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叶**，反复颈部、右侧肩胛区疼痛约10年。
体型偏壮，皮肤肤色稍黄，有光泽。腹部稍凸。有高血压病史。
患者约10年前开始出现颈部、右侧肩胛区疼痛，（据述：X线示：颈椎病，颈椎椎间盘变窄）曾多方诊治。（包括牵引、偏方、推拿、小针刀等），诉推拿、小针刀治疗后症状好转，但症状仍反复。
接诊时诉右侧肩胛区疼痛，伴右上肢麻木感。疼痛部位固定。舌淡，苔稍厚，偏黄，舌底静脉无曲张。脉稍滑，有力。无口干。大便正常。
腹诊：腹部稍膨隆，腹软，有底力。无明显腹肌紧张。
处方思考：患者体质偏壮，体型似为大柴胡汤体型，大柴胡汤合桂枝茯苓丸为常用方剂。但大柴胡汤腹诊上腹部应为按压有抵抗感，本例不支持。也不符合桂枝茯苓丸的腹诊标准。从病因考虑，风寒湿瘀为常见病因。从舌象看，瘀血不明显。若无肝肾虚，以风寒湿为主引起的上半身痹证，是《医学心悟》中蠲痹汤证。
处方：《医学心悟》蠲痹汤。两剂。
二诊：患者诉服两剂后一点效果也没有。惭愧！！！
处方思考：忆及赵明锐前辈有以桃核承气汤治疗肩周炎经验，患者体型偏壮，且以蠲痹汤治疗无效，痛处固定，推拿、小针刀治疗后症状好转，病久考虑有瘀等因素。试以桃核承气汤治疗。
桃仁15 甘草10 玄明粉6（分两次冲服）
熟大黄6 桂枝20 葛根50
川芎20 当归 10
服两剂后，症状明显减轻。
思考：初诊时，过于强调舌象而排除瘀血因素。舌底静脉曲张与瘀血并非一定等同。舌象在诊疗中有意义，但不是决定因素。临床千变万化，仍需综合考虑。 |
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发表于 2014/12/31 13:11:45