平脉辨证说伤寒

益民老人

                                                                                      平脉辨证说伤寒
    目前中医对于诊脉不够重视，多认为望、问、闻、切，切脉排在最后，草草了事。正如张仲景批评的那样：“观今之医……省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药。”有鉴于此，《伤寒论》皆冠之以“辨××病脉证并治”为篇名，以诊脉为辨证论治的首要任务。故《伤寒论》关于脉证并举的原文有146条之多，加上王叔和搜集的《辨脉法》34条和《评脉法》42条，可以参考，可见诊脉是多么重要。
“脉证并治”，就是脉证合参以确诊病机，然后确定治法，处方遣药而治疗疾病。“证”，包括证候和病因病性病位组合的病机，既要辨证也要辨病名，总以辨脉为先导。为了论证这个道理，本帖内容分为五个方面：一、脉象结合主证辨病名；二、脉象结合八纲辨证；三、脉证合参辨病机；四、脉证合参辨真假；五、脉证合参判预后。

luck108

期待好文章

益民老人

    一、脉象结合主证辨病名
    （一）太阳病名
    太阳主寒化病，风寒伤营卫是其特征。故太阳病是是太阳经的总病名，中风和伤寒是分支病名。其主要脉证是：
    太陽之為病，脉浮，頭項強痛而惡寒。（1）
    太阳属表病，浮脉主表，结合主证头项强痛而恶寒，就可以确诊为太阳病。
    太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）
    “脉缓”即脉象浮缓，结合主证发热恶风汗出，就可以确诊为太阳中风病。
    太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3）
    “脉阴阳俱紧”，指尺寸脉象皆浮紧，结合主证发热必恶寒，体痛呕逆，就可以确诊为太阳伤寒病。
    （二）阳明病名
    阳明主燥化病，燥热伤津耗液是其特征。有腑实病，有气分热病。气分热病的主要脉证是：
    傷寒三日，陽明脈大。（191）
    伤寒一日，太阳受之，若属太阳温病，二日即传入阳明而不恶寒，故阳明脉象洪大，结合主证大热，大渴，大汗出，就可以确诊为阳明病。
    （三）少阳病名
    少阳主火化，火化不及为少阳病的特征。其主要脉证是：
    傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。（266）
    体虚相火不旺盛之人，太阳病不传阳明而传少阳，主脉弦细，结合头痛发热，但无头项强痛，而有往来寒热，口苦，咽干，目眩等主证，就可以确诊为少阳病。
   （四）太阴病名
    太阴主湿化病，湿邪难化为其特征。其主要脉证是：
    傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。（278）
    太阳病初传太阴，湿病兼表证，主脉浮缓，结合手足不逆冷，而是手足自温者，或兼有呕逆，下利，腹痛等主证，就可以确诊为太阴病。太阴病，有寒湿，有湿热两类，如经言“脉缓而滑者为热中”即湿热于中，故有手足自温者。
    (五)少阴病名
    少阴主热化，但少阴容易从太阳寒化为病是其特征。其主要脉证是：
    少陰之為病，脈微細，但欲寐也。（281）
    少阴从太阳标化寒化，心肾阳衰，脉气不温暖，神志不清明，主脉微细，结合主证但欲寐，就可以确诊为少阴病。
    （六）厥阴病名
    厥阴主风化病，多从少阴寒化传来为其特征。其主要脉证是：
    傷寒脈微而厥，至七八日膚冷,其人躁无暂安時者，此為脏厥，非蚘厥也。（338）
    厥阴从标化寒化，从少阴病传来，尚未从少阳阳气初升变化，主脉微弱，主证厥冷烦躁无暂安时，并且病情已经迁延日久，就可确诊为厥阴的脏厥病。

益民老人

     二、脉象结合八纲辨证
   《伤寒论》脉象虽然有27种，但结合八纲辨证，可以归纳为八种：阴、阳、浮、沉、迟、数、虚、实。
   （一）阴脉与阳脉
   《辨脉法》首条：脈有陰陽者，何謂也？答曰：凡脈大、洪、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。
    此条把脉象举例为十种，阴阳两分，以辨病证的阴阳属性。
    八纲以阴阳为总纲，脉象也以阴阳为总纲。而脉象有脉体和脉气的讲究，脉气附之于脉体之中，不可分离。脉体属阴，有其形状可辨；脉气属阳，无形之气，只能心领神会，难以言传。大致而言，脉体有阴阳，脉气也有阴阳。浮、数、实属阳；沉、迟、虚属阴。浮、数、实之脉形，加上强盛有力之脉气，就是主持阳证，表证，热证，实证的脉象。沉、迟、虚之脉形，加上衰弱无力的脉气，就是主持阴证，里证，寒证，虚证的脉象。
脉象的形气既分八种，就有阴阳相对的四端，有浮就有沉，有数就有迟，有实就有虚，总之有阳就有阴，有阴就有阳。更有浮沉中各有迟数虚实当辨，呈现出阳中有阴，阴中有阳的复杂脉象变化。更有寸为阳，尺为阴，左为阳，右为阴，脉气的上下左右皆有微妙的变化。如仲景的黄芪桂枝五物汤证，瓜蒌薤白汤证，其脉象皆是寸弱尺强，前者是阳气下陷，后者是胸阳不振，当看关脉的虚实为辨。关脉也弱者，多属黄芪桂枝五物汤证，关脉实者，多属瓜蒌薤白汤证。
    阴阳不仅相对，而且可以相互转化。运气七篇讲，有余而往，不足随之，不足而往，有余从之。阳脉可以转阴，阴脉可以转阳。所以原发病的脉象属阳，继发病的脉象转阴，此为阳消阴长之机，为阳病得阴气而病愈。而原发病的脉象属阴，继发病的脉象转阳，此为阴消阳长之机，为阴病得阳气而病愈。当然脉象的转变为吉兆者，必须要有胃气冲和之美，脉无胃气则死。如《伤寒论》白通汤证注明，服汤，脉暴出者死，微续者生。这微续者生，就是有胃气的脉象。所以仲景重视脉形的变化，更重视脉气的变化。
   （二）浮沉辨表里
    浮脉，举之有余，按之不足，是太阳病的基本脉象。浮紧为伤寒表实，浮缓为伤寒表虚，浮数为风温。沉脉，按之至筋骨乃得。是三阴病的基本脉象。沉数里热，沉迟里寒，沉紧里实寒，沉弱里虚寒。
   （三）迟数辨寒热
    迟为寒，数为热；迟主脏寒，数主腑热。
   （四）虚实辨病性
    脉虚无力属虚证；脉实有力属实证。

益民老人

    三、脉证合参辨病机
   《伤寒论》的汤证病机，在现代的伤寒学里有明文规范，是根据《伤寒论》原文分析而获得的。在原文里的病机比较隐匿，多数需要从所述证候进行推求，甚至要通过多个条文才能确认。兹举例六经条文论之。
    (一)太阳桂枝汤脉证
    太阳中风，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。（12）
    “阳浮而阴弱”，既是指脉象，又是指病机，是从脉象浮缓来推求病机。脉浮则阳浮，脉缓则阴弱。由于风伤卫，卫阳不固，营阴不能自守，汗出而恶风。故桂枝汤证的病机规范为：外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄。
    太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42）
    此条提出脉象而略于证候，脉浮弱也即脉浮缓，也即阳浮而阴弱。故此条是对第十二条病机分析的支持。
   （二）太阳麻黄汤脉证
    太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46）
    “阳气重”系指卫外阳气与寒邪激争而发热重，为病机的说明。由于寒邪伤营卫，卫阳被遏，营血束敛不通畅，故主脉浮紧，主证发热恶寒，无汗身痛。所以病机规范为：风寒外袭，卫阳被遏，营阴郁滞。当以麻黄汤发汗。若是发汗后身痛恶寒证候稍微减轻，但心烦目眩发热加重，甚至衄血，这是阳气乘胜阴寒邪气，通过衄血而解。因《内经》言夺汗者无血，夺血者无汗，无论是夺汗还是夺血，都能达到正胜邪却，退热病愈的效果。
    傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。(55)
    此条是对第46条病机诊断依据的支持。伤寒脉浮紧，用麻黄汤没有发出汗即“不发汗”，但体温升高阳气重，因而“衄乃解”。此条是倒装文法，“麻黄汤主之”应接在“脉浮紧”之后。
   （三）阳明白虎汤脉证
    傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。（176）
    傷寒，脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。（350）
    此两条脉证合参，并参考“伤寒三日，阳明脉大”，“伤寒……热结在里，表里俱热，时时恶风……白虎加人参汤主之”，可知脉滑或浮滑必兼有洪大之象，脉证合参，病机概括为：无形邪热炽盛，充斥表里。之所以说“表有热，里有寒”，是指表里热极而出现手指厥寒的假象。

益民老人

  （四）阳明小承气汤脉证
    陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之……（214）
    滑者实，疾者热，病性属实然。主证潮热谵语，脉证合参，病机概括为：热实内结，腑气不通。热实内结而津液未大伤，肠中不一定有燥屎，所以用小承气汤不转矢气即不放屁者，提示燥结不甚，尚未腑气大不通，不可再与承气汤。这与大承气汤证的“燥屎内结”是有区别的。大承气汤证的脉象只在第240条里提到“脉实者，宜下之。”当是沉实有力之脉。
    （五）少阳小柴胡汤及柴胡类方脉证
    本太陽病，轉入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（266）
    “脉沉紧”，提示脉已经不浮，病位已经离开太阳。紧与弦相类，只是紧言其力，弦言脉形。因此，“沉紧”即是弦细略紧，是少阳病小柴胡汤证的脉象。其余主证也就是第96条的“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的变词。邪在少阳经半表半里，正邪纷争，枢机不利，故往来寒热，胸胁苦满，少阳胆火内郁，影响阳明胃气顺降，则嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。脉证合参，病机概括为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。此条与第96条相比较，补充小柴胡汤证的主脉，并且简约了证候，不包括小柴胡的加减方证。
    大柴胡汤证是少阳兼阳明腑实，脉象弦实有力。柴胡桂枝汤证是太阳少阳并病，脉象浮弦。柴胡桂枝干姜汤证是少阳太阴并病，脉象弦缓。柴胡龙牡汤证是邪犯少阳，弥漫三焦，升降失常，脉象弦长。
   （六）太阴桂枝加大黄汤、桂枝加芍药汤脉证
    太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。（276）
本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）
太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。（280）
    此三条合参，太阳中风兼太阴湿化病的下利、腹痛者，其脉浮弱也即浮缓，当以桂枝汤微发汗解表，加重芍药治腹痛，大实痛者脉必变化为弦紧，再加大黄行滞气。若脉象并不弦紧，乃是微虚微实之证，虽然可以加大黄芍药治其实，但也要顾其虚，宜减轻其份量。

益民老人

（七）少阴麻黄细辛附子汤脉证
少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。（301）
少阴阴盛而阳虚之人，脉必沉紧，应当寒湿在里，不发热。若是始得病时，脉沉紧而反发热，脉证合参，病机可概括为：少阴寒湿兼表证，以麻黄细辛附子汤祛表里寒湿为正治。
   （八）少阴麻黄附子甘草汤脉证
少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無裏證，故微發汗也。（302）
此条既无脉象也无证候，仅表述得病二三日而无里证。依此推测，当有表证的恶寒身痛，无里证的下利腹痛，脉当沉细。脉证合参，病机可概括为：少阴虚寒兼表证。要知麻黄附子配细辛，功用祛寒湿；麻黄附子配炙甘草，功用扶阳解表。一味药之差，虚实有别。教科书里，一律以“里虚表证”概之，未得经旨。
   （九）厥阴乌梅丸脉证
    傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。令病者靜，而復時煩者，此為藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之，又主久利。（338）
烏梅丸证的主要脉证有，脉微而四肢厥冷，并且吐出蛔虫。病名为蚘厥。其与一般的脏厥鉴别在于，脏厥不但四肢厥冷，而且逐渐（至七八日）身体肌肤也厥冷，呕吐烦躁欲死。而蚘厥者，因为下焦肠寒，蛔虫向上温暖处窜扰，故蚘厥伴有胁下剧痛，烦躁发生在进食之时。故脉证合参，蚘厥的病机概括为：上热下寒，蛔虫内扰。主方以乌梅丸清上温下，安蚘伏蚘下蚘。
   （十）厥阴瓜蒂散脉证
病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饥不能食者，病在胸中，當须吐之，宜瓜蒂散。（355）
瓜蒂散证的主要脉证是，脉象突然浮紧，手足厥冷。发病突然，伴见心下胀满，知饥而不欲饮食，心烦。脉证合参，病位在胸中，病性为停痰宿食，因而病机概括为：痰食阻滞胸膈，阳气不能外达。以瓜蒂散吐之。此证往往伴见胃脘突然疼痛，得吐即愈。

益民老人

    四、脉证合参辨真假
    脉象与证候皆有真假当辨，脉假证真，当舍脉从证以确诊病机，证假脉真，当舍证从脉以确诊病机。有《伤寒论》原文可证。
    (一）舍脉从证
    脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。（52）
    傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮而數者，可更發汗，宜桂枝湯。（42）
    此两条对比合参，同样是脉浮而数，为何一用麻黄汤，一用桂枝汤呢？就是因为脉象有真假。“脉浮而数”即脉象浮紧，是麻黄汤证表实无汗的主脉，所以见此脉证，可用麻黄汤发汗。此是第52条的意思。用麻黄汤发汗后，热退暂安即“已解”，可是过了半天，又复发烦热，脉象似乎仍然浮紧，    但按之无力，并且有汗自出，说明此脉浮紧是假象，汗出表虚是真的，就得舍脉从证，可以更方用桂枝汤微发汗。此是第42条的意思。
    傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（357）
泄利不止，手足厥逆，同时尺寸上下的脉皆为寒象，似乎是少阴虚寒脉证。但因为是大下后，脾胃虚寒而下利不止，而阳热邪气郁于肺系上焦，故咽喉不利而唾脓血，说明脉象不完全是属虚寒一端。脉证合参，当舍脉从证，确诊其病机是上热下寒，兼外邪未解，以麻黄升麻汤发散郁邪，清上温下为善治。
   （二）舍证从脉
    傷寒脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。（350）
此白虎汤的证候有真也有假。四肢厥冷，似乎是寒证，但厥冷不过肘膝，或者仅是手指头厥冷，而诊脉滑利，可知厥冷是假象，里热是真的，当有胸腹灼热，脉证合参，当舍证从脉，从阳明实热白虎汤证治之。
    少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317)
    通脉四逆汤证的证候有真也有假。内为本，外为标，假象与真象混杂多出现在外候。在外的身反不恶寒，面赤戴阳，是由于内寒下利清谷，虚阳浮越所导致，而在外的手足厥逆却是真的，所以说证候有真也有假，当此疑似之际，当舍证从脉而确诊病机为：少阴心肾虚寒，虚阳浮越。以通脉四逆加人参和葱白主之。

解正阳

临床复杂，必须四诊合参，特别强调突出任何一诊而忽略其他诊断手段都是不负责任的表现。此作者的文章值得学习。

益民老人

    五、脉证合参判预后
   《辨脉法》说：“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。”这句话有对的一面，也有不对的一面。
对的一面。三阳病为表证、热证、实证，人体正气强，正邪激争，病情较轻，正胜邪却即病愈。具体而言，三阳病经发汗，攻下，和解等法及时，病邪不传三阴者吉。若传三阴，必见微细沉伏之阴脉，同时有下利清谷，四肢厥冷等亡阳之证候，病即危殆，正不胜邪而死亡。所以说：“阳病见阴脉则死”。三阴病为里证，寒证，虚证，人体正气衰弱无力抗邪。若能及时温里，祛寒，扶阳，阳热正气逐渐恢复，脉气续生，转为浮大弦而和缓之阳脉则生还，所以说：“阴病见阳脉者生。”
    不对的一面。因为阴阳是互根的，阴病得阳脉固然是生，而阳病得阴脉只要不出现败象，也是可以生的。具体而言，三阳合病，阳气炕熯，伤津劫液，脉象洪大无伦，病情严重，阳亢阴竭，也会导致死亡。只不过死亡的状态与三阴死亡的状态有所不同。三阴病阳气先绝，死亡时“身色必青”，三阳病阴气先绝，死亡时“身色必赤”。
所以，三阳病病情轻浅，是在津液未亡时。当得到及时合理治疗，阳亢的证候得以解除，由阳亢的脉象转变为阴柔的脉象，即所谓“阳得阴则解也”。
    《辨脉法》：問曰：傷寒三日，脈浮數而微，病人身凉和者，何也？答曰：此為欲解也。解以夜半。脈浮而解者，濈然汗出也；脈數而解者，必能食也；脈微而解者，必大汗出也。
    夜半属阴，解以夜半，即阳病得阴气而解，脉象也转阴。伤寒三日，病程正当太阳经。太阳为巨阳，阳气最盛，平素阳气不衰者，即使治疗不够恰当，也不会轻易转化为三阴病。经过正确治疗，“脉数而微”，系指脉象由浮数转变为微脉，但同时不见有三阴病的证候，只是阳气暂时虚馁而现此脉象，稍加调养就能恢复。“脉浮而解者”，是说经过发汗之后浮脉表证解除，所以身体“濈然汗出也”。“脉数而解者”，是说邪热不杀谷，不能进饮食，而经过发汗后，邪热解除，胃中津液得以恢复，所以“必能食也”。“脉微而解者”，是说汗出后见到微脉，邪热得以祛除，是正常的“大汗”。
       六、结束语
    《伤寒论》序言：撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并平脈辨證，為《傷寒雜病論》，合十六卷。
    大意是张仲景参考了古典医籍，结合医疗实践即“平脉辨证”，才撰写了《伤寒杂病论》。“平”，凭也。凭脉辨证论治，凭脉为首要任务。所以我们应该认真学好伤寒论，就应该认真结合《伤寒论》原文学习好脉学。本帖遵循仲景旨意，从五个方面来阐述怎样平脉辨证，水平所限，错误在所难免，挂一漏万，敬请朋友们批评斧正。