本帖最后由 未悟道 于 2015/4/1 21:21 编辑
《谭注》---谭日强《金匮要略浅注》；《何注》---何任《金匮要略新解》；《心典》---尤在泾《金匮要略心典》；《语译》---中医研究院编《金匮要略语译》；王老---王雪华讲稿。
《谭注》：本篇是论述疮痈、肠痈、金疮、浸淫疮等四类疾患的脉证和治疗。---一般而言：痈肿，是外疡疾患；肠痈，系内痈之一；金疮，指金刃创伤；浸淫疮，是一种皮肤病。由于四者都属外科范围，所以合为一篇讨论。 **《脉经》篇名有“金疮”二字。
1，诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。 2，师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。
《谭注》：此两条论述痈肿初起的脉证和诊法。 脉象浮数，多属风热，故当发热；由于卫气被遏，故反恶寒，若有固定的痛处，则为营血凝濇不通所致，营卫壅遏，逆于肉理，故当发为痈肿。 由于营卫壅遏不行，郁而化热，热胜则肉腐，故欲知其脓之有无，可用手按其肿上，热者则肉腐，为有脓；不热者则肉未腐，为无脓。 以上对痈肿的诊法，仅作原则性的提示，后世医家，在本条的基础上，又有所补充和发展，---除了验其热与不热之外，还从痈肿的软硬、陷起、疼痛、颜色等方面进行诊察，均须参考。
两点：一是，痈肿初起可以伴有发热恶寒症状，特征是病灶处局限性疼痛或压痛。值得一提的是，对于婴幼儿，例如，腹股沟的淋巴结肿大，只注意发热，家属和医生都没有及时发现而误诊的情况遇到过两例。二是，局部触诊以有热无热辩有脓无脓，临床实际远不止此。这里的热字，主要是理论解释的意义？
3，肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡如肿状，腹无积聚，身无热脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 薏苡仁10分 附子2分 败酱5分 ---为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。
肠痈之为病---把肠痈直接解释成就是阑尾炎，我觉的理由不充分。王老也不赞成这样的说法，认为少腹，应该包括左右少腹部，不限于右侧。我们就只以阑尾炎为例来看看条文吧。 其身甲错---谭氏解释为“身如鳞甲之交错”。如果文字方面没有问题的话，这显然与阑尾炎沾不上边。王老曲为之解，说是和肺痈篇的“胸中甲错”一个意思，是指“内有瘀血”的病机。全书涉及内有瘀血病机的条文方证并不少见，要说仲景用甲错来表示瘀血的病机，而不是临床可见之证，很难令人信服？或可以理解为这是一种慢性消耗性疾病的皮肤表现？瞎猜！ 腹皮急，按之濡如肿状，腹无积聚---《语译》认为：“如肿状”应在“腹皮急”之后、“按之濡”之前。 王老，在按之濡后加标点，认为：“这在鉴别诊断上很有意义，在疑似证当中，你说‘腹皮急’，像咱们现在说，腹肌紧张，拒按，他不让你按，特别是有压痛、反跳痛的情况，但是，你再让我去摸准，它到底是个什么情况？因为它是痈肿，而不是积聚，所以，它‘按之濡’”。王老的说法自相矛盾，不论是不是阑尾炎，只要是把“腹皮急”理解为“腹肌紧张、拒按”，“特别是有压痛、反跳痛的情况”就不会按之软！这是急腹症腹部检查的常识。王老讲这里是因为如肿状，所以要和积聚病鉴别，道理是对的，表述不当。 腹皮急，是因为如肿状；按之软，是可以排除积聚病。问题是，第1条的外痈，有“若有痛处，当发其痈”，下条的肠痈有“少腹肿痞，按之即痛”，都有一个痛或按之痛的问题。“肿痞”，可以理解为“如肿状”，而这里的肠痈，到底有没有“痛”的问题？从阑尾炎来说，痛，压痛，或者反跳痛是临床诊断的基本依据。在慢性阑尾炎包裹形成的阶段，个别病人可见没有明确的腹痛，但是在阑尾区可以触摸到包块状物，压痛不明显。我遇到过一例男性，误诊很多年，做过包括胃镜、肠镜、腹透等多项检查，只有一个门诊实习医生，在病历上写了右下腹触及包块，而没有引起接诊专家的注意。显然，仲景这里说的未必是这种情况！ 身无热脉数---谭氏：病属慢性，故身无热；热郁血分，故其脉数。 此为肠内有痈脓---《心典》说：“今腹如肿状而中无积聚，身不发热而脉反见数，非肠内有痈、营郁成热而何”？尤氏随文释义是对的，但如果离开具体条文，即使腹如肿状中无积聚，身不发热而反见脉数，也不一定就是肠痈。关键是仲景自己的“此为肠内有痈脓”七字，一锤定音，其它解释都必须以此为归结。 薏苡附子败酱散主之---搞不清仲景说的肠痈到底是咋回事，回到实际使用上来。谭氏说：用于慢性肠痈化脓偏于阳虚者，宜之；若痈虽已化脓，而阳气未虚者，则用《千金》肠痈方（薏苡仁、牡丹皮、桃仁、瓜瓣仁）加败酱草为宜。 王老说：对于成脓期，薏苡附子败酱散为底方，可以配合红藤、蒲公英，加强清热解毒作用。用附子还是不用附子，根据临证需要。对于阑尾炎的化脓，或者阑尾周围的脓肿可用，对于盆腔的一些炎性包块，特别妇科里面的附件炎，慢性盆腔炎出现的炎性改变比较重的，疼痛剧烈的，可以寒温并用，也可以用薏苡附子败酱散。 小便当下---应该是大便当下吧？
4，肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也；大黄牡丹汤主之。 大黄4两 牡丹1两 桃仁50个 瓜子半斤 芒硝3合 ---去滓，内芒硝再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。
“大黄牡丹汤主之”属倒装句法，接在“可下之”之后。 《谭注》：本条论述急性肠痈的诊断和治疗。 急性肠痈，血瘀于内，故少腹肿痞；少腹与阴器相近，故按之即痛如淋；膀胱无病，故小便自调；营卫失常，故发热汗出恶寒；其脉迟而紧者，热毒未聚，其脓未成，故可下之，以通瘀血；脉洪数者，热毒已聚，其脓已成，故可下之，以防穿孔。大黄牡丹汤：大黄、芒硝，清下实热，丹皮、桃仁，行瘀活血，瓜子消痈排脓，故主治之。 肿痞：指肠痈之形肿于外而满痞于内。
王老，以少腹肿痞，按之即痛断句，认为是肠痈特征。如淋，小便自调，看做是与泌尿系炎症鉴别。结合方后注的“有脓当下，如无脓当下血”句，认为本方成脓未成脓均可用，也没有见过“下血”者。瓜子，有冬瓜仁和瓜蒌仁两说。主张配合红藤、蒲公英、败酱草使用。
使用大黄、芒硝或者加瓜蒌仁，或者使用现代急腹症的各种复方泻下问题，应该具体情况具体对待。阑尾炎早期，部分病人有腹痛腹泻，次数不多，但西医认为泻下促进肠蠕动，不利于病灶局限。虽不能作为使用中药通下的禁忌，也还是要结合饮食、大便、病情综合考虑，下是基本方向，具体使用要斟酌。
对于阑尾炎，首先是个诊断问题。临床上对于分期、分型，病理性质甚至可能的方位都要有点推测判断。即便如此，症状和体征典型，能够做出临床诊断的病例，术中所见仍然有误诊的情况。就个人所见，一例长达七年的腹部胀满便秘，多次做过肠镜等检查，在我这里最终因为触及阑尾区包块，建议手术，结果是切除了约30厘米的结肠，病检报告结核性肿块。一例，我临床诊断为阑尾炎的女性，结果切除廻盲部肿物长达20厘米，病检报告炎性增生物。一例14岁儿童，我临床诊断阑尾炎，医院在决定手术前做了腹部CT，发现是邻近阑尾区的一个肿物压迫所致。其它，以右侧输尿管结石，右侧附件炎等误诊，甚至听说过一例右下肺大叶肺炎误诊为阑尾炎开腹的。中药使用前对于各种可能出现的少见情况，也应该持谨慎态度！ 在上世纪70年代，单纯性阑尾炎，单纯使用针刺临床治愈率也不低。一般病例，使用西药肌注，中药常用。现在，少数输液治疗，多数住院手术。本村三十多年来，临床怀疑阑尾化脓、或者可疑阑尾腔内有粪石所致，合并比较严重的腹膜炎等情况者除外，则男性中西药保守治疗，大多数可以避免手术，基本无复发。女性设及妇科、产科问题，多数最终难免手术。有两例老年准备手术病例，保守治疗成功，后来偶尔轻度复发。孕妇和未成年人当慎。 例如，绝大多数阑尾炎，专家们解说的“少腹肿痞”并不明显，甚至可以说恰恰相反。总以西医急腹症知识，作为临床基础，这里主要学习中医医理和药理。 叹曰：当今之世，农村基层，中药治疗急腹症，已经时过境迁啦！
5，问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出，设不汗出者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。
《何注》：所谓金疮，亦称金创。是被金属刀刃伤及皮肉筋骨的外伤证。 一般金疮病人脉象是浮微而涩的，这是由于受伤后亡失津血过多所致；同时金疮病人也很少有汗，这是因为汗和血都属阴津一体。《内经》上说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”虽然内证和外创病因不同，但道理是一样的。
6，病金疮，王不留行散主之。 王不留行10分八月八日采 蒴藋细叶10分 七月七日采 桑东南根白皮10分，三月三日采 甘草18分 川椒3分，除目及闭口，去汗 黄芩2分 干姜2分 芍药2分 厚朴2分
排脓散方： 枳实16枚 芍药6分 桔梗2分 排脓汤方： 甘草2两 桔梗3两 生姜1两 大枣10枚
7，浸淫疮，从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者，不可治。 8，浸淫疮，黄连粉主之。（原注：方未见）
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发表于 2015/4/1 21:16:43
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