五、相术-《内经时代》补注

河间金栋

【补注】

⑴望诊：是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。

中医理论认为，人是一个有机的整体，人体的外部，特别是面部、舌体等与脏腑的关系最密切，局部的病变可以影响到全身，而体内的气血、脏腑、经络等的病理变化，必然会在其体表相应的部位反映出来。因此，观察神、色、形、态的变化，不仅可以了解人体的整体情况，而且可作为分析气血、脏腑等的生理病理状况的依据之一。即如《灵枢·本脏》所说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”

望诊在中医诊断学中被列为四诊之首，并有“望而知之谓之神”之说，这是因为人的视觉在认识客观事物中，占有重要的地位。《医门法律·明望色之法》说：“凡诊病不知察色之要，如舟子不识风汛，动罹复溺，鲁莽粗疏，医之过也。”所以医生在诊病时要充分利用视觉观察，并在临床实践和日常生活中注意培养和训练敏捷、准确的观察能力，通过诊断知识的学习和临床经验的积累，使望诊技巧日臻熟练。但望诊也有其一定的局限性，故不应以望诊代替其他诊法，诊病时还须四诊合参，才能全面地了解病情。（高校教材新世纪第二版朱文锋《中医诊断学》）

《素问·脉要精微论》：“夫精明五色者，气之华也。”

高校教参《内经》：“精明，眼睛、眼神。五色，面部的气色。华，外荣。《素问经注节解·卷一》注：‘精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足，精华发现于外也。’”

金栋按：精明五色为气之外华，实则为脏腑气血精华反映于外在体表的象征，故观察目精神彩与颜面色泽可以测知脏腑气血之病变。这揭示了望目与望面部五色可以诊病的原理，或可谓之“医学相术”者也。所谓“医学相术”，是指通过观察形体、骨骼、相貌等用以诊断疾病的一种方法，即观察神、色、形、态而已。

《灵枢·邪气藏府病形》：“见其色，知其病，命曰明。”《类经五卷·脉色类十七》注：“见色者，望其容貌之五色也。”

《难经·六十一难》：“望而知之谓之神”、“望而知之者，望见其五色以知其病”。

滑寿《难经本义》：“袁氏曰：五藏之色见于面者，各有部分，以应相生相克之候，察之以知其病也。”

徐大椿《难经经释》：“望，谓望病人之五色而知其病之所在，如《素·五脏生成篇》、《灵·五色篇》所云是也。……五色，五脏所现之色。”

河间金栋

⑵心因性疾病：即心因疾病，或称心理疾病。是指由精神或心理因素引起的临床表现以精神、神经或神经系统为主的一组症候群，患者最大的特点是检查不出器质性变化，主观症状与客观体征不符，即只有自觉症状而无阳性体征。（百度百科）

附：仪器检查阴性结果  并非无病

（《中国医药指南》2012年第24期P682）

李保华  金栋（河间市人民医院）

随着百姓生活水平的逐步提高，健康意识明显增强，身体稍有不适或患病后，便到医院要求仪器检查是否有病？到底是什么病？

是否有病并不是仪器说了算，而到底患的是什么病，则是医者根据患者的症状、体征和辅助检查的结果及鉴别诊断等综合分析而定。

1、疾病概念

首先要明确一个概念，即什么是疾病？

目前一般认为，疾病是指机体在一定的条件下，由病因与机体相互发生作用的生命活动障碍过程。在此过程中，机体对病因及其损伤发生抗损伤反应，组织细胞发生功能、代谢和形态结构异常变化，患者出现各种症状、体征及社会行为的异常，人们对环境适应能力降低和劳动能力减弱乃至消失。简言之，疾病是致病因子作用于机体，引起机体形态结构和或功能异常的生命现象。

2、仪器检查概念

其次要知道什么是仪器检查？

所谓仪器检查，是指通过实验室检测、器械检查等，对患者身体进行辅助查病的一种诊断方法，是临床诊断疾病不可或缺的准确、可靠方法之一。

3、仪器检查并非万能

目前现代医学科学的飞速发展，诊断领域高新技术的广泛应用，如影像诊断（头CT/MRI）血管造影、介入诊断、分子生物学诊断等，给临床诊断带来巨大的帮助，使临床医生能够更及时、准确的诊断疾病。但是据有关研究认为，目前大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代临床诊断思维[1]，这也充分说明了仪器检查不是万能的，许多疾病仍是查不出来[2，3]，是阴性结果，而最终尚需临床医生的诊断思维给予诊断。另外，仪器只能查出器质性疾病，即机体形态结构异常的生命现象，却不能查出功能性疾病，即功能异常的生命现象。仪器检查终究是辅助检查，有时既不能单靠某项检查结果而诊断疾病，也不能因一、二次阴性结果而排出疾病。

3.1功能性疾病：仪器检查阴性结果

患病后，根据是否有病理形态（结构）学和病理生理学的改变，疾病可以分为两大类，即器质性疾病与功能性疾病。如果有病理形态学和或病理生理学改变的，则称为器质性疾病；如果无改变的，只是生理功能障碍或紊乱的，则称为功能性疾病。器质性疾病用仪器可以查出来，是有病；功能性疾病虽然仪器不能查出来，也是疾病，也是有病。对于“引起机体形态结构异常的生命现象”，仪器可以检查出来；而对于“功能异常的生命现象”，仪器是查不出来的。

功能、神经性疾病及亚健康状态，仪器是查不出来的[2，3]。这是临床最常见的一大类群体，是不可忽视、能影响工作和生活，而积极要求仪器检查的。这也是本题目主要所指，如心内科中的心血管神经症、消化内科中的功能性胃肠病、精神科疾病中的神经症性障碍、妇科疾病中的更年期综合征、特发性水肿及中医的名词术语如肾虚、上火、心气弱等等。  

  

精神科的神经症性障碍（焦虑症、抑郁症、恐惧症、强迫症、癔症、神经衰弱），一般认为是一种功能性的精神障碍。而所谓“功能性精神障碍”则是指根据目前的科学技术水平，还未能发现肯定的相应病理形态学和病理生理学改变的精神疾患[4],病人非常痛苦难受，到医院强烈要求用仪器检查，但是查无异常，阴性结果，未见阳性发现。

3.2器质性疾病：仪器检查阴性结果

器质性疾病，仪器检查是确诊的依据，但由于受检查时机等因素的影响，有时仪器检查也是阴性结果。特别在某些疾病，或是在疾病的早期，机体只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早的陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状，在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现[1]，是阴性结果。如在神经科疾病中的脑梗死，症状与体征虽已出现，但发病后24小时以内，影像学检查头CT/MRI可能查无异常，是阴性结果[5]；亚急性、慢性硬膜下、硬膜外血肿，头外伤后即可头CT检查可能是阴性结果；少量或微量蛛网膜下腔出血，头CT检查可能是阴性结果，有时必须作腰穿检查才能确诊；原发性癫痫，头CT/MRI检查可能是阴性结果，而脑电图检查又不在发病当时；急性格林-巴利综合征，脑脊液检查第一周可能正常，而蛋白-细胞分离现象的特征性脑脊液改变，则在发病后第2-3周[6]。心内科疾病中冠心病心绞痛，发作时绝大多数患者出现暂时性心电图ST-T心肌缺血性改变，而发病过后静息时心电图约半数患者在正常范围[7]，可能查无异常；不典型或轻症病毒性心肌炎，心肌酶的异常改变则是确诊的主要依据，而其改变则多在病毒感染后1-3周内明显。风湿免疫科中的风湿、类风湿疾病，有时症状明显、关节畸形，而风湿三项或四项检查是阴性结果。某些感染性疾病的早期阶段，发热已多日，可能查无异常等。

综上所述，对于功能性疾病，由于仪器检查未见异常是阴性结果，便误认为没有病，而不积极主动使用药物治疗，有时会失去治疗的最佳时期。对于器质性疾病，由于受检查时机等因素的影响，有时仪器检查也是阴性结果，所以必要时必须复查或进一步检查，以明确诊断。

参考文献

[1] 陈文彬，潘祥林主编.诊断学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：3，5

[2] 金栋.医院不是单纯的体检单位[N].健康报·村医导刊，2009-10-31（3版）

[3] 金栋.乡医转诊别指定检查项目[N].健康报，2009-11-20（8版）

[4] 江开达主编.精神病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：14

[5] 金栋.脑CT无异常  也有可能是脑卒中[N].健康报，2010-02-09（8版）

[6] 吴江主编.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：128

[7] 叶任高，陆再英主编.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：275

心因性疾病属中医情志病范围。但有些情志病仪器能检查出器质性变化。

金栋按：情志病，病名首见于明·张介宾《类经》，系指发病与情志刺激有关，具有情志异常表现的病症。情志病包括：①因情志刺激而发的病证，如郁证、癫、狂等；②因情志刺激而诱发的病证，如胸痹、真心痛、眩晕（高血压病）等身心疾病；③其他原因所致但具有情志异常表现的病证，如消渴、恶性肿瘤、慢性肝胆疾病等，大都有异常的情志表现，并且其病情也随着情绪变化而有相应的变化。对于情志病的治疗，心理疏导和情志调摄是必要的治疗手段和方式。（孙广仁《中医基础理论》）

河间金栋

⑶相士：相术之士，即以相术为职业的人。

《辞海》：“相士：②以谈相论命为业的人。《喻世明言·裴晋公义还原配》：‘他日，又遇了那相士，相士大惊。’”

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⑷人不可貌相：不能只根据相貌、外表判断一个人。（百度百科）即不能以貌取人。

以貌取人，《汉语成语词典》：“凭外貌来衡量、判断人的优劣。也只根据对方的外貌、衣着来决定对待态度。《史记·仲尼弟子列传》：‘以貌取人，失之子羽。’（子羽，澹台灭明字，状貌很丑。）”

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⑸颇可疑：认为很可疑。

因为“王充最为理智”、虽“反对迷信术数”，可却相信相术之“骨相”（亦是一种迷信），所以赵先生认为“颇可疑”。

河间金栋

【原文】《荀子·非相》摘要。

相人，古之人无有也，学者不道⑴也。古者有姑布字卿⑵，今之世梁有唐举⑶，相人之形状颜色，而知其吉凶妖祥，世俗称之。古之人无有也，学者不道也。

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【补注】

⑴道：唐·杨倞（jing）注：“道，说。”

河间金栋

⑵姑布字卿：杨倞注：“姑布姓，子卿名。相赵襄王者。或本无‘姑’字。” 《史记集解》司马彪曰：“姑布，姓。子卿，字。”

金栋按：姑布子卿的事迹见于《史记·赵世家第十三》。

赵襄王（毋恤）者乃赵简子之子，因“母贱，翟婢（翟，同“狄”，是当时对北方民族的泛称之一。翟婢，指翟族婢女。又，《礼·祭统》：“翟者，乐吏之贱者也。”注：“翟谓教羽舞者也。”据此，翟婢疑似舞女。）”所生，在赵简子诸子中无地位，经姑布子卿给予相命为“真将军”，并谓“天所授，虽贱必贵”后，赵简子又试之为“毋恤果贤”，遂立为太子。

河间金栋

⑶唐举：杨倞注：“相李兑、蔡泽者。”

金栋按：唐举，亦名“唐莒”。《史记索隐》：“《荀卿书》作‘唐莒’。”唐举的事迹见《史记·范睢蔡泽列传第十九》。

李兑乃战国时赵国大臣，曾为相，号奉阳君。蔡泽系战国时秦国大臣，燕国人，曾为秦相数月，封纲成君。二人皆为唐举所相而言中（一说未言中蔡泽之相位，见末正文）。

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又按：下面转引新浪博客赵又春先生对本段的解释：

1、头一句所谓的“相人”，可以理解为动宾结构，指凭着观察某人的相貌去推测他的吉凶祸福的活动，也叫“相面”；但也可以理解为偏正结构，指谓从事相面活动的人，即现今说的“相面先生”。仅从文字看，后一理解更好。《庄子·应帝王篇》的第五个寓言，就是讲述一个相人高手和一个道家高人斗法，结果前者被斗得“落荒而逃”，他原先的一个崇拜者因此觉悟了，不再相信他真有“相术”而回归正道。那寓言的头一句就是：“郑有神巫曰季咸，知人之死生、存亡、祸福、寿夭，期以岁月旬日，若神”。庄子这句话似乎表明，当时人是把相面术看作一种巫术，把“相师”归入“巫者”之列的。庄子比荀子大56岁，是荀子的祖父辈，他对“相术”的批评和嘲笑，大概对荀子有所影响。因此，本篇这头一句话就蕴含他对相人的轻蔑：说“古之人无有”，是要通过“今人不如古人有道德”的潜命题，暗示有德者是不会产生“相面术”这种怪诞思想的；说“学者不道”，则是凭着学者当是最有见识的人来表示类似的暗示，即相面术没有道理，一定禁不住分析、推敲。——荀子好会措辞啊！

2、“学者不道也”究竟何意？注家们好像都不假思索地翻译为“有学识的人也不谈论”。但有人说，在先秦文献中，“道”字没有“谈论”、“言说”的义项。当然，这只是“一说”，尚未得到公允，还不是共识。《荀子》书中的这个“道”字是“谈论”的意思吗？经过思考，我认定：不是的。理由明白、坚挺：前句说“古之人无有”，当然预设了、确认了“今之人有”；这样，为了上面说的那个暗示能够成立，就还得把“今之人”对相人的实然态度和作者主张的应然态度交代出来；就是由于这原因，才追加了这后一句；因此，这句话理当蕴含正反两个意思：现今也只有没有见识的俗人才相信他们，有知识素养的人是“不道”的。于是知道了：这“不道”乃是今天人们常说的“不搞这一套”的意思，亦即这个“道”字是将“道路”意义上的“道”字动词化，“不道”直接是说“不走这条道”。可以对这个“道”字做这种解释的最有力证据是：在《荀子·荣辱篇》中（10·21节），就有“明主不道也”句，而那个“道”字正是这意思。当然，将这“不道”理解为“不称道”、“不倡导”也是可以的，但不管怎样都不可能是“不谈论”的意思，因为人们对于自己认为不好的、不愿赞成的现象，如果采取批驳、围剿的态度，那正是“谈论”，而不是“不谈论”，要是矢口不提，就表示不出“不赞成”的态度和“这不好”的评价了，这样“弃权”的人即使有，也不会是更不会被荀子称为“学者”的。至于“道”字在当时有“称道”、“倡导”义，则不成问题（如《韩非子·说疑》：“称道往古，使良事沮，善禅其主，以集精微。”其中“道”字就是作为“称”的同义词（同义语素）而与之组成“称道”这个合词的）。——“道”的“称道”义，同“谈说”义确实有时容易混淆，例如常说的“微不足道”，《现代汉语词典》就释义为：“非常渺小，不值得一谈”，似乎其中的“道”字是“谈”的意思，编者竟未想到，当人们说“我的那点贡献微不足道”时，他不过是表示谦虚，“不足道”乃是不值得称赞的意思；即使在“他那点错误微不足道”这种句子中，“不足道”也是说值不得重视，即“道”字也不是“谈说”义。

3、中间几句是举出“古者”和“今之世”的两个相人来，除了说一句“世俗称之”外，不说别的意思，接着就重复开头的评语，这是为什么？既说“古之人无有”，又举出一个古之相人的名字来，这不是自相矛盾吗？我真不明白，注家们对此为什么都不加以解释。我的解释是：这个“古者”的“古”乃是“故”的借字，而“故者”只是一般地指“过去”，不必是指谓过去久远的年代，即可以不在“古之人”的“古”字所意味的年代之中，因此，这里没有矛盾。荀子哪会写出这样明显自相矛盾的话来啊！于是又明白了：从过去和现今举出两个相人来，又只用一句“世俗称之”的话间接地加以评论，乃是为了给头句所作的两个论断作证明：说“古者有姑布子卿”，其实是说在这之前没有关于相人的记载，所以古时候可能根本没有看相这回事，没有“相人”这种人；加“世俗称之”一句，则是要暗示“未见有学者称之”。惟其如此，才又重复前文的论断，以作强调，并交代“已经得证”。——“学者不道”与“世俗称之”对言，亦足以说明，本文作者认为，“不道”的人和“称之”的人，在实践上是走不同道路的，因此，“不道”确是说“不走那条道”，这个“道”字不会是谈说义。又：《韩诗外传》卷九和《史记·赵世家》都有记载说，姑布子卿是春秋时郑国人，曾给孔子和赵襄子看过相。据此看来，“古之人”的“古”是指春秋以前的时代，也即尧舜汤禹文王周公的时代，当时人是把那时代当做理想的“英雄时代”来崇拜的。