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本帖最后由 真源中医 于 2014/8/31 20:06 编辑
伤寒论34条太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止其脉促者，表未解也。喘而汗出……者，葛根黄连黄芩汤主之。 太阳病，桂枝证(指桂枝汤证，即有发热恶寒、头项强痛、身疼酸痛(桂枝证，是由气上冲、外突欲抗邪、解表所造成的表证)、自汗出、脉浮缓(红枣证，是津血耗损、虚衰不足的表现和反映)、胃寒呕吐(生姜证)、腹挛痛欲大便而不得(芍药证)之类的太阳病的表证、桂枝汤证的证情表现。而从后面的“反下之”来看，这里除了太阳病的桂枝汤证之外，还应该有不下利、不大便的证情表现，也就是上面所提到的“腹挛痛欲大便而不得的芍药证之类的证情表现了，否则要是这个病人是自下利的，那么这个医生应该也不至于再去“反下之”了；由此可见，这里其实还在延续着32"～33条的话题去继续举例说明“不能把单纯的不下利、不大便看作是阳明病或是与阳明病的合病”的问题，象这里，它还是表证、太阳病的桂枝汤证，那么言外之意就是用桂枝汤解表就可以同时让大便通利了，也印证了“桂枝汤、麻黄汤之类都有据证选用的机会而不仅仅只局限于葛根汤或葛根加半夏汤这一方一法”的观点是正确的、是符合仲景的原意的。另外，从下面“反下之”的错误以及上面的药证分析来看，32～33条的“自下利…者，葛根汤主之"要是没有“腹部、肠子拘挛疼痛，手足拘挛抽筋”之类的芍药证的证情表现的话，其实是有据证去掉芍药不用的机会和可能性、必要性的，对此必须要有所认识和加以注意才行)，医反下之，利遂不止(那么这个医生见到不下利、不大便就认为是阳明内结、就去攻下里实以下大便了，病在表不在里，却不去解表，反而用下法去治里证，就是一个误诊、误治了，治不对证，病当然好不了，还使病情发生了传变、变化，出现了以下的变证。而且从下面用黄连、黄芩去治疗来看，这里攻下的方药应该还不是承气汤之类的寒下剂而是巴豆剂之类的热下剂，所以这个病没有向寒证转变而是向热证转变的，是一个类似于白头翁汤证之类的热利(热性的下利)的证情。但必须特别注意的是，这里的下利主要是下药对人体胃肠道的刺激，是下药的毒副作用和后遗症，即那种被下药刺激过、下利过之后，肚子老是不大舒服、还是老想拉大便但又已经没啥可拉、没啥要拉了的那种“不了了”的情形，所以这里的下利并不是用药的真正依据、证据和指征，是不一定需要因为下利而专门去止下利的，甚至如果还有该下而未下的东西、还有可下之证，反而还可以、还应该继续去攻下里实、泻下大便，象123条的证情表现那样，还可以据证使用调胃承气汤之类的方药去进行后续的救逆、救治、治疗，是千万不能因为下利就盲目地、一根筋地去止下利的，得具体情况具体分析才行)其脉促者，表未解也(促脉代表一种向上、向外的趋势，与浮脉类同，而里热上薰、外蒸也有这种趋势，所以促脉不仅可以主表，还可以主热，而从下面的治疗来看，这里的促脉就是主热而不是主表的，所以这个“表未解也"的注解是错误的、是种误导，葛根被误解为一个解表发汗的药物很可能就是由此(“表未解也”)而来的，如果这里真的是“表未解也”的情况，那么下面用葛根黄连黄芩汤去治疗就不对证了，得用桂枝汤加减去治疗才对证，不过从这个注释也可以让我们看到，这个病证应该是还有脉促促的表现的)。喘而汗出(这里其实是一种热证的反映，是由内热结聚、郁结所造成、导致的。由于内热结聚、郁结于胸脘部(中焦)，就会有胸中烦热、烦闷、烦躁不安、心烦易怒之类的表现，向上熏扰、影响到心、肺部还会出现胸满气短气喘、心跳加速(所以这里的脉象还可能是偏数的)之类的证情表现，即一种心下痞闷烦热的证状表现，是后面使用黄连的依据；里热向上、向外熏蒸、蒸迫体内的水分外泄，还可以出现汗出、头面发热、面红耳赤、眼红眼热、眼干涩疼痛、口热口苦咽干之类的上(上焦)热的证情，是后面使用黄芩的依据。可见这里的喘纯粹是一种内热结聚、熏扰的表现，更多的是那种胸中烦热烦闷、心跳加速、气急败坏之类的证情而不是痰瘀咳喘的表现，所以仲景在这里只使用了黄连、黄芩这些清热药去治疗而没有使用祛痰瘀(如半夏、杏仁之类)或除胀气(如厚朴之类)之类的药物。“汗出”在这里一是想说明这个病已经发出汗来了、不在表了，二是想说明这个病是一个内热的证情，所以这里的“汗出”是有着类似于白虎汤证的内热蒸迫水分外泄的那种性质的，但这里的内热却更偏向于结聚而不是外散，所以脉象既不浮滑、也不洪大(反映的是一种向外扩张、扩散乃至耗损滑脉的趋势)，而是“促”，有点聚寸的表现(反映的是一种瘀结、积聚于上部的趋势，另外，它还下利：不止(利遂不止)，说明这个病虽然有热结的表现，但它并不是那种阳明里结的证情，是不能用承气汤之类的方药去治疗的。综上分析，这个病在误下之后，应该是离表传里、传变为少阳病的一种变化情况，所以临床上当有发热多，恶寒，少、只发热而不恶寒、发高烧而微恶热．之类的证情表现)……者，葛根黄连黄芩汤主之(这里是个简文，简略了使用葛根、黄连、黄芩这些药物的应有的证据、依据的描述，虽然从下利、“脉促"、“喘而汗出"这些描述以及葛根黄连黄芩汤的药证去综合分析也可以大致地知道这个病当时应该是会有些什么症状表现的(如上述)，但这更多的也只能够是一种以方测证的反推的方法，如果这里没有“葛根黄连黄芩汤主之”的说明，是根本无法从这里的下利、“脉促"、“喘而汗出"的描述当中真正知道应该用什么方药去治疗的，比如桂枝汤证就有脉浮或促、汗出的表现，也会有下利的表现‘可参考音～33条的解说以及上面对“太阳病，桂枝证"所作的解释，最多就是据证下利把芍药去掉不用而己)，再加上“喘”，那么，按这里这种暧暖昧昧、语焉不详的说法再加上“表未解也”的错误插注，用桂枝加厚朴杏子汤(“喘家")去治疗似乎是更为对证的(最多就是据证《下利》把芍药去掉不用而己)，根本就没有使用“葛根黄连黄芩汤主之"的必然性。所以本方的使用是不能够以本条的述证去作为据证用药治疗的依据、证据的，使用本方的真正的依据、证据还须要我们从本方的药证分析当中去发掘和补充，除了上述的黄连、黄芩的药证之外，这里还使用了葛根，就还应该要有“项背强几几的那种肌体强直、僵硬而疼痛的葛根证的症状表现才行，是不能够象这里这样莫名其妙地就说要用“葛根黄连黄芩汤"去“主之”的)所以这些不可不知也。
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发表于 2014/8/30 22:47:33