【转帖】我的经方之路

志行

【转帖】我的经方之路

--------------------------------------------------------------------------------

我的经方之路

我自八四年进入安徽中医学院,一直酷爱中医,特别于经方由最初的课堂学习到临床实践,再由进修提高反复探求,共经历三个不同的时期.现将自己的学习经历总结如下,就教于广大同仁。
一 初学困惑期
因受家父影响,我一直对经方有着浓厚的兴趣。我的《伤寒论》考试成绩是各门课中最高分。且头两篇习作分别是《关于<伤寒论>第七中“阴阳”的理解》及《表里兼证纵横谈》。.那时除了教材外还阅读《伤寒来苏集》、《伤寒论方运用法》及《临床应用汉方处方解说>》等书.
八九年毕业,初分在乡卫生院,刚去就就遇一重症消化道出血患者,此前在县医院就治无效,后因经济困难放弃住院治疗。此时天气尚热,患者却覆棉被,神疲倦卧,气息奄奄,吐血紫暗,舌淡脉弱。投以黄土汤加味,两剂血止,第三天即起床到户外活动，在当地传为佳话。九一年有一病人发热咳嗽查为肺炎,西医同仁予以输液治疗,但每输液时即大汗淋漓,投麻杏石甘汤一剂热退汗止。随后调中医院工作。 九三年一肾病综合征患者,全肾浮肿,阴囊肿如茶壶,使用大计量速尿小便仍很少。无奈之下用麻黄汤合五苓散一剂,全身大汗淋漓,小便通畅浮肿全消。当时于经方偶有治验，但平时大多数还是用时方，经方的使用率与熟练程度均很有限，对很多经方难以领会。那时学习很用功，读的书比较杂，这样一来收获虽大了，而困惑亦随之倍增。除了历代医家某些观点的对立矛盾外，更多的是对中医临床思维的不同产生困惑。
当时我注重专方专病，对一些常见病，花了很大的精力，努力搜寻各种资料，拟定成方，自以为很完备，然用之临床得失参半,或有疗效很不理想。有些病自觉辨证很准，用方很贴切，为何没有疗效？尝见张锡纯先生治消渴拟定玉液汤及滋粹饮，其组方立意可谓尽善尽美，而其后所附医案却不用二方。为此我困惑了很长时间，后来才慢慢领悟过来。再好的专方均有其适应证与局限性，病情是复杂多变的，当随病情变化选方谴药，不可执方疗病。故医圣有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”及“病皆与方相应者，乃服之”等训戒。从此我对专病专方有了更清醒的认识。
通过对不同时代不同流派医家的医案，可以体会到中医临床思维有很大的不同。特别是经方家的临床思维有着某种超然的特性。对疾病的观察，对症状的取舍及选方用药均不同，且疗效卓著。如《名医类案》载：陶节庵治一咯血病人，前医用犀角地黄汤服之反剧，陶切其脉浮紧，用麻黄汤一服汗出而愈。多年来我一直努力追寻这种具有超然境界的老师。
二、进修转型期
九五年春，我满怀着希望，夹带着困惑，来南京进修。起初跟了好几位老师抄方学习，收获不小，但远没有达到自己的期望，诸多困惑有增无减。一次偶然的机会听了南京中医药大学黄煌教授的讲座，他对中医时弊的批评，可谓振聋发聩，对经方的全新解释，令人耳目一新。暗自庆幸，我要追寻的老师已遇到。从此每周跟黄老师抄方学习，直到进修结束从未间断。在抄方之初遇到的困难很大，因我以前习惯于根据五行八纲等理论组方选药，所用之方大多为时方，而黄老师所用之方绝大多数为经方，且不用气虚血虚脾虚肾虚之类说词，所讲的只是黄芪体质、柴胡证、干姜舌、附子脉及心下痞、少腹不仁等。选方用药更是难以理解，如治一女崩漏用白虎汤加味，治鼻咽癌用葛根芩连汤。我一下进入了一个全新的环境，感到无所适从。但凭着自己的信念顽强地坚持下去，值得庆幸的是两个月后我渐渐进入了状态。当时正值黄老师的《中医十大类方》及《仲景五十味药证》相继出版。我每天读这两本书，加上黄老师言传身教，让我对经方的认识有了很大的提高。
在这一阶段黄老师教我如何读白文，怎样参考注释，临证时则教我识方证、辨体质、查腹诊，特别是腹诊具有重要的临床意义。渐渐明白了黄老师是如何区分应用麻黄、桂枝、人参、黄芪等方药。在时方中常有参芪并用，而在经方中却难得一见。曾有一病人就诊，黄老师对我说这种体质的人不宜用黄芪，当时我半信半疑，不料这位病人说：“黄教授你说的太对了，我一吃黄芪就难受 。”因患者有一药材公司的朋友，见她身体不好说黄芪可以增强免疫力，嘱她时常煎服黄芪。黄老师提出的体质辨证对认识应用经方具有非常重要的价值,掌握了体质辨证后对大部分经方的认识便会更加清晰, 临床思维将更简洁明快.。如防己黄芪汤
我以前对之不甚了解亦不会用。通过对黄芪体质的掌握，对其方证有了清晰的认识，此后
灵活使用本方治疗高血压、糖尿病、腰腿痛等病疗效理想。再如葛根芩连汤我以前只用其治
疗肠炎，对宋代许宏称本方取用无穷则是难以理解，后掌握了黄老师所说的葛根证、黄连舌
等，对其方证的认识发生了质的变化，临床应用随之灵活而丰富，广泛用于治疗高血压、颈椎病、心率失常等，疗效满意。
在学习的过程中，我所付出的最大代价就是放弃自己以前多年积累的“经验”。朱丹溪早年外出求学，其师亦要求“尽去尔旧方”。我偶有“邯郸学步”的顾虑，然而面对老师那卓越的临床疗效，则所有的顾虑立刻消散。经方由于文字简略，难以理解，连孙思邈这样的大医家都感叹“莫测其旨”。历代经方大家或随文衍义以经解经，或用后理论解释经方弄的面目全非。而黄老师的研究则是独辟蹊径，从方证药证入手剖析经方的适应证，用全新的语言诠释经方，很多我以前难以理解的经方，均在黄老师的指导下有了清晰的认识，逐渐的学会运用。
经过半年多的学习，我不仅对经方的熟练程度大大提高了，更重要的是我的临床思维已发生了根本的转变。这种转变真的可以用“脱胎换骨”来形容。自此我被黄老师从经方的门外引进门内，开始了经方之路。此后我分别撰写发表了《黄煌教授临证思维特点探析》、《黄煌教授对白虎汤的认识与运用》、《黄煌教授对葛根芩连汤的认识与运用 》、《黄煌教授对人参、黄芪鉴别运用》、《黄煌教授对经方研究的杰出贡献》等文介绍给读者。
三、探索提高期
自九六年春进修结束，离开恩师回来后全身心的投入漫长而艰辛的经方探索，如今已整整十年，饱尝甘苦辛酸，难以言尽。在学习上则是如饥似渴的读历代经方大家的著作，而读的最多的还是白文。从白文中可以直接、真实的体会医圣立法组方、加减变化的意境与微妙。精读的书自然是白文及重要经方家的著作，除此以外其他的则属泛读对象。并将经方与汉唐及后世方书进行比较。深刻体会到经方是一独特体系，不同于其他的方书。其观察疾病的切入点及组方立法与时方全然不同，往往寥寥数味中药即能立起沉疴。在学习方法上对我影响最深的要数清代经方大家徐灵胎，其学识渊博，见解超凡，对历代医家医著的评析入木三分。对经方与其它方书以及对如何学医，如何临证，均有极中肯的论述，堪称博而不杂的大家。其《慎疾刍言》、《兰台轨范》、《医学源流论》等则为不可不读的中医治学指南。 其他重要的经方家要数柯韵伯、胡希恕、范中林、郑钦安、吉益东洞、矢数道明等。
在临床，最大可能的使用经方。一开始应用经方很不熟练，很多经方适应症把握不好，许多类似方难以鉴别取舍。方证不熟，临证时遇到病人，一时判断不出是什么方证。如《金匮要略》中附子粳米汤一条，我曾用红笔划过，可第一例病人腹绞痛，肠鸣音亢进，吐痰涎，正如书中所言“雷鸣切痛”，当时却没有想起此方，后复习《金匮要略》见到此条时才恍然大悟。此后凡遇此证皆用此方而获捷效。从这一案例充分体会到熟练掌握方证及反复学习的重要性。有时虽觉方证判断的准，但未见此先例，用起来亦心有余悸。如曾有一病人脘腹胀痛颇甚，呕清涎，查为急性胰腺炎，观其舌胖苔白腻，脉细。投四逆散合半夏干姜散一剂，矢气频作，腹胀大减，数剂而愈，可当日开方后查遍所藏之书，没有见急性胰腺炎用干姜的。当时虽自觉辨证不误，可因违反常规用药内心不安的心情可想而知。
曾有病人寒战高热达40度，诊其舌淡红苔薄白，脉沉微，予以麻黄附子细辛汤一剂热退，当时颇有几分得意，不料半月后省里来检查，抽查到这份病历，那位专家说“高烧40度岂能用附子”，遂将此定为丙级病历，对我处罚之重可以想象，可我从未灰心动摇。
通过这十年的艰辛努力，我对经方由生疏渐至熟习，对部分常用经方的掌握较以前大为熟练，临床疗效不断提高，每每用经方治疗疑难重症而获效。如用木防己汤治风心、冠心；续命汤治中风；附子泻心汤治疗病态豆房结综合症；泻心汤治珠网膜下腔出血；小陷胸汤治左心衰；猪苓汤治疗肾病综合症；麦门冬汤治肺癌；苓桂术甘汤治肥厚性心肌病及扩张性心肌病；桂枝汤加味治疗全心衰伴胸腔积液等。对部分经方体会较深，如四逆散、苓桂术甘汤等灵活化裁治疗多种疑难疾病，曾写《四逆散方证探讨与临床运用》发表。近年对经方特色的体会日渐加深，经方与时方最重要的区别不在于方药本身，而在于谴方用药的思路不同。如大黄只有按中医理论应用时才称为中药，否则只能称自然药物。若按时方的思路来认识运用经方则不称为经方。经方有其自身特殊的规律，只有掌握了这种内在的规律才能把经方用好、用活，进而按照经方的规律特点来组方。黄老师在《五十味药证》中记载了自己不少经验方，这些都是黄老师按照经方的规则创制的新方，这是对经方的发展。部分经方的组成及功用又难以用后世理论来解释，如木防己汤等。而有些经方的临床疗效更是值得玩味，曾治一糖尿病人，症见头痛时作，喜喷嚏，大便不畅，脉浮。认为是太阳病，予以小剂量麻黄汤，不仅诸症缓解且血糖降至正常。另治一中风患者，CT示脑梗塞，症见右侧半身不遂，心烦不安，心下痞痛，脉浮滑。有小陷胸汤证，本意是先用小陷胸汤治其心烦等症，待症状缓解后，再随症治之。岂料小陷胸汤用后，不仅心烦等症缓解，半身不遂亦迅速改善。以前见到一些 医家对经方的赞美，似觉言过其实，如今的临床实践才深刻体会到什仫叫真实不虚。
在我的影响下，几位刚毕业的同事相继对 经方产生浓厚的兴趣。我将自己的经验心得体会毫无保留的传授给他们，很快都能进入角色，按照经方特点诊治疾病。特别是我院一位西医心血管专家，对经方刻苦学习的精神令人难以置信达到痴迷的逞度，他没有中医理论基础，径直从经方入手，从方证入手。仅两年的时间对经方掌握的相当熟练，疗效颇佳。每每有妙手杰作令老中医汗颜，擅用木防己汤、续命汤等治疗心脑血管疾病。这让我反思经方的教育，中医人才培养应如何进行？为何毫无中医临床基础的人易于入门，那些有多年临床经验得人反难以接受经方。
我学习经方最深刻的体会是要有正确的方法，良好的心态，坚定的信念，持之以恒的精神。正确的方法是先要找到一位良师启蒙，不走弯路，免入歧途。然后选择善本潜心钻研，学用结合，细心体会。其次在当今市场经济的冲击下要有良好的心态，不能为了业务，为了提成而开大处方，用些无关的药。此外要有坚定的信念，初用经方 肯定有辨证不准，治疗无效的情况，不可因此而灰心失望。而持之以恒的精神尤不可缺，朝三暮四或浅尝辄止是绝难学好经方的。
诚然经方并非万能，仲景在序言中说的很明白。但经方的确是中医最基础的，同时又是中医的最高境界。不学经方固然可以为医，但境界则全然不同，如佛学中的大乘与小乘之异同。清代经方大家陈修园曾言：儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗？
中医是国粹，而经方更是国粹中的精华，如今中医的诊疗水准令人堪忧，而能正确认识熟练应用经方的则更少。本人自随恩师学习经方以来，切身体会到经方的无穷魅力。
虽然我对经方有点滴的体会，但经方实在是太深奥太神奇了。我所能认识的层面仍是很肤浅的，今后还将奋发努力，不负恩师厚望。
转自http://hhjf.51.net/jfbbs/read.php?tid=1361&fpage=1

--------------------------------------------------------------------------------

我并不认识作者。只是觉得好。想大家分享一下。转自黄煌经方沙龙


自伤寒论坛
http://www.shanghan.com/bbs/showthread.php?p=88117#post88117

kankan

我还以为是你呢，你不是爱好者吗？怎么八四年进入安徽中医学院啊，呵呵，原来文章不是你啊！

莲华

有益于后辈学习之,感谢楼主!

坏坏小少

“在时方中常有参芪并用，而在经方中却难得一见。”
黄师还有一段详细一点的说明
一时忘了
想再看看
能不能顺便zt一下

志行

Originally posted by 坏坏小少 at 2006/5/13 14:07:
“在时方中常有参芪并用，而在经方中却难得一见。”
黄师还有一段详细一点的说明
一时忘了
想再看看
能不能顺便zt一下

  抱歉，这是我从伤寒论坛转过来的，经方沙龙没怎么上过，黄老师的这个说法我没见过，所以没法贴出来。

Originally posted by kankan
at 2006/5/13 13:04:
我还以为是你呢，你不是爱好者吗？怎么八四年进入安徽中医学院啊，呵呵，原来文章不是你啊！

呵呵，是转贴，不是我。我也是中医院校出来的，该作者比我早些年头进中医学院。
其实我的有些观点和文中不同，黄老师走的是方证相应路子，和日本的汉方很相似，没有把伤寒论和内经理论联系起来！而我以为两者是统一的，象刘渡舟、陈修园等就都是用气化学说来理解伤寒论，把内经合伤寒论有机联系起来了！

精诚草堂

不学伤寒,不用经方,中医则不能登堂入室!

坏坏小少

关于药证的思考

南京中医药大学 黄 煌

所谓药证，就是经方用药的指征和证据，也称为药物主治。如用麻黄的指征和证据即为麻黄证，桂枝的主治即为桂枝证。这个指征和证据不是来自理论的推测，也不是来自动物试验的数据，而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶，是经中国人用自己的身体亲自尝试而得出的结论。按此证用此药必定有效，所以也可以说药证就是必效证。所谓必效，是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦，此痛苦，可能是肉体的痛苦，也可能是心理上的痛苦。不论是何种痛苦，服中药后能让人舒服，让人适应自然，适应生活环境和生活方式，提高生活质量，使人与自然达到和谐的效果，那就是经方医学所追求的有效的最终目标。可以这么说，经方医学治疗的不是“人的病”，而是“病的人”，药证是以 “病的人”为前提和背景的。所以《伤寒杂病论》中有“其人”、“瘦人”、“中寒家”、“湿家”、“尊荣人”、“强人”、“羸人”、“冒家”、“失精家”等诸多提法。
药证是客观的。它来自几千年的临床实践，具有实证性。它不是哲学的概念，也不是宗教式的空想，而是有目共睹的。临床上有是证必用是药，用是药必见是效。反之，有是证不用是药，用是药不见是证，则其结局必然是无效。其间容不得丝毫虚假与偏差。因此说药证是实证的、是客观的。客观即可证伪，证伪即可存真。
药证是综合的。药证既包括了现代中医界通行的“证”，也包括西医所认识的“病”，还包括症状、体质等概念在内。也就是说，有的药证，就是西医所说的某种病名，有的则是某种症候群，有的干脆是某个症状，而有的则是某种体质。
药证是具体的，也是朴素的。其内容没有阴阳五行、元气命门；也没有肝阳心火、脾虚肾虚等看不见摸不着的抽象概念。也没有单凭个人衣着温凉、饮食喜恶这些主观感觉而定寒热虚实。相反，除问其所苦外，更多的却是老老实实从病人身上寻找用药根据。病人体型的高矮胖瘦，皮肤的黑白润枯，肌肉的坚紧松软以及口、眼、鼻、舌、唇、喉、脉、腹、血液、分泌物、排泄物等病态表现，才是构成药证的重要因素。
药证是稳定的。人类有文明以来，疾病谱已经发生了多次变化，一些疾病被控制了，另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病，没有埃博拉病毒，没有O157大肠菌，但现在出现了，可见疾病种类是不断变化的。但几千年来，人的机体在疾病中的病理反应是几乎不变的。恶寒还是那个恶寒，呕吐还是那个呕吐，心下痞硬的表现也依然如故。药证反映的是“人”的病理反应状态，而不是致“病”的病原体，所以说药证是稳定的。清代名医徐灵胎说：“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽”（《伤寒论类方》），讲的就是这个道理。
药证是严谨的。有是证，则用是药；无是证，则无是药。加药或减药，都以临床见证的变化而变化，决不能想当然地随意加减。以桂枝汤为例，证见恶风、汗出、脉浮者用之。如汗出多，恶寒关节痛者，必加附子；如发汗后，身疼痛，脉沉迟者，又必加人参；如气从少腹上冲心者，则又要加桂二两；腹中痛者，则当加芍药；如无汗而小便不利者，则要去桂枝，加白术、茯苓。所加所减，皆有根有据。喻嘉言说的好“有是病用是药，病千变，药亦千变”。 但不管是千变还是万变，药证依然是应变的准绳。严谨性决定了药证必然是临床化裁经方的依据所在。
药证是科学的。所谓科学，就是人们对客观世界的认识，是反映客观事实和规律的知识。达尔文说：“科学就是整理事实，以便从中得到普遍的规律或结论”。所谓规律，就是客观事实之间的联系。这种联系是事物发展过程中事实之间内在的、本质的、必然的联系，在一定条件下可以反复出现的，是客观的。药证来源于大量的临床事实，不是偶然的个案报道。历经了无数医家的实践检验，具有极强的可重复性。它反映了药物与疾病之间的必然的联系，揭示了仲景用药的规律，体现了经方医学的本质，因此它是科学性。
药与证本是一体的。一个萝卜一个坑，一味中药一个证，药证之间具有很强的特异性与针对性，如形影相伴时刻不离。严格地讲，每一味经典药都应该有与它相对应的运用指征。用此药必有此证，见此证必用此药，无此证必去此药。药与证的相互对应即是药证相应，也就是人们通常所说的“对证下药”。
药证相应是取效的关键。经方的临床疗效往往取决于药证是否相应，以及相应的程度如何。如把桂枝比作箭，桂枝证就是目标，目标对准了，命中率就高。同样，药证相应了，疗效自然会出现。换句话说，药证相应，药就是必效药、特效药；不对应，则是无效药。这是经方运用的原则之一。药证相应的思想一直为后世医家所重视，如清代医家邹澍曾说“不知一病有一病之方，一方有一方之药，一药有一药之效，不能审药，何以定方？不能定方，何以治病？”（《本经疏证序》）。它体现了诊断与治疗相互贯通的原则。
药证相应是经方医学的特色之一。如何作到药证相应？其间药证的识别是一项重要的基本功，也是检验经方派中医临证能力的重要标志。《伤寒论》与《金匮要略》则是训练这项基本功的重要教材。这两本书是古人用药经验的真实记载，是以忠于临床尊重事实为立足点，极少作空洞推理与解释。它研究的重点是“是什么”而非“为什么”。如在后世医家眼中，人参与黄芪同为补气药，但在经方医学看来却大有不同。观仲景用人参，多用于汗、吐、下后不能饮食，心下痞硬者，且多伍甘草、大枣。在无法静脉补液的古代，汗、吐、下后不能饮食，其人必形瘦可知。黄芪则多用于水气、黄汗及好发于尊荣人的血痹病，汗出而肿是其主治。且多与桂枝、防己、白术、茯苓等利水药合用。就体质而言，尊荣人“骨弱肌肤盛”其人肥胖可知。相反，人参“补元气”，黄芪“补肺气”这些概念在经方医学中却并不重要。
找到了

[ Last edited by 坏坏小少 on 2006/5/13 at 23:44 ]

7224162

作者是安徽朗溪县中医院的温兴韬。
在本网站我曾发过他的几张帖子，有兴趣的学友可以找找，都是实实在在的经验之谈。

对于初学中医者，从方证药证体质入手，是条捷径，有了临证佳效，增强了信心，其后的学习和深入就干劲十足。

人参可救急，黄芪性缓为王道之药，《伤寒论》中不用黄芪，可参岳美中的相关论述。

参与芪合用为李东垣的用药特色，但二者合用，原则上量不可大，只能小剂。此是从体质着眼而言，所以临证还有参芪体质这一说，介于人参体质与黄芪体质之间。

7224162

用方证学指导临证，确实是一条捷径。如果再增加药证学，明确每味药的用药指征或证据、药对的配伍、每味药的证量效关系、禁忌证等，那么临证处方会更上一层楼。

在这方面昔贤有日本东洞翁的<药证>及其弟子的<药证续篇>，今人有南京中医药大学黄煌教授的<张仲景的五十味药证>，对这方面都作了许多有益的研究,但还不够深入，药物的种类也仅局限在经方。

张锡纯的<医学衷中参西录>中对一些药物如山茱萸、石膏、代赫石、黄芪等药的应用有许多独到的经验，且得到了后人的可重复性的验证。如果从药证的角度对其进行归纳，明确其使用指证，对学子们或是各位临床中医工作者当有裨益！

7224162

方证、腹诊方面的内容可参《日本汉方医学精华》，确是集日本汉方研究之精华。成都中医学院郭子光主编。

还有一本书是龙野一雄的《中医临证处方入手》。