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2、肝硬化、脾大、大量腹水（鼓胀） 严某某，女，15 岁，住大佛乡香山村。2010年3月30日初诊。 病历摘要：患儿于2009年5月初，出现体倦乏力，肌肤黯黄，皮肤瘙痒，食欲减退，腹部胀满等症。在当地医治无效，其父母带至重庆医科大学附属第二医院治疗，经检查诊断：1、原发性肾上腺皮质功能减退症；2、自身免疫性肝炎。住院月余，病情得以缓解而出院。2010年2月下旬，旧病复发，来势迅猛。在当地治疗，病情未得控制。3月2日再次去重医附二院治疗，经MRI复查：1、左侧垂体可疑小结节影，考虑 1、腺瘤可能；2、肝硬化，脾大，3、大量腹水、腹膜增厚。住院20余日，病情逐日加重，院方两次下病危通知，其父母觉患儿回生无望，遂出院回家。经人介绍，于3月30日专车来我所求治。 刻诊：患儿下车后，由其父母扶至诊所，呈重症病容，面色苍黄虚浮，精神不振，倦怠乏力，坐立不稳，蜷卧长椅，口鼻干燥，时欲思饮，纳呆厌油，艰于消化。脘腹不舒，腹大坚满，如足月孕妇，腹皮现不规则片状黑斑，腹围88cm。肚脐上突，如嵌小球，皮薄欲裂，内容似水，按之濡软。肌肤瘙痒，小便短黄，大便结而不畅。脉浮而数，重按无力，舌淡红苔薄白， 西医诊断;1、小腺瘤可能，2、肝硬化 脾大。3、大量腹水。 中医诊断:鼓胀。 辨证：气血双亏，水饮痰瘀内停。 治法：益气养血，理气利水，化瘀软坚。 方药：黄芪30g 党参15g 当归12g 桂枝12g 白术15g 猪苓15g 茯苓15g 泽泻15g内金12g 查曲各10g 光条20g 黄精15g半夏15g 陈皮12g 柴胡15g白芍15g佛手15g 香附15g坤草30g 丹参15g 腹皮15g 桑皮15g 黑丑30g 地肤子30g 白鲜皮30g生姜6g。（3剂）水煎日三服，并嘱饮食宜淡盐。 治疗经过：二诊时大便转稀而畅，去黑丑，加鳖甲，三诊时加入沉香、三七、白芥、牡蛎。后以三方为基础，根据脉症，稍作加减。每诊均配方10剂。至5月31日来诊时，腹围减至76厘米，脐突平复，精神振作，纳谷增加，腹皮黑斑转淡.遂减利水消肿之品。至7月4日来诊时，腹围仍76厘米。腹皮黑斑褪尽。17日去重医附二院复查：B超检查：1、肝回声增多，增粗提示：肝硬化可能，2、脾偏大；肝功检查：谷丙转氨酶44 U/L（参考数：0.0—40U/L），谷草转氨酶45U/L（参考数：5—34 U/L），R—谷胺 转氨酶103 U/L（参考数5—54 U/L）。其余各项均属正常。未见腹水。守方至10月26日，再次去重医附二院复查，皮质醇88.44 （参考值 138—680）；谷丙转氨酶55（参考值0—40 U/L）；谷草转氨酶48（参考值5—54 U/L0）;R—谷胺 转氨酶104( 参考值5—54 U/L);5核苷酸酶21.5(参考值0—18 U/L);其余多项均在正常范围。此时患时，精神较佳，眠食二便亦属正常，尚可帮做家务。至2011年3月25日十诊，患者已进药80余剂。身体恢复较好，腹部按之柔软，无胀痛感觉，二便食眠均可，唯面色尚欠红润，遂以香砂六君子加味调理中焦，以资巩固。2011年5月初，患者及家人均觉病愈，遂与邻人去广东打工。2012年11月10日，有患者亲属来诊，谓其身体尚可，仍在广东打工云。2014年国庆，有患者邻人因病回川来诊，谓严某体若常人，仍在工厂上班。 按：肝硬化腹水，属中医“臌胀”范畴。为四大难证之一。其形成机理，多由情志抑郁，饮食、邪毒所伤等因素长期作用于人体，导致气血亏虚，邪毒积聚，形成积块，阻滞气机，日久导致血瘀、水停于腹中。病变脏器主要在肝脾，久则入肾。结合本例患儿，因久患肝病，肝失疏泄，气滞血瘀，进而横逆乘脾。脾属土而主运化，脾虚失健，不但化源不足，气血日亏，且脾虚不能制水，水湿内聚，又致土壅木郁。病延日久，累及肾脏，肾虚则气化无权，开阖不利，水湿停留，积蓄腹中，发为鼓胀。喻嘉言认为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”（《医门法律·胀病论》）而致水裹、气结、血瘀者，正气亏虚也。所以治疗上采取益气养血，理气利水，化积消臌的思路。方中以归芪四君，益气健脾补血为君；山药、黄精、楂曲等健中助运辅之。且黄芪既能补气帅血，又可行皮肤之水而消肿，用为主药；五苓五皮利水消肿为臣，佐柴、芍、香附、佛手、沉香疏肝理气，坤草、丹参、三七、活血祛瘀。其中沉香“坚肾，补命门······降逆气，凡一切不调之气皆能调之.”(《医林篡要》)。笔者早年曾治一臌胀，久治不效，原方加入沉香，小便增多，大便泻水如注，腹胀即消，因知沉香有下气利水通便之功，用治肝硬化腹水，甚为对症；而丹参功同四物，行血而补血，药性平和；泽兰入肝脾，“行水活血”，祛瘀而不伤正；三七活血止血，现代研究还可改善肝血流，退黄，阻止肝坏死，用于本病，能促使肝脏修复；牡蛎、内金、鳖甲、半夏、白芥软坚散结并祛痰，对肝硬化、脾大都很适合。生姜温胃醒脾，用为使药。诸药配伍，切中病机。故能渐起沉疴。 或问：本病初诊腹大如箕，肚脐高突，何不“急则治标，”投舟车丸逐水通便？答曰：腹水虽多，但正气大伤，若浪投舟车辈，只能徒伤正气，反增病情危急，唯有平和之剂，扶助中气，恢复脾运，畅通气血，俟正气来复，病邪自去，不可急功而偾事，只能缓图以建功。此外，虽有瘀血，亦不可径投山棱、文术、土鳖、水蛭辈破血尅伐之品，否则亦属诛伐无过，落井下石，病必加重。故对于此类重症，始终以固护中气为大法，培补正气，以无形之正气，驱有形之腹水，方能稳妥取效。 | 
发表于 2014/12/4 15:03:11
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