经方辩证问诊单
所在省市 福建厦门
职 业 建筑师
婚 否 未婚
性别，年龄 男 29岁
现在主要症状： 体质变差，精力变差
主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：眼睛酸胀，着凉，疲劳容易导致感冒，感冒后症状比较重，而且不容易好。以前感冒最多感觉乏力，这两年感冒是躺在床上起不来，而且两三天才会好转。一礼拜以上才会完全恢复。头发似乎也比前几年少了许多。精力变差，到了晚上一般都不是很有精神。
现正在服用的药：未服药
哪些情况能加重病情：受寒，疲劳，熬夜
现在是否艾灸：没有
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？无
最初发病的年份月份（请一定认真填写）:
曾患病：十三四岁时患胃病，饭前会痛，喜按。一直吃西药止痛。后来吃了五天中药治愈。
三四年前发现过两三次盗汗。睡觉时流了很大一滩。之后没出现过。
去年出现过脚气。
病情加重的年份月份（请一定认真填写）:
发病的时辰:
发病时的典型症状
西医病名：
发病季节：
发病原因：
是否长期用过激素：无 是否大量用过消炎药：无 是否做过手术： 无
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）： 面色白偏黄
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：眼白色青，有血丝，有瘀斑。感觉干涩，胀。
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：多汗，活动时出汗
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 头汗，上半身汗，
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）： 无
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）： 干涩，
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）： 口干渴
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）： 无
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 受凉容易堵一边，左右都有可能，夏天还好
咽（干，痛，痒，吞咽困难）： 无
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）： 无
胁（胀，痛，热，凉，左，右）： 无
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）： 无
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）： 无
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ：
心下（满，堵，胀，烧）： 无
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）： 饭后易胀
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：易头晕，熬夜或疲劳易导致头沉重，全头
项（僵，痛，酸，重，胀）： 无
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）： 无
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）： 无
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）： 无
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）： 无
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：无
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）： 无
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）： 无
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：无
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：无
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）： 不易入睡，晚上睡六七小时，午睡十几分钟。平时不太犯困。
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）： 一次，前面的干，后面的湿粘。成形，颜色较深。肛门无灼热感，容易有辣椒壳这类不消化的东西。其他无。
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）： 小便每天约六七次，量比较多，通畅。颜色淡黄。比前几年似乎有几滴遗沥不尽。无夜尿。
房事：（有无 多少 性欲旺盛，性冷淡 阳痿 早泄 手淫，几年手淫史 曾堕胎）是否遗精 无性伴侣，有十几年的手淫史。最近两年感觉性欲忽然下降很多。不遗精。
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）： 皮肤颜色白，偏黄。其他无。质地较细腻。肤温。
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：
白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）：
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注）
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
5、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
6、过去曾服过的药物及疗效。
无
7、体温 呼吸 心率 血压
8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）：
发表于 2014/8/13 08:16:36
楼主
发表于 2014/8/13 09:56:10