任应秋谈如何学习《金匮要略》

铿锵中医

任应秋谈如何学习《金匮要略》



(一)《金匮要略》的源流及其与《伤寒论》的关系
       《金匮要略》和《伤寒论》齐名，都是汉代张仲景的杰出著作，其实仲景在《伤寒论自序》(原名《伤寒卒病论集》)里仅说：“为伤寒杂病论合十六卷”，并没有提到著《金匮》的话。但现行《伤寒论》不仅无杂病，卷数亦只有十卷，这是什么道理呢?宋代郭雍曾解释道：“问曰：伤寒何以谓之卒病?(即指《伤寒卒病论集》这名称而言)雍曰：无是说也。仲景叙论曰：“为伤寒杂病论合十六卷，而标其目者，误书为卒病。后学因之，乃谓六七日生死人，故谓之卒病，此说非也。古之传书怠堕者，因于字画，多省偏旁，书字或合二字为一，故书杂为，或再省为卒，今书卒病，则杂病字也。今存伤寒论十卷，杂病论亡矣”(《伤寒补亡论》伤寒名例十问)。郭雍这话是很有道理的。仲景既言“合十六卷”，当然是合并《伤寒论》、《杂病论》二者而言，单是《伤寒论》则无所谓合了。的确，仲景合《伤寒论》、《杂病论》为一的十六卷原本，早经亡失了。所以《隋志》注引《梁七录》仅有《张仲景辨伤寒十卷》，这就是《伤寒论》亡后的十卷单·论本，《唐书·艺文志》尽管仍载有《伤寒卒病论》十卷，只是“名存实亡”而已，因六卷《杂病论》已然不存在了。
       仲景的十六卷原本虽早已经亡失了，但到了宋仁宗时，却发现一部十六卷的删节本，叫做《金匮玉函要略方》，是一位翰林学士叫王洙的在馆阁里发现的。这书约分为三卷，上卷论伤寒、中卷论杂病、下卷载方药及疗妇人病诸法，林亿等校印医书时，以为这书论伤寒的部分，过于简略，不如十卷本(即《伤寒论》现行本)详细，便从中卷论杂病以下到服食禁忌共二十五篇，略加校订，仍然分做三卷，去掉“玉函”二字，更吕为《新编金匮要略方论》，这就是《金匮要略》这部书的由来。说明这书虽非六卷本之旧，但仲景《杂病论》的基本精神还是存在的。
       (二)基本内容
       《金匮要略》全书共25篇，如按照次第编成号码，共计608条，分别叙述了44个病证，各病共列226方，另有附方28首，整个的概况如此，其具体内容分述如下：
       第一篇“脏腑经络先后病脉证”，可说是全书的绪论，这里提出了内因、外中、房室、金刃、虫兽伤等致病的三因，望、闻、问、切等诊察疾病的方法，以及“治未病”的施治大法。其中尤以叙述诊察疾病的内容最为丰富，很值得我们深入地学习。第二篇“痉湿暍病脉证治”，叙述痉病，湿病，暍病的“辨证论治”大法。痉病分刚柔而治；湿病分湿痹、寒湿、风湿三类，而分别用分利，温里、温散诸方，暍病而治以养阴祛暑为主。第三篇“百合狐惑阴阳毒病脉证治”，提出“以阴救阳”、“以阳救阴”为治疗百·合病的原则，狐惑病则分上蚀、下蚀而治，阴阳毒由于毒邪蕴蓄，故总以解毒为主。四篇“疟病脉证并治”，首言疟疾的基本脉证，次则分述疟母、瘅疟、温疟、牡疟的证治。第五篇“中风历节病脉证并治”，治中风须辨中络、中经、中腑、中脏之不同，历节病总由肝肾两虚复伤风湿而成，并附及冲心脚气的疗法。第六篇“血痹虚劳病脉证并治”，统述潜阳、培中、补阳土、壮真阳、养阴敛肝、缓中补虚、扶正祛邪治疗虚劳诸大法，血痹病亦由内伤而被微风，故附及之。第七篇“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”，肺痿病伤津燥热，而有肺冷气逆之分。肺痈病因于热伤血脉，总以排脓泻热为主。咳逆上气病，则有虚、实、痰、气、水、饮、热之别，便当随证治之。第八篇“奔豚气病脉证并治”，概述奔豚因惊而发，当分肝气、肾气、寒郁三证而治。第九篇“胸痹心痛短气病脉证并治”，提出阳虚于上是胸痹心痛短气病的主要原因，其变化则有阳虚气滞、气滞痰盛、痰挟水气、饮邪兼痰、阳虚湿盛、寒盛气结、寒湿、阳衰等等的各别。第十篇“腹满寒疝宿食病脉证并治”，讨论了腹满病气滞、热实、里实、表里两实、阴虚阳盛诸证的治法，寒疝病虚寒、郁积、寒饮、血虚、表里寒邪诸证的治法，宿食病的上涌、下泻两种疗法。第十一篇“五脏风寒积聚病脉证并治”，列叙肝、心、睥、肺、肾、三焦诸脏中风、中寒的证治。中风病多半为阳证、实证，中寒病多半为阴证、虚证。积聚则以始终不移和发作有时，作为鉴别。第十二篇“痰饮咳嗽病脉证并治”，凡叙饮证有痰饮、悬饮、溢饮、支饮、心水、肺水、脾水、肝水、肾水诸证之分。辨证则有阳虚、里寒、寒热夹杂之别，论治则有利小便、逐水、泻下、降气利水、平水逆、发汗诸法的各异。第十三篇“消渴小便不利淋病脉证并治”，说明消渴病在厥阴，而为卫气荣竭所致，治疗则以肾气丸为主。淋病多为阴虚血热，禁用汗法。小便不利病则有胃热和停水之别。第十四篇“水气病脉证并治”，分辨五脏水、风水、皮水、里水、黄汗诸病，而有表证、里证、里寒证，为阳虚、为里热、为阴阳两虚，在气分、在水气、在血分的区分，当各随证而治之。第十五篇“黄疸病脉证并治”，总的提出黄疸多为风痹瘀热所致，并有谷疸、酒疸，女劳疸不同的病证，治法虽以利小便为主，但亦当分辨里热、湿热、表虚、里虚、寒湿、燥证、半表半里证的不同而予以不同的治疗。第十六篇“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”，说明惊悸应分水邪、水饮两证而治。至于衄血、吐血、下血的论治，虽当各究其因，但总以不发汗为宜。第十七篇“呕吐哕下利病脉证并治”，介绍呕病当分热湿、里虚、虚寒、阳衰阴盛、水阻气滞诸证而治。吐病则有虚寒、停饮、胃弱、胃热的不同。哕病亦有里实、气滞、虚热之分。下利也有阳虚、里实、里寒、里热、寒湿、气利、兼表诸证的各别。第十八篇“疮痈肠痈浸淫病脉证并治”，以疮痈应分辨前后期而治，前期宜表散，后期毋伤血。肠痈当以有热、无热、脓成、未成而施治。浸淫疮首当分辨顺逆，从口流向四肢为顺，从四肢流来入口为逆。第十九篇“趺蹶手指臂肿转筋狐疝炕虫病脉证并治”，说明趺蹶为寒湿在下，手臂肿为风湿在上；转筋多由津燥；狐疝总属阴证，蚘病常因于脏寒，明乎此，则治有其法矣。第二十篇“妇人妊娠病脉证并治”，分别叙述了妊娠脉法、妊娠恶阻，以及漏下、胎寒、腹痛、尿闭诸证和养胎方法。第二十一篇“妇人产后病脉证治”，略述产后痉病、郁冒、大便难、腹痛、中风、呕逆、下利七证的病变和治法。第二十二篇“妇人杂病脉证并治”，略述热入血室、痰饮、脏躁、虚冷、带下、瘀血、腹痛、转胞、阴中寒、阴蚀、阴吹十一种妇人常见病证的病变和治法。第二十三篇“杂疗方”，第二十四篇“禽兽鱼虫禁忌并治”，第二十五篇“果实菜谷禁忌并治”，这三篇统为杂疗食养方，其中无可讳言夹杂有些迷信的东西，但亦有未病之辞。补用酸三句，乃别出肝虚正治之法。观下文云肝虚则用此法，实则不在用之，可以见矣。盖脏病惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实则能传而虚则不传。故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸，此仲景虚实并举之要旨也。”许多注家都把肝传脾的肝实证，与补用酸的肝虚证混为一谈，独尤氏认为肝传脾的肝实证，已在“惟治肝也”句终了。“肝虚则用此法”，仅指“补用酸”三句而言，这样虚虚实实，便清清楚楚了。尤氏着墨不费，其深入浅出，往往如此。徐大椿对尤氏《心典》的评价说：“条理通达，指归明显。辞不必烦，而意已尽；语不必深，而旨已传”。这还是较正确的。这书主要有：雍正十年壬子初刻本，同治八年己巳双白燕堂陆氏刻本，光绪七年辛巳崇德书院刊本，宣统元年己酉成都同文会刻本。
       3．《金匮要略方论本义》
       书凡三卷，清柏乡魏荔彤释义。注《金匮》而议论风生，发明最多的，要算这本书了。例如他解释虚劳说；“虚劳者，因劳而虚，因虚而病也。过于动而阳烦，失静而阴扰，阴日益耗，而阳日益盛也。既云劳而虚矣，则劳必有一定之外因，而虚亦必有一定之内因。五劳七伤，皆耗其脏中宾阴，生其脏中邪热，于是邪实而精夺，遂成虚劳之病矣”。
       他指出了虚的病因由于劳，病虚而后又有阳烦阴扰之别。既要识劳之外因，尤要辨虚之内变，既要辨精气之虚，也要辨邪气之实。对疾病的如此层层深入细辨，注《金匮》诸家中，实难有与其匹者。注其他诸病，莫不如此。
       这三个注本，各有其特点，读《二注》可以丰富我们的基本理论，读《心典》可以扼要地掌握各篇的内容实质，读《本义》可以启发我们深入地分析疾病的方法。把这三个注本都了然于心，可以说深入到仲景的堂奥了。但是这三部书有一个共同的缺点，它们都把“杂疗方”以下三篇删节不注，其实这三篇中亦有一部分仍是实用的，不妨可参阅日人丹波元简廉夫所著的《金匮玉函要略辑义》，亦可选择地吸收其合理的部分。
       (四)阅读方法
       《金匮要略》是治疗杂病，既有理论又有临床，最切合实用的书。如有条件，应该把它熟读背诵，最好第一篇至第二十二篇整整四百条，能读至“背诵如流”的程度，因为它和《伤寒论》的条文一样，每一条都有“辨证论治”的实际内容。能把它背得烂熟，临证时才能左右逢源，俯拾即是。如果背不得，或者背不熟，运用时便比较困难。甚至根本用不到它，所以熟背是头等要紧的事。
       其次，要有较深刻的理解。不能望文生义，仅如行云流水，一掠而过。正如前面所举尤在泾理解肝实、肝虚两证一样，不仅是不蹈前人窠臼，而且还提出了新的见解。更重要的是“治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸；治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端”。这一论点，能指导临床，获得良好的效果。例如362条云：“妇人怀妊，腹中#1痛，当归芍药散主之”。371条又云：“产后腹中#1痛，当归生姜羊肉汤主之”。两条都云“腹中#1痛”，何以处治的方法悬殊呢?前条的#1字，读如绞，是肚子急剧的疼痛，后条的#1字，应读如惆，是肚子隐隐地疼痛。其痛而急剧，是由水湿邪气犯侵营分，因而营血不和为痛，故用当归、川芎、芍药以和营，白术、茯苓、泽泻以除湿，水湿去而营血和，疼痛自然就消除了。其痛而隐微，是由元阳不足、营血虚寒所致，故用当归以温经，羊肉以补虚，生姜以散寒，经温虚补，则寒去而痛止。如果以两条疗痛为一证，便不是景所谓“虚虚实实，补不足、损有余”自勺道理了。又如280条说；“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明”。顺文释之，似乎说春夏衄血，皆在太阳，秋冬衄血，皆在阳明。但临床事实告诉我们并不如此，应该理解为主要在说明衄血是由于血热上腾的道理。即是说衄血病多由于热重，如春夏季节较暖，纵然患太阳表热证，亦可能见衄血。相反，尽管秋冬季节寒凉，若患阳明里热证，更是容易衄血了。这样子理论于临床都说得过去，便不是徒作文字的解释而已。
       《金匮要略》各篇，都是一个一个的独立的病证居多，在已经全面理解的基础上，便应以各篇的病证为单位，进行系统的分析。例如第二篇包括痉、湿、暍三个病证，18条到30条都是讨论痉病，这13条的内容，包括痉病的原因、证候类型、诊断、治疗等问题。21条的“太阳病发汗太多”，22条的“风病下之复发汗”，23条的“疮家发汗”，都是谈发汗过多，津液受伤，是招致痉病的主要原因。24条“身热足寒，颈项强急，恶寒时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张”，是痉病的主要症状。26条的“按之紧如弦”，25条的“脉反伏弦”，24条的“脉如蛇”，是痉病的主要脉象。痉病的分类，主要有刚柔之别，18条所谓的“发热无汗反恶寒”，29条所谓的“无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语”，统为刚痉的证状。19条的“发热汗出而不恶寒”，是柔痉的证状。痉病的治疗，28条柔痉主用栝蒌桂枝汤，以其能弭风清热润燥也。29条刚痉主用葛根汤，以其既祛腠理之表实，复能生津液以滋筋脉也。30条的燥热证主用大承气汤，是为急下存阴之法。至20条所谓的“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治”。27条“痉病有灸疮难治”，25条“暴腹胀大者，为欲解”，是痉病两种不同的预后。“脉沉而细者”，为阴阳俱不足之象，痉病本已伤津，又加灸疮，其阴愈伤，其热愈炽，故两证的预后都属不良，而曰“难治”。痉病为伤津之极，腹常凹陷如舟，如果渐渐胀大如常人，则为正气渐复之征，故其预后佳良，而曰“为欲解”。经过这样分析，便把原来散在、前后参差的条文系统化了，也就是把仲景所提出痉病的内容系统组织起来了。凡关于痉病的原因、证候、辨证、治疗、预后等等，都有了纲领可寻，也就是对痉病从病因到治疗，有了较全面的认识。当然，从临床的实际运用来看，仲景所提出的，并不十分全面，甚至还有不尽适合临床应用的地方，我们很可以从而补充之、更正之，也就是我们既继承了仲景的学术，又从而发扬光大之的具体表现。