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名方应用3 揭秘少阳第二方
历代医家研究小柴胡汤，认为其病机是少阳枢机不利，邪在半表半里，那么什么是枢机呢？
枢机就像一扇门，人体有很多枢机，有器质性枢机，如气机枢机，血液枢机，水液枢机，经脉枢机，表里枢机等；有功能性枢机，如阴阳枢机，寒热枢机，虚实枢机等。枢机枢转正常，进出有节，升降有序，身体健康。枢机枢转失常，人即生病。枢机枢转失常可分为过开，过阖，枢转过速（象枢轴转动过快），枢转不力（象枢轴转动过慢），枢转不利（象枢轴生锈），方书笼统称为“枢机不利”，这不利于临床应用，所以将枢机不利细分论述很有必要。
方书常说“少阳枢机不利”，这是因为少阳病的性质决定的，那么少阳病是个什么病呢？少阳病就其部位来说属半表半里，就其阴阳属性来说属半阴半阳，就其寒热性质来说属半寒半热，就其虚实程度来说属半虚半实，就这么个病。
《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。
《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之”。
“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，少阳证的这四大主证及其或然证都是“正邪相搏”的临床表现，是“正邪相搏”的结果，“正邪相搏”是因“血弱气尽，腠理开，邪气因入”所致，是正虚邪入所致，所以治疗这类病要“祛邪补虚”。祛邪不忘补虚，补虚必先祛邪。祛邪是治标，补虚是治本。治疗方剂小柴胡汤，这是个天衣无缝之方，柴胡，黄芩，半夏以祛邪，人参，生姜，大枣，炙甘草扶助脾阳，温养胃阴建中州以补虚，可见小柴胡汤是个治疗少阳虚证之方。
“往来寒热”是寒热枢机枢转过速所致，“胸胁苦满”是气机枢机枢转不利所致，“心烦喜呕”是寒热枢机枢转不利所致，“默默不欲饮食”是脾胃气机枢机枢转不利，脾胃虚弱所致，用小柴胡汤枢转寒热枢机，气机枢机，笼统的说枢转少阳枢机，可见“小柴胡汤是个枢转少阳之方”。
综上所述：小柴胡汤是个枢转少阳枢机不利之方，是个枢转少阳枢机不利的虚证之方，是个少阳虚证之方，是个祛邪补虚之方。
再看看四逆散，《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散证是肝气郁结，阳郁于内不得外散，热郁于内不得外达而致四肢厥逆，是个内热外寒，内实外虚之证。仲景先师将其列入少阴篇与少阴病四逆汤证一并论述，目的是为了和四逆汤证相比较鉴别，仲景怕后人一见四肢厥逆就用四逆汤那就大错特错了。
《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”是典型的少阴虚寒证，是个内外皆寒，内外皆虚的证候，这与四逆散证大相径庭，所以四逆散证不是少阴病。
四逆散证无可汗之表证，所以不是太阳病。
四逆散证无可攻之里证，所以不是阳明病。
四逆散证无寒热错杂证，所以不是厥阴病。
四逆散证无里虚寒证，所以不是太阴病。
所以四逆散证只能是少阳病。
四逆散证是少阳枢机过阖，具体一点就是阴阳枢机过阖，寒热枢机过阖，气机枢机过阖，血液枢机过阖，水液枢机过阖造成阳郁于内不得外散，热郁于内不得外达而致的四肢厥逆证，是个内实证，是个内热证。阳郁于此，热郁于此，则必有阴凝于彼，寒凝于彼，进而形成气滞，血瘀，水淤。四逆散证主证少，或然证多原因即源于此。寒饮逆于肺则咳，用四逆散加五味子，干姜。水气凌心则悸，用四逆散加桂枝。气化不利，水液淤滞则小便不利，用四逆散加茯苓。寒湿内阻则腹中痛，用四逆散加附子。热滞大肠则泄利下重，用四逆散加薤白通阳散结，下气导滞。这些或然证的病机即四逆散的病机，所以在四逆散的基础上加味。
四逆散用柴胡祛邪，枳实行气，芍药行血兼泻热，甘草合芍药组成芍药甘草汤缓急解痉止痛。用四逆散枢转阴阳枢机，寒热枢机，气机枢机，枢转血液枢机，水液枢机，所以四逆散是个枢转少阳枢机之方，用于少阳实证，泻实祛邪。
综上所述：四逆散是个枢转少阳枢机不利之方，是个枢转少阳枢机不利的实证之方，是个少阳实证之方，是个泻实祛邪之方。
再看看大柴胡汤，《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。
《伤寒论》第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。
《伤寒论》第165条：“伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。
《金匮要略 腹满寒疝宿食病脉证治第十》第12条：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。
从这些条文可以看出大柴胡汤证是少阳兼阳明证。该方由小柴胡汤去人参，炙甘草合四逆散去炙甘草加大黄组成。可见大柴胡汤证无少阳虚证，有少阳实证，更兼阳明实证，热证。
小柴胡汤证，四逆散证邪在少阳，一虚证，一实证，大柴胡汤证邪在少阳兼阳明，这三方证虚实，寒热程度不一样，所在病位不同，枢机开阖程度不一样，所以所用方子药物组成和剂量不一样，这三方临床应用十分广泛，尤其小柴胡汤，四逆散，堪称少阳双璧。若说枢转少阳枢机不利虚证之方的小柴胡汤是少阳第一方，那么枢转少阳枢机不利实证之方的四逆散当之无愧的就是少阳第二方。
历代医家注释四逆散证观点众多，可谓精彩纷呈，令人目不暇接，值得玩味。兹摘录数条于下，以资参考：
1.陈修园：“少阴为阴枢，此散（四逆散）为转阴枢之专方”。换句话说四逆散是枢转少阴枢机不利的专方。
2.刘渡舟：“四逆散是治疗少阴阳气郁遏，枢机不利而致四肢厥冷的主方”......“少阳为枢，少阴亦为枢，其枢机所主虽然各不相同，但其枢机以利阴阳之气升降出入则一；所以小柴胡汤与四逆散皆用柴胡解郁利枢为主。然少阳气郁，每每引起相火郁悖，所以小柴胡汤有黄芩以清之；少阴气郁，往往导致气血阴阳不利，所以四逆散有芍药以和之”。
既非少阴阴虚，亦非少阴阳虚，而是少阴阳气被邪所郁，致使阳气不达四末所致手足逆冷。因此，在治疗上就必须疏解气机之郁闭，使阳气畅达。仲景取四逆散即是此义。换言之，仲景使四逆散之原意在疏解少阴阳郁”。“笔者认为四逆散证是少阴病，治在少阴，可疏解少阴之阳郁，这是仲景原意。后人用四逆散疏肝解郁乃属对四逆散的活用，肝肾同源，乙癸同治”。
4.李翰卿：“原文‘少阴病’三字，我认为，绝不是真正阳虚的少阴病，乃貌似神非的证候。《医宗金鉴》‘既无可温之寒，又无可下之热’正说明了这一点”。
5.毛进军：“这个四逆不是阳虚阴盛，四末不得阳气温煦所造成的四逆，，而是个实热证，是一个少阳，阳明的气机淤滞不通的证，是少阳枢转阴阳气机功能失调，阳明热淤滞于里而不能达于四肢了，四肢反凉的郁热证”。“四逆散虽然列于少阴病篇，实际上是少阳阳明合病的方子”，“这是个少阳阳明轻证的方子”。
6.胡希恕：“此病乃少阳证，少阳胸胁苦满，心下闭塞，阳气被郁，亦见四逆，咳心悸小便不利腹中痛下利等症状，但其下利必为热利”，“此条（指《伤寒论》第318条）所述明明是少阳病症......”。
太阳主表，邪在太阳，有太阳表虚证，用桂枝汤，有太阳表实证，用麻黄汤。邪入少阳，有半表半里虚证（即少阳虚证），用小柴胡汤祛邪补虚，有半表半里实证（即少阳实证），用四逆散泻实祛邪。邪入阳明悉化热，成实证热证，依法治之。
少阳证分少阳虚证和少阳实证两大类，由此产生了两大类方，一类是以枢转少阳枢机不利的虚证之方小柴胡汤为代表的小柴胡汤类方，一类是以枢转少阳枢机不利的实证之方四逆散为代表的四逆散类方。
小柴胡汤类方包括小柴胡汤，柴胡桂枝汤，柴胡去半夏加瓜蒌汤，柴胡桂枝干姜汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡加芒硝汤共6方。这类方由小柴胡汤加减而来，以正虚邪入少阳为病机基础，治疗以祛邪补虚为治疗大法。
小柴胡汤：（参前）
柴胡桂枝汤：《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。这是个小柴胡汤证与桂枝汤证的并见证，既有未罢的太阳表虚证，又有入少阳的半表半里虚证。
柴胡去半夏加瓜蒌汤：治疗小柴胡汤方证不呕而渴明显者。
柴胡桂枝干姜汤：《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。本方由小柴胡汤加减变化而来，治疗小柴胡汤证兼上热下寒证，所用药物温下寒而清上热，枢转少阳枢机以逐水饮。
柴胡加龙骨牡蛎汤：《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。治疗小柴胡汤证见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。
柴胡加芒硝汤：《伤寒论》第104条：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。该方是个少阳阳明并病之方，治疗小柴胡汤证里有热而大便干结者。
四逆散类方包括四逆散，大柴胡汤以及后世的名方血府逐瘀汤，柴胡疏肝散，逍遥散共5方。这类方由四逆散加减而来，以肝气郁结，阳郁于内不外散，热郁于内不外达，进而形成阳郁，热郁，气郁，血瘀，水淤，痰淤为病机基础，治疗以泻实祛邪为治疗大法。
四逆散：（参前）
大柴胡汤：（参前）
血府逐瘀汤：方出自《医林改错》由柴胡，枳壳，芍药，甘草，当归，川芎，桃仁，红花，牛膝，生地，桔梗组成，由四逆散合桃红四物汤加味而成，是个治疗气滞血瘀，最终形成瘀血的名方，临床应用十分广泛。
柴胡疏肝散：方出《景岳全书》由柴胡，枳壳，芍药，炙甘草，陈皮，香附，川芎组成，由四逆散加味而成，治疗肝气郁结，胁肋疼痛，寒热往来者，临床广泛应用于妇科，内科。
逍遥散：方出自《和剂局方》由柴胡，芍药，炙甘草，当归，薄荷，白术，茯苓，生姜组成，由四逆散合当归芍药散加减而成，是传统的妇科名方，临床应用十分广泛。
2014.3.29——4.30.
学习了，有一点有点不同意见：在三阳经中太阳为开，少阳为枢，阳明为阖；三阴经太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。所以四逆散是治少阴病的，也是治枢机不利的专方。和少阳经的小柴胡汤对应。
仔细读，认真学，谢谢土枪老师！五一快乐！
正在细读老师所有大作,谢谢土枪老师！祝老师五一快乐！
多谢老师这么系统的总结
好好学习少阳经典范例
谢谢彭老师鼓励和支持！谢谢彭老师！
土墙老师可谓有真学问，一定是冰冻三尺非一日之寒的功底
老师的帖令学生叹为观止！眼前豁然一亮，拍案叫绝。很希望跟老师学习！
土枪兄，学习了，五一快乐！
总结的不错，很ok！
如桂枝类方，柴胡剂之变化更多。 |
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发表于 2015/5/8 19:03:09