，实际上这两个辩证体系是有机地融合在一起的。

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○营卫问题

●《伤寒论·平脉法》：“脉有三部，阴阳相乘。荣卫血气，在人体躬。呼吸出入，上下于中，因息流布，津液流通……”

“营卫”是中医所特有的一组概念，而对于伤寒类疾病来说，显得特别重要！外感伤寒会引起营卫失和，反过来机体一旦处于营卫失和的情况，而未及时加以调整，就特别容易再次外感风寒。

把处于失和状态的卫气营血，调整到相互协调的状态，就叫做“调和营卫”。

有不少人会反反复复经常地感冒发烧，可能性最大的一个原因就是出现了“营卫失和”的情况，这时只要及时“调和营卫”，一下子就能轻而易举地解决反复感冒发烧的问题！只有仔细地体会“营卫”这组概念，我们才能建立起《伤寒论》所特有的逻辑思维！这也是《伤寒论》经方派与西医及中医时方派的一个重要风水岭！

而因为在调和营卫时的侧重面有所不同，而形成了治疗太阳病形成对偶关系的两个极简单，而又极重要的方子：桂枝汤和麻黄汤。

卫气营血实际上是周流一身内外的，在内它们两个相互协调营养五脏六腑，推动内脏的气血运行，维持内脏的正常运行。

营卫又通过了太阳经和三焦系统疏布到体表，维持着人体与体表有关系的几个重要功能。因为太阳经是人体防御风寒的第一道防线，所以我们就有必要重点地对太阳经和营卫的功能再进行一些较为详细的了解。下面我们不妨再次复习一下郝万山教授讲《伤寒论》的一些文字：

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○郝万山——太阳经阳气的功能与营卫协调的关系

郝万山说：为什么说太阳主表呢？换句话来说，太阳的阳气输布到体表它有什么功能？

它的功能主要有三点，第一点是温养肌表，我们一个正常的人，有正常的体温，是靠太阳的阳气来提供能量的，所以当太阳体表的阳气被风寒邪气所伤之后，温煦失司，我们就出现了怕冷，一怕冷我们就知道阳气被寒邪所伤了，这就是给我们人的一个信号，你感受了寒邪发病了，温养体表是它的功能的第一点。

第二点是管理汗孔阖，调节体温。天气热的时候，或者我们运动了，或者吃了热的饭的时候，体内代谢旺盛，产热增多，我们的汗孔就打开，以出汗的方式来散一些热。天气冷的时候，为了减少身体的散热，汗孔就关上，这是谁所主管的呢，是太阳的阳气所主管的，关于汗孔开阖调节体温。所以太阳的阳气一旦受邪，这种管理汗孔开阖的功能失调，要么就象太阳伤寒证那样，汗孔关着不能开，无汗，要么就像太阳中风证那样，汗孔开着不能合，出现了汗出，汗出不断，这是管理汗孔开阖（的功能）失调的表现。

太阳阳气在体表的功能的第三点是防御外邪。

归纳起来是温养肌表，调节体温，防御外邪，用古人的话来说就是"肥腠理，司开阖，卫外而为固"。"肥腠理"就是温养肌表，"司开阖"就是管理汗孔开阖调节体温，"卫外而为固"就是防御外邪。因此我们说太阳为什么主表啊，是因为太阳的阳气输布于体表，体表的防御功能，保持体表正常体温功能，保持我们正常的人一个恒温的功能，就都是太阳阳气所主管的，所以说太阳主表，外来的风寒邪气侵犯了太阳的阳气，当然我们就可以把它叫"太阳病"了……

……关于气，也就是太阳的阳气。我们说它的阳气的量，是三阳中量最大的，这种阳气它是输布于体表的，它的功能是温养肌肤、调节体温、防御外邪，因为人体体表的面积最大，所以这种阳气如果不强大的话，它就不可能"司开阖，肥腠理，卫外而为固"，是从一种生理角度来讲的，太阳阳气的量是最强大的，医家把它叫做"巨阳"、"大阳"，这个阳气化生于下焦。我们刚才说过的，膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化化生阳气，通过太阳膀胱经和三焦向体表输布，所以《黄帝内经》才有"三焦者，膀胱也，腠理毫毛其应"的话。太阳的阳气化生于下焦，阳气在体表的不断消耗还需要借助中焦脾胃摄入的水谷精微来不断的补充能量，所以我们说太阳的阳气补充于中焦，太阳阳气向体表输布的过程中还需要借助肺气的宣发，才能够均匀的布达于体表，完成它在体表的这种温养，这种调节体温，这种防御外邪的功能，所以我们又说太阳的阳气宣发于上焦，我们上次课就讲到了这里。

我们可能在《中医基础》里或者在《黄帝内经》学过这样的一段话，“卫出下焦，卫出中焦，卫出上焦。”我们现在说太阳的阳气化生于下焦，补充于中焦，宣发于上焦。太阳的阳气和我们在《中医基础》里说的那个卫气是什么关系？应当说，太阳阳气输布于体表就是卫气，所以古代医家说"太阳主表而统营卫"。它的阳气输布于体表，在体表的阳气又叫卫气，所以说太阳主表而统营卫，当体表的阳气被风寒邪气所伤，那你当然把它叫做太阳病。这是我们上次课所讲的内容……

……因为太阳主表而统营卫，它是管理汗孔开合、调节体温的，所以太阳被风寒邪气所伤，它管理汗孔开合这种功能受到了影响，有的时候汗了开而不合就表现为有汗，有的时候汗了闭而不开，就表现为无汗。有汗的把它叫做太阳中风证，无汗的把它叫做太阳伤寒证。太阳中风在治疗上用桂枝汤，桂枝汤这张方子我们在学《中药学》的时候，学《方剂学》的时候，都学到过。无汗的就用麻黄汤，太阳表证就是这么简单……

……营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。

《伤寒论》53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。

　　53、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。

　　54、病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

　　95、太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

这个"病常自汗出"，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说这是矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能够相协调，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保护营阴的作用，就是这么一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱节了，现在用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种权力，这样就能够达到调和营卫的效果。

上面引用的都是郝万山教授讲《伤寒论》之中的文字，和前面稍有重复，为完整起见再次连续录用。

又《素问》：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”

这儿说的是阴阳的关键在于阳气致密而护固于外，寥寥几字，道出天机，寓意深远！

营气属阴守于内，卫气属阳卫于外。是故太阳经经气的营卫不和证，实际上也属于阴阳不和证。而服用桂枝汤使其恢复到调和的状况，就称为“调和营卫”。上面《素问》说：“因而和之，是谓圣度”。就把调和阴阳之法提高到了一个极高的原则性的地位了！

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【桂枝汤之妙用——感冒发烧之善后——调和营卫】

在日常生活中，伤风感冒发烧确实是难以100％完全避免的，但如果过于频繁地感冒发烧，就会影响到工作生活，甚至于情绪，此外还容易消耗正气而引发其他问题。那有没有办法把感冒的频率降到最低呢？答案是肯定的！

①首先是以预防为主。《黄帝内经》说：“汗出当风”是养生之大忌。刚洗了热澡及吃饭出汗了，事后都得注意避风。刚起床时毛孔还是开着的，此时就得注意防止马上吹到风。

②若万一感冒发烧了，那就尽量用《伤寒论》经方的方法对治之。注意，这儿的“方法”，是既包括了对证服用《伤寒论》经方，也得按照卧床盖被发汗两小时许的一整套理念进行操作。这就既能祛除风寒外邪，同时也保护了自身的正气，以后就难以再次感冒了。

③最后是感冒发烧治愈之后，在服用其它方剂治愈了之后，再服用一剂桂枝汤调和一下营卫，是一个很不错的办法。因为感冒发烧会引起营卫不和，感冒治愈之后，营卫不和的情况往往还存在着，如果未能及时得到调整，那就稍一不慎下一次感冒就会很快接踵而至。

因为太阳主表而统营卫，它是管理汗孔开合。卫气行脉外，营气行脉中，这两个之间存在着一个相互协调的关系，如果二者的关系出现了脱节，就叫做“营卫不和”。如果一个人很容易感冒，有一个很重要的原因就是卫气和营气不能够相协调，怎样协调它们二者之间的关系呢？那就是服用一剂桂枝汤即可。

有患者告诉我说，以前他一年360天，几乎天天都在感冒状态中，经过我的一个经方调治周期之后，后来就很难再次发生感冒了。所谓的“调治周期”就是祛除表寒，祛除里寒，最后就是采用服用一副桂枝汤调和营卫的办法善后。