《中医学之道》读书笔记

未悟道

十三，方老五步简介

看方老五步，目的是寻找我所理解的陆老模式的突破口。

最早是在，《中医专题讲座选》1981年版里看到的，方药中先生，在中医研究院中医研究生班上的讲座：辨证论治研究七讲。在这里，把《方药中论杂病》一书里，与五步相关的内容，简要节选如下：

第13页：古今都说十九条重要，重要在哪里？深入推敲，十九条不过是一些概略的举例，其精神实质是在于通过这些例子说明辨证论治的步骤和方法，阐述疾病发生的主要原因和人体在致病后所出现的以阴阳、气血、虚实为中心的病理生理变化以及疾病的定位、定性、各司其属、必先五胜、治病求本------这样一整套辨证论治的内容。在这一新认识的启发下，前些年我才提出了统一辨证论治方法和步骤的“七步”的主张（详见《辨证论治研究七讲》一书）。
鉴于对辨证论治认识上很不一致，在辨证论治的内容、方法和步骤上很不统一。我希望以中医学基本理论为基础，对辨证论治的涵义加以明确和肯定，对其内容、步骤和方法作出明确而具体的要求，这样就可以逐步把辨证论治的认识统一在中医学基本理论体系的基础上，统一在理法方药的一致性上，统一在言必有据、无征不信的严谨的科学态度上。
第18页：喻嘉言所谓的议病用药，实际上也就是我们所说的辨证论治的具体内容概括。从所定议病式的内容可以看出，中医辨证论治的内容是多方面的，是从整体观点出发的，诸如患者的性别、年龄、籍贯、体质、发病原因、发病时间、发病地点、发病经过、治疗经过、当前临床表现、治疗计划、预后判定等等，均无一不包括在辨证论治范围之中。------则这个“证”字，在某些地方或亦可作为症状或证候来理解，但如把辨证论治作为中医学基本理论在临床具体应用中的一种诊断治疗手段来看，则这个“证”字，笔者认为必须作为证据来理解，绝对不是单指某一个症状或某一个综合证候群，而是概括了产生疾病个各方面因素和条件。辨证论治，质言之，也就是收集并分析这些与疾病发生有关的各种证据，并据此作出正确的判断和处理，体现出了中医诊断治疗上的整体观和理法方药的一致性，-------中医研究院整理的《中医的辩证施治》一文中对于辨证论治的含义曾作过如下概括：“辩证施治是中医临床治疗的基本原则，其总的精神与涵义，就是辨别病象，分析疾病的成因、性质和发展趋势，结合地方风土、季节气候及病人年龄、性别、职业等情况来判定疾病的本质，从而全面地决定治疗方针，整体地施行治疗方法。”这个概括，我个人认为是很精当的，可以作为辨证论治的定义把它肯定下来。

**方老“七步”，远取内经病机十九条，近参清代喻嘉言议病式。方老对辩证的理解与教材一致，与陆老不同。所以陆老曾说，他是少数派。

第324页：许家松《试论方药中学术精华》
创立辨证五步探辨证论治模式为临床诊治垂范
------回顾中医学的发展史，对辨证论治曾形成过多次的规范。例如张仲景创立的六经证治体系和叶天士、吴鞠通创立的卫气营血---三焦证治体系就是在不同时代，在总结前人和个人经验的基础之上形成的辨证论治模式。由于得到中医界的公认和遵循，大大促进了中医学的发展，至今仍有效地指导着中医临床，成为中医发展史上的里程碑。这是两次较大的规范。历代医家还从不同角度，诸如从脏腑、经络、气血、八纲等提出过一些辨证论治方法，不断丰富和完善着中医的辨证论治。千百年过去了，时代在前进，新的经验和发现在不断积累。当前，不论是从中医学自身的发展，还是从中西医学的沟通、相融和互补，先生认为，都迫切需要对中医辨证论治进行新的规范。------系统总结了他对辨证论治的研究和规范化设计。
辨证论治五步规范
先生认为，对辨证论治进行规范，就要对辨证论治的步骤和方法加以具体化，规范化。而且要易学易用，便于推广，并适用于不同水平的中医工作者，为此，他提出了“辨证论治五步”的新设计，简述如下。

第一步------脏腑经络定位。即根据患者发病有关的因素和当前的临床表现来确定疾病的病位。根据中医理论可以从以下几方面确定病位：（1）根据患者临床表现在部位上的特点进行定位。例如两胁肋的痛胀等，可定位在肝。   （2）根据脏腑功能的特点进行定位，例如水肿、吐泻等，可以定位在脾。   （3）根据体证的若干特点进行定位，例如精神异常表现为喜哭善悲者可以定位在肺。   （4）根据发病季节与诱因特点进行定位，例如发病在炎热夏季、喜乐过度可以定位在心。   （5）根据患者形体、体质、性别、年龄、治疗反应等特点定位，例如形体消瘦、青年女性、小儿等多定位在肝肾等。
**其实还有根据经络循行部位的定位一项。

第二步------阴阳、表里、气血、虚实、风、热、湿、燥、寒、毒定性。即从以上方面来确定疾病的性质。根据中医理论，可以从以下两方面着手：（1）从临床证候特点定性，例如发病急骤、游走窜动、振颤抽搐等可以定性为风。   （2）从发病季节与诱因方面定性，例如发病在春季，与受风明显有关者，可以定性为风。

第三步------必先五胜。即在定位，定性的基础之上，进一步确定在多脏腑、多性质的病理变化中，分析发病机能，来确定哪一个脏腑，哪一种性质的病理生理变化居于主导地位。根据中医理论，可以从以下两方面进行：（1）分析病变是否属于本脏本经本气为病。例如由于生气引起的胁肋部胀痛，即属本脏本经本气为病，原发在肝，临床表现亦在肝，比较简单。   （2）分析病变的原发和继发，确定标本、先后、主次。由于五脏相关，相互影响、发病机理十分复杂，原发器官的病变，可以导致产生其他器官的继发病变。例如由于腰病、小便不利，可以导致恶心、呕吐，其原发在肾、继发及脾，由肾及脾。一般说来，由肾及脾者，重点在肾，原发为本。“必先五胜”是辨证论治中比较复杂的一步，也是能否作出正确诊断关键的一步。

第四步------治病求本。即在前三步完成辩证的基础之上，提出相应的治疗法则和方药。

第五步------治未病。即运用五脏相关理论，整体把握和处理疾病的转归，通过治疗未病脏腑来协助治疗已病脏腑。例如，病在肝，肝的所不胜为肺，所胜为脾，与肝密切相关。肝太过，要传脾乘脾；肝不及，肺要乘肝、脾要侮肝。因此在分析肝病的转归和考虑治疗时，不但要考虑肝的问题，还应考虑肺和脾的问题，特别是在单纯治肝疗效不显时，通过治疗未病的肺和脾，往往能收到单纯治肝意想不到的效果。“治未病”是辨证论治五步中较高的要求，是中医“治未病”理论在辨证论治中的发展和运用。

上述辨证论治五步是先生在学习、继承、融会前人诸多辨证论治方法的基础上，通过几十年的临床经验提出的。它贯通古今辩证之精华，把外感内伤统一于一系，熔理法方药于一炉。且具有执简驭繁，易学易用，兼顾不同水平，便于推广应用的特点。经过多年来的临床验证，证实了其先进性、科学性和可行性。

第389页：刘淑琴《运用方药中辨证论治五步治呃逆一例》摘要：
王某某，女，57岁，1996年7月12日来院初诊，患者呃逆4年，每日发作4—5次，发不拘时，发则呃声不断，每次持续20—30分钟，中西医结合治疗未见效。患者患有慢支、肺气肿病史3年，近日外感，咳嗽，喘息，气短乏力，头晕口苦，便溏，痰黄，舌薄黄腻，脉虚大寸口尤甚，左关微弦，右关虚软。
根据辨证论治五步分析，患者呃逆，气短乏力，便溏病位在脾胃。咳嗽、喘息，胸闷病位在肺。头晕，口苦病位在肝。由上第一步病位在肝、脾、胃、肺。
患者神疲乏力气短，便溏，长期呃逆，一派气虚之象，右关虚软无力更支持此点。咳嗽、吐黄痰，苔薄黄，脉数内有痰热之象，头晕口苦亦为热之势，由上第二步病性是气虚，痰热内阻。
根据上述情况原发在脾胃，涉及肝肺，考虑患者气虚日久，土不生金，阴火内炽，肺失宣肃，另外，土虚木贼，木火刑金，病情虽然复杂，但总的来说均是在脾胃气虚的基础上。因此，第三步必先五胜，因为脾波及肺肝，症属气虚痰热。
第四步治病求本应以补中益气，清热化痰，平肝泻火为主。
第五步治未病，应加入清肾之品。
处方补中益气汤加减：党参15，黄芪30，炙甘草10，升麻10，柴胡10，陈皮10，当归10，鱼腥草30，黄芩12，清半夏12，金银花20，龙胆草12，知母15，栀子12，竹叶12克。
服此方两剂，病势好转，继用两剂，诸症平复，随访1年未见复发。

因为陆老书中没有辨证论治模式的具体内容，所以必须参考方老五步。

wwanglu1

陆老七步 弄的过于复杂了吧 其实陆老论道 是想把中医杂七杂八的理论知识 用逻辑穿起来 使其看起来合理 成现代体系  至于临床怎样是另外一回事  从您提供的资料和我看的陆老的论文 我个人赞同陆老对证和症的解释  原因很简单 概念清晰 关系明确 逻辑合理 而方老的五步讲的是诊断的内容 是 涵盖在陆老的症的概念中的 也就是论治的过程的某些原则 由此我觉得可能方老的书 更实用   

未悟道

十四，方老五步的理论基础

方老：《回首学医四十年》（节选）：
一九五五年，我写《医学三字经浅说》时，就尽量采用了西医的归类方法，分别地以病因、发病机理、证候分类、诊断要点、治疗、预防等方面来归纳中医文献资料，从概念上来对比中西医的基本论点和原则认识。以后在中医研究院内科临床工作期间，不论是在病历的书写设计上，或者在临床诊疗上，我都采用了西医的许多方法来综合中医固有的理论认识和临床经验，并根据中西医的长短，互相补充。在中医教学中，在编写讲义和课堂讲课时，也用了不少西医方法学上的特点来整理、阐述、发挥中医的理论认识和临床经验，使我编写的讲义和教学内容，尽量做到系统化，通俗化。尽管其具体内容很少或者根本不谈西医的东西，但其中不少方法是借鉴于西医的。
总之，中西医学，各有所长，亦各有所短，因此需要互相取长补短，以利于相互结合，共同提高。就中医本身来说，还存在着一个自身的发展提高问题。发掘、整理、研究中医理论和治疗经验，需要汲取和运用现代科学、包括西医在内的多种知识和手段。但是，必须坚持扬长避短，而不是弃长取短或互相代替，否则，对中西医的发展都是不利的。

刘成源、罗红艳《方药中辨证论治五步及其产生的理论基础》（节选）：
其理论基础可以概括为以下几个方面：
1，整体恒动观是五步的基本指导思想
六气是自然界中的风、寒、暑、湿、燥、火六种气候，六气的变化，是自然界气候乃至万物变化的根本。正如《素问-气交变大论》所云：“夫五运之政，犹权衡也。高者抑之，下者举之，化者应之，变者复之，此生长化收藏之理，气之常也，失常则天地四塞矣。”
必先五胜是在分析各种发病机转时，确定其是属于哪一个脏腑及哪一种病理生理变化在其中起主导作用。人体的各个脏器密切联系，一个脏器有病必然要影响到另一个脏器，同时也受其它脏器的影响，不要以孤立、片面、静止的观点看待任何一个脏器的病理变化。
2，气化论思想贯穿于五步始终
气候的反常会导致疾病的发生，不同的气候变化又可针对性地作用于脏器，为辨证论治确定病位提供参考依据。如《素问-至真要大论》谓：“厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰，寒生春气，流水不冰。民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄，腹胀，溏泄，瘕，水闭。蜇虫不去，病本于脾”又云：“乘其至也，清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。热气大来，火之胜也，金燥受邪，肺病生焉。寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。风气大来，木之胜也，上（**土？）湿受邪，脾病生焉。”以风证为例，风的特点是善行而数变，风性主动，因此凡患者在临床表现上具有上述特点，如症状表现变化较快，来去不定，游走易动，颤动抽搐等均可定性为风。同时凡发病季节在春季，或发病明显与受风有关的都可定性为风。
3，正邪理论对辨证论治五步的指导作用
人体正常的生理功能活动，如精、气、神等都可用正气来概括。人体疾病状态下各种异常的功能表现，都可用邪气来概括。方药中教授认为，所谓正气，其含义有二：就自然气候而言，指气候的正常变化。就人体而言，指人体适应内外环境变化的自调能力。所谓邪气，其含义亦有二：就自然气候而言，指气候的反常变化。就人体而言，是指人体不能适应内外环境变化而出现的反应。从这个意义上讲，疾病部位亦可用正邪理论来加以解释。《素问-玉机真脏论》云：“邪气胜者，精气衰也。”《灵枢-口问》又云：“邪之所在，皆为不足。”《素问-评热病论》中：“邪之所凑，其气必虚。”这些论述都是对疾病发病部位最好的解释。确定疾病性质往往从认识致病因素开始。六淫和疫疠致病各有其特点，对疾病的性质起着关键的作用。因此，可以通过认识外邪确定疾病性质。七情太过，邪从内生，《灵枢-口问》云：“大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆。卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常。”无论外邪或七情由于致病因素不同而临床证候性质各异。《素问-玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有次”；“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发之；或痹不仁，肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”《素问-气厥论》曰：“五脏六腑，寒热相移者何？岐伯曰：肾移寒于肝，痈肿少气------胞移热于膀胱，则癃溺血”。上述《内经》有关疾病在脏腑之间传变的论述，从根本上说都是正邪之间斗争、消长进退变化的过程。因此，方药中教授以治病求本作为辨证论治的第四步，把扶正祛邪作为治疗疾病的主要原则。辨证论治五步中诸多环节和因素都可用求属论的思想去概括和指导。各司其属是求属之前的先期工作。对各司其属的方法，《内经》提出以下三种方法：（1）根据与发病有关的气候特点进行分类；（2）根据人体脏腑功能进行分类；（3）根据临床症状特点进行分类。上述内容实际上包括在方药中教授提出的辨证论治五步中有关脏腑经络定位，阴阳、表里、虚实、风、火、湿、燥、寒、毒定性的内容里。
治未病是对辩证和治疗提出更高层次的要求，是在必先五胜的基础上进一步完善和深化，不但要考虑疾病的原发脏器以及主要病理生理改变，还考虑到病变脏腑的所胜与所不胜之间的相互影响。从这个意义上讲，这一过程是对求属的补充和完善，其思维方式亦源于求属论的思想。从论治的过程看，是对求属以治本的辅助治疗。

试说：
老书五步由七步简化而来，源于对病机十九条的理解和发挥，有感于中医界辨证论治内容、步骤和方法的混乱局面，是对辨证论治规范化的尝试。综合了，八纲、气血、六淫等辩证，而以脏腑辩证为核心。

发病原理：
外感六淫、内伤七情、等，病因 → 人体五脏、精气神、对外内环境适应自调能力失常→ 疾病 → 临床表现
病位：
1，发病与季节、气候相关；与五脏主时相关。
2，六淫致病与五脏主气特性相关。
3，病变部位与脏腑正气虚相关。
4，症状部位与脏腑位置和经络循行相关。
病性：
1，与外感六淫、内生六淫、七情等，邪气致病的特性相关。
2，与脏腑主气相关。
3，与正邪胜负相关。
传变：
1，与正邪力量对比相关。
2，与脏腑生克乘侮相关。

方老大意，与教材理论相应。以五脏为中心，划分五大系统。外应天地自然气候，内应五脏本气、本经、七情、六淫，功能特性。在每一系统内部，病因、病位、病性、病势，具有对应关系。各系统之间，虽然相互关系复杂，相对来说又有生克乘侮的规律可循。

在五步模式的背后，承载着方老本人，扎实的理论和临床功底。
从了解方老七步时起，临床用药，很少想起这个模式。只是在面对不熟悉的病种，缺乏临床实际经验时，才使用这种方法。能够较快地辨别病位病性，有执简驭繁的效果。然而，这种情况下，难免有“对号入座”的感觉。原因不在模式本身，而是实际临床经验不足之故。因为，再好的模式，只是起个启发思路的作用，而不可能代替医生本人的实际临床经验。
个人认为，这个五步，作为辨证论治的一种思路，必须与自己的临床实际经验相结合。对于它涵盖的脏腑、八纲、气血、六淫等辩证方法，必须有必要地理论熟悉和临床熟练，尤其是具体的治法、方药，更需要有自己的切身经验，才能真正发挥五步的指导作用。还有必要与专病专方、方证对应、单方验方并行不悖，或者各取所需，或者有机结合才能符合我自己的临床实用。

从形式上看，方老是疾病医学模式，与陆老不是一个路子。从实际内涵来说，例如：整体观，正邪观，自调，求属，五胜等，基本内涵相近。不同的是，陆老是以系统论、信息论、控制论的角度来认识和论述的，是一个新的视角。
鉴于我没有陆老具体而系统的，像方老这样的辨证论治内涵的资料，所以下面，我将两家结合起来，进行贯通。即以陆老的理论框架，装填方老的实际内容。这当然已经不是陆老本人的东西，而是在其思想指导下，建立我的辨证论治模型啦。进一步说，是尝试建立我自己的，希望有助于提高临床实际水平的模型。退一步说，也许就是个文字游戏而已！

未悟道

十五，闲话

小时候听人说，六十岁为一辈子。我想这个说法，大概是指六十花甲子吧？去年冬天，我过了第一轮甲子后，常常有又多活了一天，占了便宜的感觉。尽管如此，一百天还是余生不短的一大截，是值得珍惜的。帖子写不下去了，再写就是抄书，只好停下来，百日为期，再来继续。

“闹”尚书：
一位官居尚书的诗人，有句诗：“红杏出墙春意闹”。点睛之笔，绝妙之处，在于一个“闹”字用得好。后来的人，包括今天的我，已经记不起他的名字，但是记住了这个闹字，记住曾经有个“闹尚书”，写过这么一句诗！
“点金成铁”手：
王维有句诗：“鸟鸣山更幽”。一位诗人觉得，如果连一只鸟也不鸣叫，那不是深山里就显得更为幽静了吗？所以应该改为：一鸟不鸣山更幽。评论家认为，鸟鸣是动，幽是静，鸟鸣的动更显出深山的幽静。所以称这位改诗者，是“点金成铁”手。得道成仙者，能点铁成金，这位却点金成铁，竟然也被后人记住啦！

可见，中国文化，一字值千金，一个“闹”字，流传千古，一个“不”字，遗笑千年，都不简单。我当然不指望能有一字留传后世。只是想把陆老和方老的辨证论治模式，根据我的理解，统一起来，再耗费一百天。是“闹”出一个，能从一个新视角，反映出辨证论治规律的一个侧面的有用的模式？还是弄巧成拙、“点金成铁”？或者只是一场实在不轻松的“概念游戏”而已？

丑媳妇终要见公婆，闭关百日，九月九日再续本帖！

wwanglu1

呵呵 静等闭关 高见 多谢楼主

wwanglu1

呵呵 静等闭关 高见 多谢楼主

河洛真人

呵呵，原来竟然是位年过花甲的老先生，值得佩服。

未悟道

河洛真人 发表于 2015/9/18 14:45
呵呵，原来竟然是位年过花甲的老先生，值得佩服。

有志不在年高；悟道不分先后，能者为师！

ymy111

文章价值很大，多谢