本帖最后由 未悟道 于 2015/4/14 16:20 编辑
标题：学习娄多峰，偷懒“三个三”
十年前，学习娄多峰的《痹证治验》一书。今天心血来潮，翻出笔记，分享如下。
【摘要】辨证施治 部分。
其辨证与一般书籍相近，省略。只列治则方药，以示方药特点。
痹证的辩证要根据痹痛的性质、部位及病史、兼症综合进行。治疗时贵在疏通经络、畅达气血。故祛邪、活血、通络为必守常法。实者攻邪为主，虚者攻补兼施。
一，风寒湿型
【病机】风寒湿邪，闭阻经络。
【治则】祛风通络，散寒除湿，活血养血。
【方药】通痹汤：当归18，丹参18，鸡血藤21，海风藤18，透骨草21，
独活18，钻地风18，香附21， 水煎服。
【加减】风偏胜，加防风、羌活、灵仙；寒偏胜，加制川乌、制草乌、桂枝、细辛；湿偏胜，加薏仁、萆薢。
本型易兼见气虚、阳虚之象，患者往往对气候敏感，甚则局部肌肉萎缩、关节僵硬等。气虚，加黄芪、白术；阳虚，加淫羊藿、仙茅；疼痛部位不同，各有引经药。
二，风湿热型
【病机】风湿热邪，郁壅脉络。
【治则】清热解毒，疏风除湿，活血通络。
【方药】清痹汤：忍冬藤60，败酱草30，络石藤18，青风藤60，土茯苓21，
老鹳草30，丹参30，香附15， 水煎服。
【风热】风热表证，加连翘、葛根；气分热胜，加生石膏、知母；热入营血，加生地、丹皮、元参；湿热胜，加防己、白花蛇舌草；阴虚内热，加生地、白芍、知母。
临床所见，属寒属热，并非都是纯寒纯热，也有寒热错杂者，治疗时寒热并用。
三，瘀血型
【病机】瘀血闭络，气血阻滞。
【治则】活血化瘀，行气通络。
【方药】化瘀通痹汤：当归18，丹参30，鸡血藤21，制乳没各9，
元胡12，香附12，透骨草30， 水煎服。
【加减】偏寒者，加桂枝、制草乌、制草乌、细辛；偏热者，加败酱草、丹皮；气虚者，加黄芪；久痹骨节肿大变形，加穿山甲、乌梢蛇、地龙、蜈蚣、全虫、制马钱子。
以上所列诸方，是根据痹证的一般规律而设，其药用量适宜于成年人，选用此方必须辩证施治，随症加减。并根据痹证部位加引经药。
各论部分介绍了167例治验。以部位为经， 分型为纬。
分：周身多发部、颈项部、肩部、腰部、上肢部、下肢部（坐骨神经分布区、下肢内侧、膝关节、小腿踝足部、骻膝踝多关节部）、顽痹。
每部皆分三型排列各个病例：风寒湿型、风湿热型、瘀血型。
统计：
1，分型： I型82例，49 %；II型48例，29 %；III型32例，19 % 。
2，分部：下肢部69例，占41 %；肩部26例，占16 %；周身部24例，占14 %；---。
3，用药：共93味。 依处方使用频率为序：
丹参77例，46 %； 当归71例，43 %； 香附65例，39 %；
鸡血藤51例，31 %； 木瓜49例，29 %； 甘草49例，29 %；
川牛膝42例，26 %； 独活41例，25 %； 透骨草40例, 24 %；
秦艽40例，24 %； 黄芪37例，22 %； 忍冬藤31例，19 %；
萆薢31例，19 %； 薏仁29例，17 %； 生地28例，17 %；
羌活27例，16 %； 桂枝26例，16 %； 白芍22例，13 %；
钻地风、老鹳草、威灵仙、二乌、青风藤、桑枝、败酱草、
千年健、防己、乳没、仙灵脾、桑寄生、白术、土茯苓。
其余各种更为详细的统计省略了吧。
病因病机：概括为“虚”、“邪”、“瘀”三字。
辩证施治：分风寒湿型、风湿热型、瘀血型三型。
这些基础东西，不难理解。
我把娄老的处方用药规律，概括为三组药：驱邪+活血+扶正。
我自己，一般按这三组药的顺序排列开写处方：先写祛邪药，次写活血药（理气药、通络药），后写扶正药。便于提醒自己注意驱邪、活血、扶正的轻重缓急比例。
先分三型：风寒湿型、风湿热型、瘀血型。 次辩邪、瘀、虚关系，邪盛驱邪为急，瘀重化瘀为先，正虚扶正为主。
驱邪：分别风、寒、湿、热，轻重主次，注意相兼。祛风、散寒、祛湿、清热。
扶正：分别气、血、阴、阳，何者为主，或者相兼。补气、养血、滋阴、壮阳。
活血：这里是广义，包括理气、通络药类。一般处方都要使用，无非选药、比例不同。
读书再多，临证运用难免顾此失彼，所以想个懒办法。只记三个三：
辩三字：虚、邪、瘀。
分三型：风寒湿、风湿热、瘀血。
排三组：祛邪药-活血药-扶正药。
十年来，痹证绝大多数以西药为主，中药治疗病例总数不多。大多效果还可以。
1，类风湿病例只治过一例，近期效果满意，远期不行，终究改为西药控制。
2，坐骨神经痛，除个别比较顽固者，多数效果可靠。由于近年来盛行手术，大多难以坚持，3-6剂不显效，多数去做手术。
3，在各论部分的病例介绍中娄老的药量一般比上面成方所列重。而我使用时一般是三煎混匀，早晚饭后服，一日两次，30克，等于20克。是娄老药量的2/3.
4，胃功能差的娄老一般加焦三仙，我一般不加，一是减量，二是饭后。
5，药后三种可能：减轻；无效；加重。注意告诉病人，药后疼痛加重，是活血祛风的表现，不要停药，一般效果会很快见到。防止病人认为加重停药它去。
6，我使用中药治痹，一般停止服用西药止痛。对比较重者，嘱病人自己临时加用。
前期病例，找到一例比较少见的。翻出今年的三例，资料不全。
1，李，男，14岁，学生，附近村子人。
2002.11.21，初诊。
双踝、双腕关节持续性肿痛四个月。
四个月前不明原因起病，发热、结膜炎、尿道炎，先后出现关节疼痛。住市级医院，诊断为Reiter氏病。出院时，关节肿痛、血沉高、心率快，其余正常。中西药没有停过，效果不好。
双踝、双腕关节轻度肿痛，局部皮色微红，触之热感。
脉弦数。苔薄白。
风湿热型。 湿热阻络，气血瘀滞。 清解风湿热毒，活血，兼补。
忍冬藤60，败酱草30，青风藤12，秦艽21，桑枝30，地风皮18，
防己18，萆薢21，当归21，丹参30，香附30，黄芪30，
三煎日两服，食后。
三剂小效，九剂显效。后以此邪、瘀、虚三组药据证增减。
至2013.1.19.近两月时间里，前紧后松，共用24剂药，关节肿痛消失，稳定。血沉正常，唯一遗留心率较快。患者厌恶吃药，停服。 此后第四年，曾经因为关节稍见肿痛，医院建议住院，很快恢复。
2，宋，女，57岁，本村人。
病史简述：30年前，痹病，多关节肿痛，久治不效。开始使用强的松，每日10-15mg, 稍有加减，多次住院无法停撤。其间怀孕，激素维持15mg/日，生育一女，由我接生，长期观察没有异常，至今已经出嫁生子。 大约10年前发现类固醇性糖尿病，至今，使用胰岛素控制。
本次因右臀部、右大腿前侧疼痛难忍，住市级医院，诊断为椎间盘突出，压迫神经，由于使用激素、糖尿病，医院会诊，不敢手术。经中西药物、小针刀治疗无效。口服中成药、西药尼美舒利缓解疼痛，尚且难以忍受，不能下床。
2013.5.4，初诊。
典型激素面容。舌紫暗+，少苔。 脉浮大（形瘦）。胃尚可，口干，便秘。
瘀血型，兼风寒湿，气阴两虚。 暂不祛邪，补益气阴，通调肠胃。
黄芪15，红参5，白术15，甘草5，麦冬12，沙参12，山萸肉15，杞子12，五味子6，当归10，枳壳10，槟榔5，木香5， 三剂，三煎混匀日三服。
激素、胰岛素维持。止痛药酌情服。
2013.5.7，二诊。阵发剧痛难忍，时呼叫。
止痛为急，少加补益。
乳香10，没药10，元胡15，香附15，枳壳10，厚朴10，黄芪15，山萸肉15，大枣5个，
三剂，三日量。
2013.5.12，三诊。白天疼痛稍缓，止痛药吃得次数减少。稍微走动，则患腿剧痛。
舌暗红少苔，脉虚大无力。
制川乌10，制草乌10，甘草10，乳香10，没药10，元胡15，枳壳10，厚朴10，大黄10，党参15，山萸肉15，大枣5个， 三剂，三煎日两服。
制川乌、制草乌、甘草加为13克，三剂，三煎日两服。
2013.5.22，四诊。明显减轻，口干明显。不头晕，胃尚可，便稍改善仍秘。
制川乌13，制草乌13，甘草13，元胡15，当归15，丹参20，香附15，槟榔10，党参15，山萸肉15， 三剂，三煎日两服。
2013.5.29，五诊。西药止痛药基本不用啦。下地行走，稍有不慎则右大腿前内侧及腰部阵痛。
鼻塞，便稍秘。舌紫，苔薄白润。脉浮弦，右尺独大。
此后逐渐好转，减撤二乌，加骨碎补，杜仲、补肾。
2013.6.6，中药一个月，已经自由活动，基本不痛。断续吃了几幅药，停啦。现在，每天凌晨起床在街道打扫卫生。激素、胰岛素维持。
** 本例疼痛剧烈时，认为通便可能缓解症状，碍于体虚，通便一直缩手缩脚。
** 甘草排列在二乌后面，是因为见娄老的书，凡用二乌，必辅甘草。为防止失误，处方时排在二乌之后。
3，杨，女，50岁，本村人。
病史：30年前产后患痹证，周身关节，肌肉，疼痛，时起时伏，多处游走。关节部位常见皮肤局限性变厚，皮色发黄，按压硬，天凉加重，天暖缓解，大医院未能给出明确病名诊断。近几年冬季，我为其处以散剂，间断服用，自诉有效。
近期因为腰骶骻疼痛，较重，医院诊断椎间盘突出，压迫神经，本人不愿手术，开药回家输液：青霉素+地米5mg；甘露醇250ml；5天，似有好转。
2013.5.29，初诊。腰骶骻疼痛，较重牵涉会阴部，胀、困、重痛。除勉强上厕所外，卧床不起，服用尼美舒利止痛，尚可。素来恶风。
舌暗苔薄黄。
风寒湿型
独活20，制川乌12，制川乌12，甘草12，当归15，丹参20，
香附15，白术20，山萸肉15，三剂，三煎日两服。 停服止痛药。
2013.6.3，二诊。药后目糊、肠鸣。不耐热药。辩证有误。
青风藤30，忍冬藤30，萆薢30，木瓜20，
丹参30，元胡15，香附15，白术20， 三剂三煎日两服。
2013.6.14，
青风藤30，忍冬藤30，透骨草30，独活15，木瓜20，苍术15，香附15，丹参30，元胡15，三剂+三剂。
药后疼痛基本消失，恢复日常生活。
** 本例资料不全，初诊定为风寒湿型有问题，以药测证，应该兼热、寒热错杂。
4，董，男，40岁，外村。
2013.9.1，初诊。腰痛一周，西药无效。
按压腰部右侧压痛，肌紧张。
腰息痛胶囊2，tid；氯唑沙宗2，tid；双氯灭痛缓释片1，bid。
2013.9.5，药后基本无效，站立时腰稍后仰，前屈困难，如厕受限。腿不痛。
腰不动不痛，板滞。动则窜痛难忍。昼夜差别不大。平时以夜间下河捕鱼为业。易于受凉腹泻。
瘀血型 兼寒湿。
丹参30，当归20，元胡20，独活30，香附20，白芍30，甘草10，
三剂，三煎混匀，日三服。
今天妻子因事来，告知，三剂药，疼痛完全消失，已经夜间下河啦。
** 也因此例，出乎意料，才想起整理上面的文字。用了6个小时，还没有吃晚饭。
或许对人有所启发，自己总是先受益啦！
** 痹证组方的三步排列方法，与传统君臣佐使排列有别，属于个人思路。
自我点评：上面学习娄老治痹的文字，貌似提纲挈领，深入浅出，实质是从其辩证施治的表面规律，类似于概率分析的方法来模仿，不是从辨证论治的内在实质进行研究。是邯郸学步，并非得其精髓。只是比较浅显易用而已。但也从一个侧面反映出娄老的一些方药特点。 十年来基本以此为限，觉得临床效果还过得去，也不准备在痹证方面深入学习，所以才拿出来，供大家参考。
是为了应付临床治痹想的一个懒办法，不是要深入研究继承中医痹证辨证论治精华。按岳美中老先生对医生的五等划分法，这是套方级别加会辩一点儿证的级别，大约属于二级与三级之间的水平。 对有意在痹证方面深入研究者，此种方法，或可看做入门之参考，但绝非登堂入室之正途。
回复：
《痹证治验》一书，最大的好处是介绍的167例，基本集中在2年时间。病例较多，易于看出一些辩证用药规律。当时学习的时候，对各个部位，各种类型，各主要药物的使用频率，包括年龄、性别，进行了多角度，多层次的统计，试图尽可能探索其中规律。正如我在补充部分所说，今天看来，这种方法只是一种增加了辨证论治准确性概率的方法，或者说是西医使用的方法，一般了解还可以，要想得其精髓，是不行的。
一个名医善于使用某种药物是积累了一定的经验的。集中学习一段某个人的东西，比较容易受其局限，但是也同样易于吸收其间接经验。
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发表于 2015/4/14 14:47:22