【原创】漫谈中医“十二官”

河间金栋

[气化则能出矣]《素问补识》：“这一句是总结上述十二官功能而言，‘出’字包括心的出神明、肺的出治节、肝的出谋虑，一直到膀胱尿液的排出，都是气化作用的结果，所以说气化则能出矣。反之，没有气化或气化遭受破坏，心就不能表现出神明，肺就不能表现出治节……十二官的正常功能就会陷入紊乱或全部丧失，人就表现为疾病或死亡。注家历来都把这一句作为膀胱的特有功能来理解，认为只有膀胱尿液的排出，才是气化的作用，唐容川则连这一点也不承认，认为是‘水入膀胱，化气上行则为津液’，有些注家索性把《伤寒论》五苓散中的桂枝说成是化膀胱之气的。从此，气化变成了化气，经文的本原含义，经过注家的解释，就变得面目全非了。或谓各藏（脏）皆用出字，只有膀胱没有出字，那么，气化则能出矣，应该是专指膀胱而不是总结上文，这种说法是不明《内经》文例所致。《内经》中凡总结上文时，皆省最后一个重复词，即以其总结之词代之，如本例是。凡总结下文时，多省最先一个重复词，即以其总结之词代之，如《营卫生会》篇省去‘愿闻上焦之所出’一句，《决气》篇省去‘何谓精’一句，《调经论》省去‘阳虚生外寒奈何’一句，均同此例。”

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金栋按：就上文《素问补识》所云“注家历来都把这一句作为膀胱的特有功能来理解，认为只有膀胱尿液的排出，才是气化的作用……有些注家索性把《伤寒论》五苓散中的桂枝说成是化膀胱之气的”，是否与当代《内经》研究学术权威王洪图教授的观点相吻？

《王洪图内经讲稿》云：“膀胱可以藏津液，所藏津液需要气化，才能够渗透出来，散出来。这个气化，既是膀胱的气化，更主要的是，是指肾中阳气的气化，以及心肝肺脾之气的气化，还有三焦的气化。膀胱所藏津液，只有经过全身之气的气化作用，它才能渗出膀胱而发挥它的作。这么说来，这个气化则能出，就不单纯是排出尿液。若理解气化则能出，是尿排出去了，倒是很简单，但若单从中医理论上来说不是这样。……膀胱所藏津液，气化则能出，到底出在何处？渗到什么地方？归纳起来，其所藏之津液，气化去向有三：

第一，作汗液排出。理论根据是《灵枢·本脏》‘膀胱者，腠理毫毛其应’，气化从腠理毫毛排出，汗就是津液所化。后世医学家唐宗海《血证论·脏腑病机论》‘谓膀胱之气，载津液上行外达，出而为汗，自有云行雨施之象’。汗是雨，雨之所以能降，实为阳气的作用，天气降为雨嘛，膀胱经的阳气的作用才能这样为汗，这是第一个去向。

第二，是化为尿液。王冰注《素问》对这句话注解说：‘若得气海之气施化，则溲便注泄’。溲便就是指的小便，小便排出来需要下焦气海之气的施化，或者肾气的气化。王冰继续说：‘气海之气不及，则闭隐不通’，那就是小便癃闭了。所以说王冰就是注成下焦之气，或者肾阳气化，才可以使膀胱所藏津液能够作为小便正常排出。如果肾气不能气化，就闭隐不通，小便不能排出去。即使按王冰所说，津液也不是单纯在解剖学那个膀胱里面，还有别的地方，如果往上找，找到肾盂，找到肾脏，甚至找到全身各处去。临床上可以见到五苓散主治的膀胱蓄水证，见有小便不利或浮肿，水蓄在哪里？有的时候是在膀胱（尿脬）里，但有的时候并不在解剖学的膀胱里，为什么呢？这时病人浮肿了，服五苓散之后，尿通了，浮肿下去了，说明水是藏在体内，皮肤下面的，绝对不是在解剖上那个尿脬里。

第三条去路，是化为血液。巢元方的《诸病源候论·膀胱病候》说：‘膀胱，肾之府也，五谷五味之津液，悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也，津液之余者入脬则为小便’。你看，《诸病源候论》就说膀胱所藏津液，经过气化，有一部分，到血脉当中，化为血液，化生血液又可以成骨髓。津液之余，多余的那部分，进入尿脬，为小便。……所以‘膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣’，这个气化，不是单纯指的膀胱气化，更主要的是指肾脏、三焦等的气化作用，使得津液能够发挥它的具体作用，只把多余的作为尿液排出体外。”

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又按：观本段文例，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”后，“应标句号”才与其它文例相同，如此则“气化则能出矣”，单独为句方为确。此句“津液”就是尿液，《素问补识》所言非常精准。而《王洪图内经讲稿》所云五苓散主治的蓄水证，可以理解为临床引申发挥之意，亦无不妥。

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[气化]由脏腑之气而产生各种变化的过程谓之气化。实际上是脏腑功能具体体现的过程，亦即新陈代谢的过程。

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附：高校教材新世纪第二版孙广仁主编《中医基础理论·第三章藏象·第三节六腑·五膀胱》云：

膀胱又称“脬”，是贮存和排泄尿液的器官。膀胱与肾由足太阳膀胱经与足少阴肾经相互属络，而构成表里关系。

膀胱位于小腹部，居肾之下，大肠之前，是一个中空的囊状器官。其上有输尿管与肾相连，其下连尿道，开口于前阴。膀胱的生理机能是贮存和排泄尿液。

贮存尿液：人体的津液通过肺、脾、肾等脏的作用，布散全身，发挥其滋养濡润机体的作用。其代谢后的浊液（废水）则下归于肾或膀胱，经肾气的蒸化作用，升清降浊：清者回流体内，重新参与水液代谢，浊者变成尿液，由膀胱贮存。

排泄尿液：膀胱中尿液的按时排泄，由肾气及膀胱之气的激发和固摄作用调节。肾气与膀胱之气的作用协调，则膀胱开合有度，尿液可及时地从溺窍排出体外。

膀胱的贮尿和排尿机能，依赖于肾气与膀胱之气的升降协调。肾气主上升，膀胱之气主通降。肾气之升，激发尿液的生成并控制其排泄；膀胱之气通降，推动膀胱收缩而排尿。若肾气和膀胱之气的激发和固摄作用失常，膀胱开合失权，既可出现小便不利或癃闭，又可出现尿频、尿急、遗尿、小便失禁等。故《素问·宣明五气》说：“膀胱不利为癃，不约为遗尿。”

传统中医学，将膀胱定义为人体水液汇聚之所，而非盛尿器官，故《灵枢·本输》称之为“津液之府。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”东汉张机《伤寒杂病论》也将膀胱指为“水府”，并论有“太阳蓄水”证。至于膀胱中的水液源于何处，《内经》的说法有二：一是从胃肠道，主要是从小肠，经三焦之腑渗入膀胱的。故《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱。”《杂病源流犀烛·膀胱病源流》说：“膀胱，本州都之官，藏津液。州都者，下邑也，远于京师，且津液必气化而后能出……水液自小肠泌，则汁渗入膀胱之中，胞气化之而为尿，以泄出也。”二是由肺气将代谢后的浊液“下输膀胱”。渗入膀胱的水液，经肾气与膀胱之气的推动和蒸化作用，将其中可再利用者会吸收，剩下的则是尿液，由肾气和膀胱之气的激发和固摄作用调节排泄。水液并不直接归于肾脏，肾的主水机能，由肾气对膀胱中水液的蒸化作用来体现。

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9、胃腑：仓廪与仓库守内啬吏

《灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”而《千金方·卷十六·胃腑脉论第一》则云：“论曰：胃腑者，主脾也。口唇者是其候也。脾合气于胃，胃者，水谷之腑也，号仓库守内啬吏。”即胃者，“仓库守、内啬吏”、太仓之官也。

胃为水谷之腑，经典医籍记载相同。如

《灵枢·本输》篇云：“脾合胃，胃者，五谷之腑。”

《难经·三十五难》：“胃者，水谷之腑也。”

《中藏经·卷上·论胃虚实寒热生死逆顺之法第二十七》：“胃者，腑也，又名水谷之海，与脾为表里。胃者，人之根本也，胃气壮，则五脏六腑皆壮。”

《灵兰秘典论》所论“脾胃”之官，当云“胃者，仓廪之官，五味出焉”。见上五脏之“脾”官称。

仓库守，管仓库、粮仓的官，即如淳于意之“齐太仓长也”。

守，官职也，如守备、太守、郡守等。

《古汉语常用字字典》：“守：⑤官名。郡一级的最高长官。《史记·吴起传》：‘吴起为西河守。’”

《说文·宀部》：“守，守官也。”段注：“《左传》曰：‘守道不如守官。’《孟子》曰：‘有官守者，不得其职则去。’”

《汉语大字典·宀部》：“①官吏的职责，职守。《说文·宀部》：”守，守官也。’《左传·隐公五年》：‘官司之守，非君所及也。’……③掌管。《广韵·有韵》：‘守，主守。’《左传·昭公二十年》：‘山林之木，衡鹿守之。’孔颖达疏：‘此置衡鹿之官，守山林之木。’《商君书·君臣》：‘地广。民众，万物多，故分五官而受之。’”

《简明中国历代职官辞典》：“守：①战国时各国所设郡的长官。郡原多设在边境地区，守因负责防守而得名。战国初期魏、赵等国已设置。如魏文侯以李悝为上地守，见《韩非子·内储说上》；又以吴起为西河守，见《史记·列子吴起列传》。郡守有征发一郡兵力之权，常率军防守或出征。②官制用语。守某官有两义，一为试任某职，一指以较低官阶署理较高官阶之职。”

《史记·扁鹊仓公列传》：“太仓公者，齐太仓长，临菑人也，姓淳于，名意。”

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内啬吏，即纳穑吏，收粮食的官。

内，同纳（音那na），收容、接纳、受纳之义。

《汉语大字典》：“内：㈠na《集韵》诺答切，入河泥。辑部。①纳；交入。后作‘纳’。……《史记·秦始皇本纪》：‘百姓内粟千石，拜爵一级。’”

啬，同穑，收割庄稼谷物。

《汉语大字典·口部》：“啬：①收获谷物。后作‘穑’。《字汇补·口部：‘啬，与穑同。’……引申指黍稷之类谷物。”

仓库守与纳穡吏，一个是管仓库、粮仓之官，一个是管收粮之官，以胃喻之，受纳水谷之腑也，与“仓廪之官”同。

仓廪者何谓？即粮食仓库也。

《荀子·富国》杨倞注：“谷藏曰仓，米藏曰廪。”

高校教参《内经》：“《礼记·月令》：‘谷藏曰仓，米藏曰廪。’仓廪，这里统指仓廪之所。”

金栋按：高校教参《内经》所引《礼记·月令》原文有误，当是孔《疏》之注文。

《礼记·月令》：“季春之月……天子布德行惠，命有司，发仓廪，赐贫穷，振乏绝，开府库。”孔颖达《正义》曰：“蔡氏云：‘谷藏曰仓，米藏曰廪。无财曰贫，无亲曰穷。暂无曰乏，不续曰绝。’”

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若以官职而论，“仓廪”非官职称谓，而是“被”官者；仓库守与纳穡吏虽皆是官职称谓，但非官府机构，乃是由当时医者类比改造之结果，隶属于治粟内史、大司农、太仓署等行政机构。

《汉书·卷十九上·百官公卿表第七上》：“治粟内史，秦官，掌谷货，有两丞。景帝后元年更名大农令，武帝太初元年更名大司农。属官有太仓、均输、平准、都内，籍田五令丞，斡官、铁市两长丞。又郡国诸仓、农监、都水六十五官长丞皆属焉。……王莽改大司农曰羲和，后更为纳言。初，斡官属少府，中属主爵，后属大司农。”

《后汉书·志第二十六·百官三·大司农》：“大司农，卿一人，中二千石。本注曰：掌诸钱谷金帛诸货币。郡国四时上月旦见钱谷薄，其逋未毕，各具别之。……太仓令一人，六百石。本注曰：主受郡国传漕谷。”

《晋书·卷二十四·志第十四·职官》：“大司农，统太仓、籍田、导官三令，襄国都水长，东西南北部护漕掾。及渡江，哀帝省并都水，孝武复置。”

《文献通考·卷五十六·职官考十·司农卿》云：“秦为理粟内史，掌谷货。汉景帝更名大农令，武帝太初元年更名大司农。掌九谷六畜之供膳羞者，凡郡国诸仓、农监、都水六十五官皆属焉。后汉大司农掌诸钱谷金帛，郡国四时上月旦见钱谷薄，其逋未毕，各具别之。边郡诸官请调度者，皆为给报，损多益寡，取相给足。初，郡国盐官、铁官并属司农，中兴皆属郡县。建安中为大农。魏黄初元年，又改为司农。晋初因之。渡江，哀帝末，省司农并都水，孝武复置。宋、齐皆有之。梁司农卿位视散骑常侍，主农工仓廪。陈因之。后魏曰大司农。北齐曰司农寺，有卿、少卿各一人，掌仓市薪米，园池果实。后周有司农上士一人，掌三农、九谷、稼穑之政令，属大司徒。隋初与北齐同，炀帝置少卿二人。唐龙朔二年，改司农为司稼，咸亨初复旧。卿一人，少卿二人，掌东耕供进耒耜及邦国仓储之事，领上林、太仓、钩盾、导官四署。……太仓署：《周官》有廪人下大夫、上士，秦官有太仓令、丞。汉因之，属大司农。后汉令主受郡国传漕谷。其荥阳敖仓官，中兴后属河南尹。历代并有之。北齐亦然。后周曰司仓下大夫。隋有令二人、丞六人。唐有令三人、丞二人，掌仓廪出纳。”

《历代职官表·历代职官解释》：“太仓署：汉制，大司农所属有太仓令及丞，隋、唐为太仓署，置令、丞、监事、典事等。太仓为中央控制的粮食总仓库。”