可以从下面这，填写好之后，然后复制再发上来。
一、基本情况 姓名： 性别：男，女 年龄： 婚否： 民族： 职业： 身高： cm 体重： 公斤 地址： 电话： 二、病证简述 主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。 详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。 三、头面症状 1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。 2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、 兴奋欲言。 3、头：头痛、眩晕 、麻木 、昏、沉重等。 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。 （视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。 7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。 口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？ 8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。 9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。 四、胸腹症状 心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。 心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。 乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。 两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。 腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。 小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。 外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。 五、项背症状 项：僵硬、痛、酸重、不能转动。 肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。 臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。 腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。 背：痛、酸、重、胀、寒、热。 腰（左右）：酸、重、痛、胀、寒、热。 六、四肢症状 四肢：手脚冷、手脚暖和、手足心发热 手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩。 腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛、酸、重、麻、木、肿、胀、僵、软。 膝（左右）：痛、肿、凉、热、软、骨痛、无力。 足（左右）：凉热？麻否？脚跟痛否？足和足跟或足趾：痛、胀、麻、木、软、凉、热。 七、大小便 大便：溏泻、便秘、恶臭、粘腻、不爽、下坠、肛门灼热、排解困难、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数。 小便：频尿、尿急、尿痛、夜尿次数、尿色清白、黄色、红色、白色、尿不畅、淋沥、尿不禁、血尿、多、少、喝完水后很快就想小便。 八、饮食起居 问寒热： 平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰冷吗? 畏寒怕冷、惧热怕暖、低热 、高热等。如： 1、恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒，畏寒：近火、加衣被可缓其寒，夏天特别怕冷，冬天特别怕冷，冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖），冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热：体温升高，体温不高自觉热感，午后或入夜自觉热感，发热下午为甚，五心烦热，夏天特别怕热，夏天不怕热，寒热往来，高热不退，低热持续。 问汗： 容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？如：平时宜汗出，活动后尤甚。平时不出汗，睡时汗出，醒后汗出，只头出汗，手足心汗出，半身汗出。出汗量多少？ 问饮食： 感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口？如： 1、饮食：食欲一般、食欲不振、食欲较好、食欲旺盛、喜清稀饮食、喜干躁饮食、喜甜、喜咸、喜酸、喜辣、喜油腻、厌油腻、饮食喜温热，饮食喜冷凉。 2、口味：口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、口甜、口咸、口粘腻、口干。 3、口渴：口渴饮水较多、口渴但不欲饮水、口渴饮水多而不解渴、口渴饮水多反而更渴、口渴喜冷饮、口渴喜热饮。 问睡眠： 睡眠如何?是否一觉到天亮?是否每天定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等。如： 1、失眠：不宜入睡、睡后易醒、醒后再难入睡、醒后能迅速再次入睡、时时惊醒、无梦、少梦、多梦（梦寐纷纭）、恶梦（有时会从梦中惊醒）。 2、晨醒后：精力充沛、早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。 3、嗜睡：困倦易睡、朦胧不清醒、饭后神疲困倦易睡。 九、劳逸情志 1、劳逸：身体消瘦、身体肥胖、容易疲劳、困倦乏力、腰膝酸软、动则气喘（上楼或跑步时）、平时不爱活动、喜欢坐着或躺着、房室过度、阳痿早泄、手淫等。 2、情志：喜悦、愤怒、忧郁、思虑、悲伤、恐惧、惊悸。如：自制力强、遇事理智、冷静。自制力差、遇事冲动、易怒。性格外向、乐观开朗。性格内向、抑郁、多愁善感。爱叹息则舒。 十、妇科 1、月经：初潮年龄、最后来经日期？多少天来一次月经？经期几天？月经提前或推后几天？经量多少？经色暗、红 、淡？经血浓稠还是清稀？血块多少、血块大小？经前是否乳房胀痛？脾气不好等。 痛经：厉害、一般、轻微；痛在小腹中间还是两侧或是整个小腹。痛经时遇寒加重、遇热加重或遇热减轻？是刺痛、胀痛、绞痛、冷痛？ 2、白带：带下色白、量多、质清稀、无臭味。带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。 3、孕产次数：(包括人流、药流) 十一、发病规律： 病情冬季加重，病情冬季减轻，病情夏季加重，病情夏季减轻，病情下午加重，病情夜晚加重，病情遇热加重，病情热冷加重，病情活动后加重，病情活动后减轻，病情休息后加重，病情休息后减轻，病情饮酒后加重，病情饮酒后减轻，病情与情绪有明显关系，其他规律情况自行写明。
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发表于 2014/11/4 15:06:36
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