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科学与人文 中医学具有科学与人文双重属性已成为学术界绝大多数人的共识，但是对二者主辅轻重及相互之间的关系仍多有歧义。当前对这一问题认识偏差的关键并不在于中医学科学与人文成分的实际比重和主辅关系，而是学界和舆论界普遍存在的对中医人文属性的过分夸大，很多人都热衷于从哲学人文的层面上谈论中医学的博大精深，有人甚至认为中医学以人文属性为主，从根本上颠倒了中医学科学与人文的主辅关系，这显然是片面的甚至是错误的。 中医学是古人在与疾病长期斗争的实践中形成的一门医学科学和防病治病技术，中医学在形成和发展特别是在提炼升华到理论的过程中借用了大量的古代哲学思想如阴阳五行学说等，同时吸纳了儒、释、道等传统文化的精华，借用和吸纳哲学文化的目的是为了更好地认识和阐明人体的生理病理现象，是为防治疾病服务的，它们起的是工具和符号的作用，是从属的和辅助的。医学科学才是中医学的本质和主流，中医学的真正的生命力就在于其真实而丰富的科学内涵、完整系统的学术体系、具体而实际的诊疗方法，特别是独特真实的临床疗效。 清代医学家周佛海曾断言：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。”章太炎先生也指出：“中医之成绩，医案最著。欲求前人的经验心得，医案最有线索可循，循此钻研，事半功倍。”因为医案是医生诊疗的真实记录，极少人文色彩，所以医案也最具有科学实用价值，临床所见，这些论述确是经验之谈。这也从另一个侧面真切反映了中医学真实的科学内涵。 对于中医学科学和人文的属性关系，古今医家也都有明确认识与阐述，如对于传统文化代表儒学与中医的关系，明代徐春甫在《古今医统》中就指出：“医术比之儒术，固其次也。然动关性命，非谓等闲……儒识礼义，医知损益。礼义之不修，昧孔孟之教，损益之不分，害生民之命。”在这里是将儒医分开的，明确指出医术才是事关生民之命的核心和关键。 科学不等于真理，但我们还是要相信科学，我们要遵循科学的理念、科学的方法，特别是遵循科学的规律。我们首先应该肯定中医学的科学本质，摆正中医科学与人文的关系，我们既要肯定优秀的中华文化对中医学发展所发挥的重要作用，更要理直气壮地唱响中医科学的主旋律，我们不但要办好中医文化大讲堂，更要办好中医科技大讲堂，让中医科学的理念融入每一个人的心中。我们应当真正从科技层面上去研究和探索中医防病治病的基本规律，认真学习继承古人防病治病的经验，进行深入系统的自身挖掘性和对比性研究，适当淡化其人文色彩，凝练科学主题，充分认识中医学的优势和不足，不断融进现代科学理念，使中医理论更加完善，使中医诊疗更切合实用，从而真正提高中医在疾病防治中的贡献度，以适应人民卫生健康事业对中医学的迫切需求。 中医与西医 多年来，国内一些从事哲学和科学史研究的理论工作者一直在关注和进行中西医对比研究，提出了许多有关中西医各自的特质和二者关系的论点，这其中最重要和论述最多的论点如中医是系统论、西医是还原论；中医是形而上之医道、西医是形而下之医术等。有人甚至称：“中医为‘和人’之道，而不是‘斗病’之学……中医不是直接治病的，中医和于人，而病自治……所以中医不只是治病的医学，而主要是和人的医道。”还有人论断：“中华医道与中华文化是求本索源，西医学包括西方哲学是舍本逐末”。 这些论点如果从纯方法学理论角度上去看有些提法也许并没有错，但是如果深入到中西医学的临床实践之中，我们就会感到这些提法是难以令人苟同的。其片面性、局限性及严重的认识误区是显而易见的，这也使我们真切地认识到中西医特别是中医学在很大程度上是一门实践性很强的临床医学，没有长期的临床实践在当前甚至没有进行过系统的专业研究都不可能真正了解其科学全貌，更别说从总体上去进行判断。 翻开中西医发展的历史，走进中西医的医疗实践，我们会看到中医和西医都是在人类同疾病斗争的实践中产生的，中西医对人体生理病理的认识，对疾病防治的总体理念，连许多具体的诊疗思路和方法都是相近的、相同的。在中西医学里我们都可以看到解剖学概念、器官概念、数量概念、疾病防控概念等最基本的医学元素，中医望闻问切、西医视触叩听更有异曲同工之妙。其实，中西医都是“斗病”之学，病去人才能“和”，因此也都是“和人”之道。 中西医对许多疾病的认识都具有很强的对应性，如消渴与糖尿病，胸痹与冠心病，腹水与臌胀，哮喘与喘息性支气管炎，腹泻与肠炎，痢疾与菌痢等等。无论对发病学规律的认识和诊疗方法的实施都有着广泛的趋同性，如中医清除湿热毒邪，西医消灭病毒细菌；中医止痛用缓急法，西医止痛用解痉药；西医治肠炎，中医止腹泻；西医抗凝溶栓，中医活血通络。这些看似不同的治疗方法和途径，却可能会有大致相同的效果体现，说明其背后的医理、药理等疗效学基础可能也是大致趋同的。 中医和西医是我国医学科学战线上的同盟军，中西医针对着相同的客体和目标承担共同的使命，在科学阵营中二者有着最为亲近的学术亲缘关系。中西医各有所长，又各有所短，联合胜于单用，互补胜于竞争已被我国几十年来的医疗实践所证实。特别是当前疾病谱发生变化、生活方式病日渐增多、亚健康状态普遍存在、重大传染病防控任务艰巨等现实都需要中西医紧密合作，取长补短，补充完善，而不是互相对立和排斥，从而更好地共同应对21世纪的医学挑战，使中医和西医在联合中共同完善，在交融中各放异彩。 继承与创新 继承与创新是中医学术发展的永恒主题。只有继承才能打牢中医理论的根基，而只有创新才能保持中医学术的活力。从某种意义上说，继承是创新的源头，而创新则是继承的动力。 所谓继承，并不是对中医学的理论体系、思维模式、诊疗模式、诊疗方法、诊疗经验等内容的简单学习和接受，而是一个完整而有序的过程，除学习和接受外，还应当包括思考和领悟、归纳和梳理、消化和吸收、应用和验证、提炼和升华、优化与重组等。只有经过这一过程，才算是对中医学术真正意义上的继承。王永炎院士曾说：“学术思想应该是学者高层次的学术成就，是长期锲而不舍坚持‘读经典，做临床’，在取得若干鲜活诊疗经验的基础上凝聚的学术闪光点与提炼的思想精华，其中蕴含着创新思维和创新成果，”这句话高度精辟地概括了中医学术继承的全部内涵及与创新的关系。 继承的目的是创新，而创新的目的是产生新理论、新思维、新方法。创新应坚持在继承基础上创新的原则，创新的首要任务是理论创新，就是在深层次挖掘中医理论科学内涵的基础上，根据疾病谱变化和治疗目标转换的现实，不断融入现代科学理念，当前主要应该探索中医病证与西医疾病在发生学上的相关性、相近性、对应性及背离性等内在联系，为用中医理论指导现代医学疾病防治找到或建立更多的理论支撑点，也许这才是中医理论创新真正的突破口。没有理论的创新，中医学术进步就是一句空话。 在理论创新的同时，我们还要进一步完善和创新中医诊疗模式，调整更新诊疗思路，创建新的诊疗方法，创立新的组方，研制新的药物，创制新的剂型等。没有方法学的创新和突破，所谓创新也就成为空中楼阁。 对于继承和创新的过程和关系，王永炎院士曾有一段精辟的论述和概括：“博览群书的目的在于朔本求源，在于继承，在于古为今用，但最终的归宿要体现学术的创新，要认真继承中医经典理论与临床诊疗经验，敢于质疑而后验证，诠释进而创新。经典读通了，读懂了，诠证创新自然寓于继承之中，进而才是中医现代化的实施。”可谓中肯之言。 明确继承和创新的实质和二者之间的关系，才会使我们端正中医学术研究的方向，调整研究思路，也才能真正促进中医学术的进步。 “已病”与“未病” 从预防医学的角度讲，有效的疾病预防当然要比病后而治重要得多，中医药在两千多年前的医学经典著作《内经》中就指出“圣人不治已病治未病”，形成了预防为主的科学理念，充分展示出中医学科学思想的光辉。 所谓中医“治未病”其实是一个预防为主的宏观理念，所谓“治”其实是“防”，其真实的科学内涵是要求一个好的医生应该通晓养生之道，摄生之理，能够指导人们选择健康合理的生活方式，以增强体质和抵御疾病侵袭的能力，减少疾病发生的机会，如饮食有节、起居有常、精神内守等。当然中医药也有许多养生保健的方法和药物如太极拳、八段锦、五禽戏、药浴、滋补膏方等，在适宜人群中用之得当，也都可发挥健身强体、防病延年的作用。 朱丹溪说：“是故已病而后治，所以为医家之法”。中医学作为一门医学科学，其主要的任务当然还是治疗“已病”的，古人留给我们的大量医学典籍中的主要内容也还是疾病诊疗的经验包括证治规律、治疗方法、临床用药等记载和论述，成为中医学宝贵的科学财富。古人认为疾病发生之后是有一定的传变和发展规律的，一个好的医生还要熟悉和掌握这些规律，从而采取积极有效的措施，以防止疾病进一步的传变和发展，促使其发生良性逆转。如《金匮》所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《内经》所论：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”说明了疾病发生后由表及里、由腑入脏、由浅及深、由轻到重的传变规律及治疗难易和结果的不同。强调医生要重视早期治疗，并注意防止疾病向内脏传变，而这已经不是“治未病”而是在“治已病”了。 总之，我们要正确理解中医“治未病”的科学内涵，真正明确中医“不治已病治未病”之“不治”非“不治”，“治”非“治”，此处之“治”实为“防”，二者在概念上是有原则区别的，我们既要坚持预防为主的科学理念，也要清醒地认识到中医学当前的主要使命和任务还是要承担起“已病”的诊疗任务包括西医疾病的防治任务，我们要积极防未病，认真治已病，防治并举，真正发挥中医学在疾病防治中的巨大作用。如果不适当的、过分强调“治未病”不但容易使人们混淆防与治的概念，还会导致学术界特别是西医学界对中医“治未病”的误解。 特色与规范 所谓特色就是指事物区别于参照物或参照对象的本质特征，中医学特色就是指区别于西医学而独有的理论体系、诊疗方法、管理模式等。 所谓规范，是指对某一工程作业或者行为进行定性的信息规定，对思维和行为的约束力量；所谓标准，是指为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并由公认机构批准，共同使用和重复使用的文件。标准要以科学、技术的综合成果为基础，以提供最佳的共同效益为目的。 强调突出中医特色是正确的，加强规范化、标准化建设也是必要的，二者对于中医学术建设而言都是不可或缺的，但是从概念和涵义上讲，特色和规范却是一对矛盾的统一体，二者的目标是一致的，实质和内涵却是矛盾的。 特色是强调和体现特质，规范和标准则要求达到约束和统一，因此，如何在保持中医特色的前提下开展规范化、标准化建设，如何在科学规范的基础上突出中医特色就作为一个重要的理论和方法学问题摆在我们面前。 对于保持和发扬中医特色和优势而言，我们应完成三项任务：一是继承，就是保持和传承好具有优势的中医特色，并使之发扬光大；二是强化，就是根据治疗目标的转换和疾病谱变化，不断强化中医现有特色，进行理论和方法学的不断完善和补充，使这些特色优势长存；三是促变，在不断强化的过程中，促使这些特色真正转变为优势。在这一“保特促优”的过程中，我们还应清醒地认识到中医学的特色和优势都是相对的，是可以变化的，甚至是有阶段性的，我们应当牢固树立起与时俱进的理念，随时根据医学科学的进步与发展而调整思路，更新方法。如我们以中药剂型改革来弥补水煎服可能遇到的不便；我们进行“证”的生物学本质研究，制定科学统一的疗效评价体系来克服中医诊疗的直观笼统性与主观随意性等就都是强化特色和优势的有力措施。 加强规范化标准化建设，主要应做到两个符合，第一要符合中医学理论体系自身的规范。中医在2000多年的发展过程中，建立并形成了中医学一整套自身的学术规范如望闻问切的诊断方法、君臣佐使的配伍原则等，这些规范和要求都是古代医学家在长期医疗实践中不断探索和总结出来的，是符合人体发病学实际和中医诊疗学规律的，我们应该坚决遵循；第二，要符合西医疾病的防治规范和要求。由于当前在中医医院管理、专业划分、科室设置等都大量借鉴和沿用了西医的行业规范，中医的诊疗就当然要遵守这些规范的约束，如医疗质量检查、医疗事故鉴定等，更多地是以这些规范和标准作为依据的。因此，当代中医必须从当代的学术意识和社会需要出发，确立新的科学规范，片面强调特色而脱离现代医学规范和标准的要求和约束是寸步难行的。 科研与临床 新中国成立后特别是近二十年来，我国中医科研蓬勃开展，诞生了一大批科研成果，其中尤以上世纪50年代高等中医药院校教材的编纂和出版、中医科学家屠呦呦及其团队进行的青蒿素研究及王振义院士、陈竺院士的砷化合物治疗白血病的实验研究及应用成果等令世人瞩目。但是由于种种原因，从总体上看，当前我国中医科研较之于其他学科力量相对薄弱，遇到的困难也更大，存在的问题也最多。 当前，中医科研最大的问题在于方向不明确、目标不集中、方法误区多。而造成这一现状的根本原因是，科研与临床严重脱节。如果我们对某些科研课题实施的全部过程进行认真剖析的话，往往就会发现至少有一大部分课题在课题进行的前、中、后三个时段都较为普遍的存在科研与临床脱节的现象。 所谓前，是指一项科研课题在选题之前没有首先关注科研与临床的密切结合，没有将完善中医理论、提高诊疗水平、提高临床疗效作为科研的方向和宗旨，没有将理论与方法学的创新作为中医科研的基本目标。 所谓中，主要是指在科研课题的实施过程中所表现出来技术路线设计的方法学误区。主要如千篇一律“拉郎配”，就是牵强地将一些病因病机、证候治法等中医宏观概念与西医学的某些客观元素如分子生物学微观指标进行“拉郎配”、“强对应”，如有的将中医“疫毒”、“瘀血”这样一些中医宏观机理概念与西医肝纤维化HSC活化、ECM堆积等相提并论，并用活血化瘀等这样一些宏观的中医治法对某些微观指标进行干预，构想过于牵强，设计过于随意，模式固定单一，得出的结论往往没什么意义。 其实，对中医科研而言，最重要的是那些最基本、最普通和最急需解决的理论与实践问题。如中医治疗某些疾病的疗程如何确定、临床调方指征如何确定、有病而无证可辨时中医药治疗如何介入等这些中医临床最基本、最重要的问题理应通过系统深入的科学研究获得解决，但是却从来少有人问津，长期没有得到根本解决，严重制约了中医临床研究的进展。 所谓后，是指课题完成通过鉴定甚至获奖之后即束之高阁，不能对临床实践产生任何指导和引领作用，从而造成理论意义和实用价值的双重缺失。科研作为中医学术进步的推动力，必须紧密结合临床，紧紧围绕提高诊疗水平和临床疗效这一中心展开，如果偏离了这一中心和宗旨，失去了对临床实践的指导作用，也就失去了科研的真正意义。 我们必须坚持中医科研源之于临床、证之于实验（或验证）、再返回临床即临床——实验（或验证）——临床的正确路径，不断更新观念，随时进行科研思路调整和方法学完善，不断创新科研范式，真正通过系统深入的科学研究发展中医理论、有效指导临床、解决实际问题，并为构建新的中医理论体系奠定基础，使中医科研真正成为中医学术进步和事业发展的推动力。 整体与局部 整体观作为中医学的方法论，主要有三层含义：即“天人相应”观，人与社会的整体性及人体自身的整体观。中医学历来强调健康就是人与自然的社会环境的协调统一以及人自身的完整协调统一。因此，强调整体观念、重视宏观调控，追求综合疗效一直作为中医学的特色和优势，对中医学的学术发展产生了极其深远的影响，毫无疑问，整体观是完全正确的。而当前主要的认识偏差是割裂整体与局部的关系，在片面强调中医整体观的同时，把中医重视细节变化、强调局部治疗的理念忽略了。 首先，在病证诊断上，中医学其实是更重视强调微观识病和局部辨病的。中医以望闻问切四诊为诊查疾病的主要手段，这一诊查过程要了解、观察和掌握各种不同疾病的不同局部的每一个细微变化，如对舌象的观察，舌体胖瘦、舌体形态、舌苔厚薄、润燥与腐腻；对脉象要分辨脉体、脉率及部位；小便要分清、浊、白、黄、赤等不同；痰液要看稠、稀、黄、白或带脓血等。医生就是根据这些局部的细微变化来对病证做出整体的认识和诊断，对病症的性质、深浅、部位等进行具体的判定。 其次，在治疗上，中医学更是大处着眼、小处入手，先辨具体疾病、具体部位、具体病变、具体证候、具体舌象、具体脉象，分别施以相应的具体治法，选择相应的方药，或实施针灸、推拿、熏洗、砭石、导引等治疗方法，从而使这些具体病症得以减轻或恢复。以痢疾为例，中医治疗痢疾先辨痢色，痢下白色或带黏冻者属寒、属气；白而为脓者属热；痢下赤色或纯血鲜红者属火、属血；赤多白少为热，赤少白多为寒；痢下紫黑色为瘀血等，观察细致入微。在治疗上湿热者予以清热利湿、行气导滞之法，用芍药汤；寒湿者治以温化寒湿，予胃苓汤加温化药等。这些具体的治法与方药所针对的主要都是疾病细微的具体病变。 就中医治法而言，每一法都有具体作用，每一方都有实际功效，每一药都有各自真实的性味归经、功效主治和适应证候。黄痰用川贝，白痰用浙贝；尿黄用竹叶，尿血用小蓟；便脓用白头翁，便血用地榆，便秘用大黄，腹泻用扁豆等，皆法有所对，药有所指。特别是一些民间验方效方也主要都是针对某一具体病或局部证候设立的，不但疗效确切，而且经得起重复，是中医药真正的瑰宝。因此，中医临床疗效也往往首先体现在局部病变的好转，而这些局部疗效也正是实现综合疗效的重要基础。 当然，在这些针对局部病变的据具体法确立和组方的过程中，有时是需要整体观理念的指导的，而整体与局部的兼顾与结合则更为需要和重要。 辨证与辨病 长期以来，我们一直将辨证论治视作中医临床诊疗的基本原则和模式。所谓证是指疾病在发展过程中某一阶段的病理概括，包括病因、病位、性质、邪正关系及相应的临床表现等。辨证论治就是通过“望、闻、问、切”四诊资料的综合分析和思辨而判断为某证，然后据证立法，据法组方，据方选药，形成理法方药的诊疗体系。随着辨证论治体系的建立和不断完善，辨“证”逐渐上升到主导的、轴心的地位，辨证论治也由此成为中医学的突出特色。但我们也应该看到，在辨证论治不断得到强化的同时，中医本有的辨病治疗却被大大弱化甚至被淡忘了，从而在一些人心中形成了似乎中医诊疗唯有辨证一途和只有西医才辨病的片面认识，这显然是错误的。 其实，中医和西医都首先是辨病的，中医辨证是在中医“病”的框架内进行的，而中医病证与西医疾病之间也存在着广泛的内在联系。对应该如何认识中医“病”与“证”、辨病与辨证及中医病证与西医疾病之间的关系，我们必须明确以下四个方面的问题。 第一，中医首先是辨病的。所谓病，是指由特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程。《伤寒论》诸篇名皆把“辨某某病”列在前面，其后才是脉证并治，有人认为脉证平列也都是属于疾病之象。《金匮要略》作为论述杂病诊治的经典著作，全文共22篇，所论疾病就达40余种。从后世历代中医临床文献记载看，也都是以病名为篇，按病施治，或辨病在先辨证在后的。因此，有人考证中国在清代以前并没有辨证论治之说。明代周之干的《慎斋遗书》中始见辨证施治，清代章虚谷的《医门棒喝》中始见辨证论治，但这里的论治并非指中医治病的唯一法则，而是指在审察病机的前提下进行辨证化裁。 第二，中医学所辨之“病”与所辨之“证”是“纲”和“目”、统领和从属的关系。张仲景在《伤寒论》中首创既辨病又辨证，病证结合的诊断模式，《伤寒论》诸篇皆先“辨某某病”而后“脉证并治”，把辨证限定在六经诸病的范畴之内进行。原文排列也是先论病而后辨证，以病统证、病下分证的诊断层次十分清晰。《金匮要略》以病分型，随证施治，形成以“脏腑辨证”为核心治疗杂病的理论与实践体系，如将“腹满”病分为厚朴三物汤证、大承气汤证、厚朴七物汤证、大柴胡汤证等进行辨证论治。这种依病辨证的体系成为后世历代医家临床诊疗的基本模式。 第三，辨证论治的优势与不足。辨证论治的优势在于可以最大限度地实现宏观调控的目的，因为“证”既反映局部病变，又反映全身状态，根据“证”而立法组方进行的治疗对病因、病位等都有较强的针对性，因而最有可能获得较好的综合疗效。 其局限性主要反映在以下方面：首先是诊断方法的直观笼统性，证候是通过对望闻问切所获得的客观现象的思辨和规律性分类所得到的，仅仅依靠人体感官获取信息，导致信息采集不足，对质的判定和量的分析能力较低，难以对病变实质作出准确的分析与判断，因此，“证”就难免带有表象化问题，常难以反映疾病的本质，从而使治疗的准确度受到影响。其次，是辨证论治的主观随意性，由于证候发生的内在本质和生物学基础至今尚未明了，学术界也还没有完全证明“证”与西医某些病变实质之间有必然的相关性。而受学识、经验与悟性差异的影响，使临床医生对“证”的确立及证的量、度的判断，经常带有较大的主观随意性。 第四，关于明确中医“病”、“证”与西医“病”的关系。一般说，中医病证与西医疾病之间存在对应性、相关性及背离性三种关系。有些中医病证如鼓胀与西医肝硬化腹水、腹泻与肠炎、消渴与糖尿病、哮喘与喘息性支气管炎等都具有很强的对应性；有些中医病证与西医病之间则是相关的，如黄疸与病毒性肝炎、水肿与肾炎、咳嗽与支气管炎等；还有一些中医病证与西医病之间则是背离的，即有证而无病或有病而无证，如部分脂肪性肝病、高脂血证、高血压病等疾病往往可以无证可见；而临床上表现为呕恶、腹胀、食少乏力等证却可能检查结果正常，即有证而无病。临床上有时还会出现一“证”同多种疾病交叉或相关，或一“病”同多种证交叉或相关的现象。中医“病证”与西医“疾病”之间所呈现出来的不同层次和复杂关系特别是当二者背离时所发生的有病而无证，往往给辨证论治带来一定困难。 综上所述，在中医临床实践中，辨证论治是重要的，但不是唯一的，辨证不能代替辨病，既不能代替辨中医之“病”，更不能代替辨西医之“病”，只有明确中医“病”与中医“证”、中医病证与西医疾病的关系，将辨中医病证与辨西医疾病有机地结合起来，既坚持辨证的原则与方法，又遵循辨病的标准和依据，才能深化对疾病本质的认识，使诊断更为全面准确，使治疗更为安全有效。在治疗时或依病而治，或从证而治，或有主有辅，或相互补充，进行正确取舍，使治疗更有针对性和全面性，从而实现理想的疗效目标。
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发表于 2015/2/10 10:01:14