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略论中医辨证 王学泰 2014-9-26 中医，说到底就是“辨证”与“处方”两件相互关联的事。讲到“辨证”与“处方”，中医人都知道，但是，对这两者的相互关联确立了正确认识的极少，因此，许多中医，尤其是学院出来的或者自学的中医，说起来都一套一套，好像“辨证”已经搞清楚了，但是，要落笔开方子时，又不知所措。所以，中医人很有必要重温一下“辨证处方”。 一 中医辨证，一定要联系“处方”。那么，“辨证”怎样才能有效联系“处方”呢？这个问题实际上点到了中医的“死”穴。学中医为什么“难”？难就难在“辨证处方”上，一方面不识“辨证”不会“辨证”，另一方面，离开前人的“经方”“验方”，已经无法“处方”。以致于哪位中医一辈子要是能搞出几个自己的“验方”来，就可能被公认为大师。 为什么说“辨证”“处方”失联是中医的“死”穴呢？因为辨证和处方都关系“方”。中医治病不像西医治“点”，即直接治理人体某个“脏器”或组织的“病灶”，直接消灭具体的“病菌”“病毒”，而是治“方”。因为整个中医的学术（核心是藏象系统理论）是建立在以河图为原型的、土枢四象的太极阴阳五行这个系统模型上的，所以，中医是生有“方”，病有“方”，药有“方”，治有“方”。离开了“方”就不是中医，勉强称其为中医，也是假中医。 中医为什么离不开“方”呢？其一，中医认识人体生命不以人体解剖为根据，而以太极阴阳五行为依据，也就是以水火木金土和寒热风燥湿为依据，离开了“方”，就不会有中医的核心理论——藏象系统理论。其二，中医认识药物不以理化分析为依据，而以五行“气”“味”为依据，离开了“方”，中医就不会有《神农本草》，也就无药。其三，联系中医与中药的纽带或者说中介正是土枢四象的太极阴阳五行系统模型，换句话说，就是病与药是通过“方”建立联系的，离开了“方”，中医与中药就脱节了。 有一种观点认为，现代科学技术，特别是计算机技术的进步，完全可以支持中医中药朝着精细化的方向发展，即学习西医，对生理病理的认识由“方”分析到具体的脏器组织，乃至于直接达到分子生物学水平，对药的认识则由“气味”分析到“有效成分”，乃至于直接达到分子生物学水平。以中国人的智慧，完全做得到。但是，这是地道的西医，与中医毫无关系。现在，所谓的中医现代化，总体上就是这个路子。 问题的另一个方面是，传统的中医，即以太极阴阳五行学说为基础的中医，或者说以“方”为纽带和中介的中医，真的没有生命力了吗？答案是，它不但有生命力，而且有西医无可比拟的生命力。为什么这样说呢？可以列出许许多多的理由，根本的一条，是真正的太极阴阳五行学说最真实地反映了宇宙生命系统的能量（物质）构造和能量运动规律，而现代科学过度的分析解构模型反而不能真实反映生命系统的整体面貌。这是另外一个命题，不在本文讨论。 二 回到辨证上来。为什么说中医不识辨证，不会辨证呢？主要是指中医辨证丢了“方”。后世中医逐步发展出四大辨证理论，分别是八纲辨证、六经辨证、藏腑辨证、三焦辨证。这四种辨证理论，没有一种直接落实到与太极阴阳五行对应的“方”上，因此，每一种辨证理论都没有很好地与“处方”用药建立确定的联系。不仅如此，现行的这些辨证理论，对一些重要的乃至关键的“概念”，如“病机”、“病因”等，或含糊其辞，或根本错误。 那么，正确的辨证应该如何理解呢？这要从两个层次上来把握。第一个层次，要搞清楚辨证的最终目的是“处方”，这就要求，对辨证要将“病”的认识准确地落实到具体的“方”上，而不是停留在阴阳虚实上，或者停留在上焦下焦上，或者停留在六经藏腑上。第二个层次，就是要通过辨证，把“病机”与“病因”找出来，并且将它们准确地落实到具体的“方”上。如此这般，中医的辨证才算完全得到正解，落到实处。 这里有四个重要概念，必须予以澄清。这四个重要概念就是“病”、“病证”、“病因”、“病机”，其中，“病机”的概念最为关键，但是，恰恰就被中医忽略了，这是中医失“方”的一个关键原因。 “病”是什么？不追究它，好像明白，一追究它，似乎又说不清楚。其实，中医从来是不追究“病”的，要给它下个定义的话，就是不舒服了，或者不正常了。《说文解字》对病的解释是：“病，痛也。”这句话指出，“病”是一种感觉，“痛”只是其中的典型代表。中医不追究“病”，根源有二。一是，中医认识到人体是一个整体，很难准确界定什么情况就是什么病，比如脚痛，完全可能不是脚病。这种整体论的认识方法与西医解剖分析的认识方法完全不同。二是，中医不以解剖为根据，所以，不能准确定义什么（器官或组织）病了，也不能准确定义具体什么病原（菌毒）致病。因此，中医不可能产生肝炎、肺炎等等这些没完没了的“病”名出来。 正因为中医不追究“病”，所以，中医就自然而然地将关注的焦点放在表现于外部的、可以感官直觉的、显而易见的“病证”上。中医的“证”是辨明“病机”“病因”的证据，也是处方用药的根据，是绝对必须搞清楚，也是完全能够搞清楚的。辨证的直接目的是“寻机察因”，即寻找“病机”，审察“病因”，就像公安破案一样，一点蛛丝马迹都不能放过。现在许多中医将“病证”写成“病症”，这就与西医合流了，是不了解“病证”本义的表现。西医的“症”是用来描述“病”的，但是，其治疗与“症”无关，只与“病菌”或“病毒”或“病灶”这些“病原”有关。对此，中医人要心里有数。 “病因”是什么？认识中医的“病因”要与“病原”这个概念区别开来，两者有关系，但不是一回事。中医的“病因”就是五个，分别是寒热风燥湿，与五行对应。寒热风燥湿原本也是人体生命系统不可缺少的五行生气，只是它们不同于水火木金土，在地成形为“体”，而是在天运动为“用”，因为运动为“用”，所以就有正用和邪用，和平为正，过淫为邪。所以，中医的“病因”就是过淫为邪的寒热风燥湿。许多中医讲什么“上火”、“排毒”等，把“火”“毒”当做“病因”，这是不对的。“病原”是指引起寒热风燥湿过淫的原由，比如饮食不当，情绪失控，气候反常，跌扑外伤或动物咬伤等等，都可能引起寒热风燥湿过淫为邪，所以，都可能成为“病原”。对于中医来说，所有这些“病原”最终都是通过五个“病因”致病的。 “病机”是什么？这是个大问题，这个问题不解决，辨证就不能最终落到实处。遗憾的是，从《内经》开始，直到当代，无一人正确定解“病机”。 《内经》在《素问·至真要大论篇第七十四》里，提出了“审察病机，勿失气宜”，从而获得良好疗效的诊治原则。同时，指出了十九病机。这十九病机表述得非常清楚，也非常肯定，其表述的格式是统一的，均是“诸……，皆属于……。”具体地看，有三种情况。第一种情况，是“诸……（因）……（证），皆属于……（病所）。”如“诸風掉眩，皆属于肝”。其中的“風”是病因，“掉眩”是病证，“肝”是病所。中医原本的病机就是从“病所”的意义上讲的。这第一种情况描述了病因、病证与病机的关系。第二种情况，是“诸……（证），皆属……（因）。”如“诸痉项强，皆属于湿。”其中的“痉”“项强”是病证，“湿”是病因。这第二种情况描述了病证与病因的关系。第三种情况，是“诸……（证），皆属于上或下”，即“诸痿喘呕，皆属于上。”“诸厥固泄，皆属于下。”一共两条。其中“痿喘呕”和“厥固泄”是病证，“上”“下”是病所。为什么说“上下”而不指出具体的病藏？这其中的原因当有不好确定上述诸证就是某个藏病，而可能是几个藏病共同引起的。 总的来看，《内经》的十九病机是在论述病证、病因和病机之间的关系。“中医原本”与此的思维是一致的。但是，必须指出，这并不是说，“中医原本”也有十九病机，也不是说，“中医原本”所认知的病证、病因和病机之间的具体关系，与《内经》相同。我们讨论十九病机，主要目的是要指出《内经》所谓的“病机”，不是“关键要素”，更不是“发病机理”，而是要指出“病所”。如果没有“病所”意义上的“病机”，病证、病因就没有“方”的着落。那样的话，整个的病理（发病机理）和治理就与“太极阴阳五行的原理”脱节了，如此，中医理论就如现状一样，不能一理贯通了，甚至散架了。所以，病机这个概念非常非常重要，含糊不得。 现代中医，包括“中医权威”的著作，说到“病机”，往往解释为“疾病发生的机理”或者“致病的关键因素”，这都是明显错误的。若“病机”是“疾病发生的机理”，那“病理”当作何解？若“病机”是“致病的关键因素”，那“病因”又当何解？“病机”如此重要的概念，尽然两千年不得其解，中医能不衰败吗？ 三 那么，我们要如何正确认识“病机”呢？“中医原本”的“病机”非常确定，就是太极阴阳五行生命系统中的五个“机关”，即五行生机，哪个生机出现了非生理性变化，哪个生机就变成病机。大脑乾元生机与五行生机相连，所以五行生机和病机都联系着乾元生机和病机，首先是肾机，其次是肺机，再就是心机与首脑元机的关系尤其密切。参见下图。 根据中医原理和“中医原本”的生理，五行生机构成一个大的太极中和系统，也就是人体生命系统，而五行生机都是由藏腑构成的一个小的太极阴阳系统，因此，无论是藏病或是腑病都意味着生机变病机，也就是藏腑必然同病。其中腑病还可能导致内生淫邪，成为新的病因，导致新的病机产生，这就是疾病的传变和迁延。 因为病机是由藏腑统一构成的，“中医原本”的病机在数量上就是五个。说一个人病了，从病机上讲，可以是一个病机，也可能是几个病机，最多就是五机同病。 结语 中医一旦把“病证”“病因”“病机”，尤其是“病机”搞清楚了，并且把他们落实到正确的“方”上去了，“辨证”便得到完全的落实，由此，气味“处方”也就得到完全的落实。“处方”有气味指引，何须死背汤头歌诀？治病按照“辨证处方”的原则，何须抱住“经方”“验方”的大腿不放？所以，回过头来看，要正确认识和把握中医辨证，必须以正确认识和把握病证机因，尤其要正确认识和把握病机为前提。 此外，需要特别指出的是，要准确辨证，一定要熟练掌握人体的生理和病理。而人体的生理和病理，根据都在太极阴阳五行上，也就是在水火木金土和寒热风燥湿上，因此，归根到底，一定要把水火木金土和寒热风燥湿的特性搞清楚。千万不可将关注的焦点继续放在五角星的那个五行模型上，及其构建的所谓生克胜复那套害人的假说上。至于辨证的方法——望闻问切，大家都很熟悉，不再多言。
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发表于 2014/9/26 12:12:37
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