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一盒药品，出厂后在流通环节层层加码幅度最高达到134％，本报依据医药界资深人士提供的详细资料，制作此图。向春／制图
与两年前提心吊胆的处境相比，3月10日，在云南省宣威市药品招标会上，徐天荣像胜利者一样端坐主席台上，“心情好极了”。
这位49岁的女副市长，制定了新的药品市场游戏规则——由卫生局强制“竞价采购、统一配送”药品，这一大手术，不仅在整个云南掀起轩然大波，更引起了全国的关注。
在新规则下，所有公立医疗机构被取消采购权，私立医院中，参加农村合作医疗（下称参合）的药品，也被纳入这一体系。
市卫生局组织的药品招标会成为进入全市的唯一通道，这是前所未闻的体制。
“我们就是要摧毁旧体制，对药价虚高进行深刻的改革，这是一场药价的雪崩！”徐天荣语音清脆，吐出的话却如斩钉截铁。
“当时要是改了，我会被院长的唾沫淹死”
主导此次改革的徐天荣，给人的印象是“性格泼辣、作风犀利”，“她讲话一针见血，从来不跟你客气。”市卫生局干部李祥友这样描述。
踏入仕途前，徐天荣是一名优秀的医生，担任市人民医院妇产科副主任，由于经常做手术泡酒精，她的一双手如同老农一般黝黑、干涩。
2002年，被任命为卫生局局长后，徐天荣四处走访乡镇，农民的医疗窘境让她吃惊，而解决之道，则让她陷入苦思。
“一个家庭4口人，惟一的财产就是一间小破房，我问农村合作医疗政策这么好，为什么不参加呢？他说孩子要上学，还顾不上看病呢。”
病了咋办？徐天荣得到的回答是：“上山挖草药，吃不好就到卫生所赊一点药，超过50元的病就只好等死。”
徐天荣一口气举了三四个类似的例子，语气越来越激烈，最后她几乎喊起来：“农民连感冒都看不起，你说这是什么感受！”
宣威市有131万人口，是云南人口最多的县。有7个国家级贫困乡，39.5万人生活在绝对贫困线以下，因病返贫的现象普遍存在。
如何解决这一医疗困局？徐天荣把目光的焦点，开始投向居高不下的药价，并开始设计一整套的医疗改革设想。
但她的这一想法，却被众多的好心人所劝阻，“既得利益集团根深蒂固，甚至有些医院院长能量比卫生局长还要大，”徐天荣后来回忆，“当时要是改革了，我会被院长的唾沫淹死的，一告状我可能连台都下不来。”
徐天荣在等待机会，“可能在一个更好的位置上做会更有利，支持的力度会更大。”
2003年，这一机会终于来了：徐天荣升任分管卫生的副市长，成为这一领域的最高决策者之一，同样在这一年，宣威市也成为国家新型农民合作医疗制度试点，为改革提供了一个锲入点。
此后不久，全市召开的一次四大班子联席会议上，大家讨论农民参合率不高的原因时，有官员直接把矛头指向卫生系统，并语带讽刺地说，“只要药价太高，什么补贴、试点都只是挂羊头卖狗肉。”
听到这番刺耳的批评，徐天荣心里却乐开了花，“这就成为我提出改革的依据了，必须要有人把问题摆出来，我再来做汇报，再来展开工作。”
在取得了市委、市政府强有力的支持后，徐天荣马上派出财政、发改委、物价、卫生等部门进行调研，卫生局官员甚至还装扮成药商到医药公司套话，逐步挖掘出各类药品的真实价格。
这场耗时3个月的调研后，宣威的药品市场上，已是“山雨欲来风满楼”。
药价：从103元到13元
2004年6月，宣威市宣布取消所有公立医院药品采购权，改由市卫生局统一配送，并于当月举行药品招标会。标书不设标底，竞价决定中标公司，当日现场公布结果。
但医药公司却都对此持狐疑之态，卫生局一共邀请了9家公司，会前就有两家宣布退出，认为这种模式根本无法实现。
第一轮竞价后，又生变故，原本得分最高的企业却宣布放弃，声称以这样的供货成本，无法满足乡镇、村级的统一配送。
几经波折，最后云南科汇医药发展有限公司（下称科汇）中标胜出，在随后一年时间，它将成为唯一的供应商，面向宣威市5家公立医院、25家乡镇卫生院和街道卫生服务中心、3家厂矿医院，以统一的价格提供665种药品。
过了招标关，执行者们又开始担心了，市卫生局专门成立了药品配送中心，副主任李祥友曾与市领导有过这样一段对话：“药品市场水非常深。要是有个领导打电话过来说有家公司过来了，药价你们看一下。那么这个事情就麻烦了。”
“这跟打仗一样。你们领导要考虑到这些因素，如果扛不住，最好不要做。”
“咬紧牙关也要做下去，”在这种时候，徐天荣总是这样给下属们鼓劲。
在微妙的观望中，宣威的医药购销开始了新的循环，一位来自北京的记者，惊奇地发现，100ml／瓶的鱼腥草注射液北京售价52元，而宣威采购价只有3元，医院零售价5元。
“价格像雪崩一样。”科汇董事长田善栋告诉记者，宣威的市场需求量与上年基本持平，但一年多来药品配送总额3000万元，金额减少了1050万元。
当地医药公司对此感到瞠目结舌，宣威医药公司业务科经理秦本俊透露，3家当地的医药公司近乎瘫痪。“改革前年销售额1600多万，现在600多万。我们已经无路可退。”
药品市场的运作链条
在徐天荣看来，如何对高药价动手术，首先“要弄清楚国家招标采购为什么不能解决问题，招标价为什么不能贯彻到临床科室”。
对以往的国家招标制度，科汇董事长田善栋历数其弊：“同一种药品有3家公司中标，价格高的可以操作给医生拿回扣，低价的反而销售不出去；评审专家主要是医院医生、院长，他们也是既得利益者；中标公司要在半个月之后才公布结果，这就有了操作空间。”
药品招标单位最低也在地市级，宣威市只能跟标，医院院长们对这种购买普遍积极性不高，徐天荣回忆，有一次宣威市采购了600多种药品，却只用两个小纸箱装了回来，每种只有区区一小盒。
“临床药品通过招标采购的不到40％，大量是自己进药。”徐天荣说。
医院自己购药有大量的回扣，已是路人皆知的“潜规则”。当了7年团长的退伍军人田善栋，经常陪着笑脸伺候医院院长们，他坦言“最初极不适应，感到羞耻”。
药品回扣有明暗之分。明的部分用于医院经营发展，市卫生局的李祥友介绍，这部分比例5％－10％。
暗箱操作的回扣部分则触目惊心。“临床品种的回扣35％－40％，抗生素药品更高，医药代表10％，开方的医生得30％，其他各类主任都要一点，加起来有55％。”田善栋说。
最后埋单的是患者。“如果1000种药品有100种是‘临床操作（有回扣的药品）’的，这100种的销售额可以等同于其他900种。”
“药品就是一块唐僧肉，每一个人都来咬一口。”徐天荣认为，这正是药价虚高的症结，必须降低招标价，并保证药品从供货商到医院途中不再产生灰色利润。
正是这一思路下，宣威开出了自己的“药方”：“两个捆绑是宣威区别于其他招标最大的特点。”李祥友是方案的制订人之一，他告诉本报记者，一是变单品种招标为所有药品集体招标，医药公司可用规模供应来获得利润；二是为所有医院捆绑配送，用城区的利润弥补边远山区的成本，实现城乡药品同价同质。
那么药价到底降了多少呢？
与医院以前的价格相比，当年，宣威官方公布的数据是综合降价幅度达到35％，典型品种降幅达到了90％，如头孢他啶粉针消炎药，曲靖市（宣威是曲靖管辖的县级市）招标价是108元／2g，以前宣威医院进价是102元，招标后是13元。
横向比较的是，2005年初，曲靖市卫生局局长亲自率调查组核查，在抽样的110种药品中，10％和市场价格持平，40％低于市场价格，50％略高于市场价格。
在采访前，记者曾特意在市人民医院和中医院以感冒发烧为由开出7种药，总价分别是32.9元和44.7元。跟5家药店的市场价进行比较后，发现两者价格基本持平，高低变化在1元钱之内。
曾有一些医生觉得有些药价依然虚高，但徐天荣认为，新模式追求的是“整体降价”。
另一个值得关注的数据是，医院业务收入并没有下降，反而在上升。李祥友说，“改革其实砍掉的是医生吃回扣部分，不属于医院集体利润，所以医院是降价不降利。”
令李祥友感到欣慰的是，医药公司逐渐在认可新模式。今年招标原定7家公司参加，但后来又有两家主动申请加入。
去年招标，全省最大的医药公司云南省医药公司只来了一个片区经理，“每次报价还要打电话请示”，这次则派出了副总经理、财务总监等为首的强大阵容。
药价的“孤岛”模式？
这场自上而下的改革，毫无疑问表现出对权力的依赖。
在最初设计方案时，“首先就遇到了难题，作为县级市，宣威无权举行药品招标会”，市卫生局局长石有昌向上级汇报，得到的答复是“不准做”。
头炮就打哑了，这改革如何进行？关键时刻，宣威市委书记出面干预，“只要卫生局能把价格降下来，不要你们承担任何责任。”
为了让这次改革能顺利进行，书记甚至表态：“如果哪个医院不执行，就拿掉院长的‘帽子’！”
2005年，宣威市曾先后被调查过两次，一次是上级市派来了一批负责药品招标的官员，认为宣威模式违反政策，要求收回；第二次则是省一个部门的一次调查，并于其后下发了一份被当地戏称为“小字报”的非正式文书，上称“卫生局收取医疗机构5％管理费；经过测算，宣威竞标价比省招标价要高0.9％”。
李祥友看到后立即起草报告，拟请省委、省政府、省纪委、省纠风办、省发展计划局等部门下来核实。但报告递上去后再无下文。
2004年，科汇成为独家供应商后，随即成为医药行业的“众矢之的”，最初的三四个月，有40多家公司拒绝给科汇供货，认为它“在搅乱市场”。
甚至有药品公司反过来斥责卫生局，要求卫生局声明目前的药价是错误的，必须向省招标办看齐。
最大的阻力来自下面的医疗机构，徐天荣认为：“公开场合不敢反对，但私底下收拾我们的套数挺多的。”
有些医院看到科汇某些药品紧缺，故意上报该药品一整年的配送计划，企图整垮供货链条。有些医生故意开不在配送目录中的药品，怂恿病人找卫生局麻烦。最常见的是医院故意拖延回款，造成供货商资金链断裂，目前整个医疗机构尚拖欠科汇310万元。
还有一些医院则仍然私下购药，2004年12月，合管办抽调了10多名医护人员和配送中心职员，花费20天时间审核，查出了43万元的“猫腻”，4名医院院长被诫勉谈话并通报批评。
光有大棒显然是不够的，记者发现，政府也出台了一些措施，给医院正面奖励。例如工作出色的院长，年终时可被评为“优秀院长”，奖金最高两万元。
在这场改革中，卫生局药品配送中心成为药品流通的惟一通道，对于这种“行政性质的垄断”，也有人大代表担心它变成一家“大医药公司”。
“配送中心不经营药品，没有中间利润，没有私自作主购药的权力。”对于这点，徐天荣无疑保持警惕，“不能让药品刚出狼牙又入虎口。”
她要求在招标过程中不设标底，药品必须明确规格、品牌等，同时邀请人大、政协、纪委、农民等组成监督组，参加招标。
一些在招标中无法谈拢的药品采取备案制，由各个医院药剂科主任或者高龄医生组成专家库敲定药价。“两个利益团体互相监督，平衡双方，这样我也不会受骗了。”徐天荣微笑着说。
尽管她首创的“宣威模式”，现在已声名在外，前来学习的各地官员络绎不绝，但唯一仿效的只有昆明市几个县区，这让她觉得奇怪，在结束采访时，她试探着问记者：“你觉得来参观的局长们，回去后为什么不能改革呢？”（录入：陈利明）
作者: 记者何海宁 来源:南方周末 时间: 2006-05-04 10:24:35 |
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发表于 2006/5/7 11:35:20