治慢性胃病 补虚通滞 以润为降

东华子

沈舒文学术临床经验

治慢性胃病 补虚通滞 以润为降

滞损交夹是慢性胃病具有共性的核心病机。故治疗理虚滋胃补脾气；开痞除满调气机。

沈舒文治胃病养阴重于补气，胃病虽脾与胃同时受病，然阳明胃腑阳气隆盛，邪滞于胃最易化热，化热则伤阴，胃阴虚多于脾气虚，用药以润为降。

对慢性胃病如慢性萎缩性胃炎、胃癌前病变、消化性溃疡乃至胃癌早期，沈舒文教授认为疾病迁延不愈，久病必虚，但虚中常兼滞，进而认为，滞损交夹是慢性胃病具有共性的核心病机。在疾病的进展中，因虚而滞，因滞而虚，虚滞因果相关联。若以正邪辨病态，疾病常处于正虚与邪滞交错的证候状态，且虚与滞变动于彼此的盛衰变化中；若以标本辨虚与滞，虚为本，滞为标。虚以气阴两虚者多；滞有气、湿、食、络之别，且多呈兼夹之势。

根据清代医家薛生白“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”（《湿热病篇》）之论，沈舒文认为，胃病者，其虚多在脾，其滞多在胃。辨虚损，要区别气虚与阴虚；辨其滞，先辨析滞与虚的相关性。气虚病多偏于脾，脾气虚运化有所不及，因虚而滞，气先滞于胃，谷不转精便为湿滞、食滞，气滞在经，久滞入络，便为络滞；气虚及阳，中阳虚损，寒从中生，便为寒滞。故而胃病脾气虚常与气滞共存，与湿滞、食滞相兼，与络滞同现，阳虚与寒滞多并见。阴虚病多偏于胃，胃阴亏难以濡络，胃络有所枯滞，“阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿也不少，然其化热则一”，故胃阴虚又与湿热蕴滞多相兼。在胃病虚证中，脾气虚与胃阴虚可单独存在，也可同时出现，而气阴两虚者更为常见。

补虚通滞

胃病的病机特征是滞损交夹，而言其治，沈舒文倡导补虚行滞为大法，“通补为宜，守补为谬”。通补者，即通其滞而补其虚。补其虚根据其损有补脾气与养胃阴之偏重，而行滞又有治气滞、湿滞、食滞、络滞之不同，大法同一，而具体施法用药则异。沈舒文治胃病通滞重于补虚，养胃阴重于补脾气，认为在胃病有胀、满、痞、痛者通其滞可达到恢复胃纳降，脾升运的效果。补虚通滞的临床用药，临床见困倦乏力、纳差用黄芪、人参、白术、茯苓补脾气；口干、舌红少津用太子参、麦冬、石斛养胃阴，二者兼见，气阴两补。而通滞，临床见胃脘胀满、饱胀用枳壳、半夏、佛手、甘松行胃气，兼见胁肋不适，嗳气等肝胃气滞者用柴胡、郁金、香附疏肝气；胃气逆滞之呃逆、嗳气频作，用苏梗、佛手、旋覆花和降胃气。湿滞有湿浊困脾与湿热蕴胃之异，见纳呆、腹胀、苔白腻，用苍术、砂仁、白蔻仁醒脾化湿滞；胃脘痞满、嘈杂、口苦、苔黄腻，用半夏泻心汤加栀子辛开苦降，开泄湿热之滞。嗳腐吞酸用炒枳壳、槟榔、炒莱菔子导食滞；胃脘喜温喜按、隐痛，受寒饮冷加重者用良附丸、黄芪健中汤温中散寒滞；胃病久治不愈、疼痛屡发遵叶天士“必有凝痰聚瘀”之说，用丹参、檀香、乳香、没药通络滞；伴肠腺发生、不典型增生者补气养阴通滞的同时用莪术、枸橘、山慈菇、半枝莲等破毒瘀之结滞；胃癌痰瘀毒凝结，屡发胀满、疼痛、消瘦明显、纳食极差，为胃不纳食进谷、脾不转谷为精之胃土衰败，则破痰瘀毒滞为辅，益气养阴、健运脾胃为主，促进纳食进谷为要务。

以润为降

沈舒文治胃病善理其虚，养阴重于补气，承袭叶天士养胃阴的学术思想，强调“阳明胃腑以润为降”，认为胃病虽脾与胃同时受病，脾喜燥恶湿、胃喜湿（润）恶燥的协调性失常，即燥湿不济，然阳明胃腑阳气隆盛，邪滞于胃最易化热，化热则伤阴，故临床胃阴虚多于脾气虚；又胃主降而脾主升，胃阴损伤，润降失常，所以沈舒文辨治胃病处处留意胃阴之盈亏，如在治慢性萎缩性胃炎、食道炎、胃反流病，只要见有口干或烧心、舌红少津便为胃阴亏损，只要并见嗳气、咽食不畅，便为润降失常，常用太子参、麦冬、石斛、佛手、旋覆花等以润为降，每获良效；治贲门失迟缓症、食道癌咽食困难的治疗中，据“凡噎膈证，不出胃脘干槁四字”（《医学心悟·噎膈》）及“…以热伤津液，咽管干涩，食不得入也”（《医碥·反胃噎膈》）之说，常以太子参、麦冬、沙参、半夏、佛手、苏梗等润降胃气促进纳食进谷，疗效很好。总之，沈舒文治胃病创立了滞损交夹的病机学说，建立了补虚通滞、以润为降的治疗体系。

典型病案

吴某，女，59岁，内蒙古人。2012年8月10日以胃脘嘈杂、胀满1年，加重半年为主诉就诊。患者1年前出现胃脘嘈杂不适，偶感胀满，中西医治疗效果不佳。近半年胃脘嘈杂加重，食后隐痛饱胀，反酸烧心。晨起嗳气，口干口苦。舌红，苔薄黄，脉沉细数。查胃镜报告：萎缩性胃窦炎伴肠上皮化生。病理报告：（胃窦）黏膜中度慢性炎症，中-重度萎缩性胃炎，局灶腺上皮重度肠上皮化生，部分腺体增生。

辨证：胃阴亏损，热郁毒结。

治法：滋阴养胃，泄热通滞。

方药：太子参15克，麦冬10克，石斛12克，半夏10克，吴茱萸4克，黄连6克，刺猬皮15克，藤梨根20克，半枝莲15克，莪术20克，枸橘15克，佛手12克，炙甘草5克。18剂。水煎，早晚分服，每服6剂，停药2天。

二诊（9月5日）：胃脘嘈杂、反酸、饱胀、嗳气诸症减轻，隐痛消失，但有烧心感，口干不思饮，舌淡红，苔薄黄，脉沉细数。上方去刺猬皮、半夏；加黄药子15克，栀子10克，知母12克。18剂。水煎，早晚服。每服6剂，停药2天。

三诊（10月9日）：服药1周后烧心消失，近两周饮食生冷出现胃脘部有凉感，畏寒，口咽干不思饮。舌淡红，苔薄白，脉沉细数。证转中虚寒滞。

调整方药：生晒参10克（另煎），炙黄芪30克，高良姜12克，香附10克，沙参12克，浙贝母15克，莪术20克，枸橘15克，佛手10克，砂仁5克（后下），炙甘草5克。18剂。水煎，早晚分服。每服6剂，停药2天。

四诊（11月7日）：胃凉消失，偶有反酸、烧心、嘈杂，食不知味，口干咽干，晨起头晕，舌苔黄转厚腻，脉细弱。证转阴虚湿滞，热郁毒结。

方药：太子参15克，麦冬10克，沙参10克，白术15克，砂仁5克（后下），刺猬皮15克，栀子10克，佛手12克，枸橘15克，半枝莲20克，山慈菇15克，天麻10克，葛根10克。18剂。水煎，早晚分服。每服6剂，停药2天，后6剂隔日服。

五诊（2013年2月13日）：胃脘又现凉感、嘈杂、口干咽干，头晕消失，舌红，苔白，脉虚缓。证属胃阴不足，中阳虚寒，毒瘀交阻。

调整方药：太子参15克，麦冬10克，沙参10克，白术15克，刺猬皮15克，高良姜10克，香附10克，黄药子20克，半枝莲20克，莪术20克，白豆蔻5克（后下）。12剂。水煎，分早晚服。

六诊（8月7日）：胃胀、胃凉、反酸、嘈杂消失，偶尔口干口苦，少寐，多梦易醒，困倦无力，舌红，苔白，脉沉细弱。胃镜报告示：慢性浅表萎缩性胃炎。病理报告示轻度萎缩性胃炎伴表面糜烂。后经调理，病情稳定，症状减轻渐失。