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作者/王崇仁等 ⊙ 编辑/王超
编者按：“问诊如析狱”，问诊要像判案一样，抽丝剥茧，层层递进，一步步找到真正的病因。太有同感了有木有？孔子说“见贤思齐，见不贤则内自省矣。”一起看看王老先生的例子有没有触到你的痛处吧！
图：睡莲，陈朊摄。
问诊如析狱
辨证论治之依据，在于四诊合参，个人体验，四诊中极易忽视的当属问诊。问诊稍一疏漏，轻者贻误，重者变生他病。
曾治一例中年男性慢性气管炎、肺气肿患者，病史10余年，四季均发作尤以冬季为重。此次发作两月，心率快，但无明显心衰，虽经中西药治疗，如联合使用抗生素，中西药止咳平喘祛痰等，而仍不能平卧，喘息不止，后经详细问诊了解到，病人每日腹泻4～6次，溏便或稀水便，特别是食后即泻，其腹泻病史较咳喘病史更长。
据此诊为土不生金，故摒弃治喘常法，改用六君子汤加味，以培土生金法治疗，病人不但咳喘明显好转，且腹泻也同时明显减轻，由此可见问诊之重要。
中医学问诊的内容十分丰富，在实际应用时尚应讲究方法和艺术，才能由表及里，去伪存真地推断出疾病症结之所在。若先入为主，只是把问诊作为主观判断找依据的手段，必然丧失客观性。
尝谓“问诊如析狱”，就是说问诊断病与审案量刑其理相同，一切定论必须在充分调查核实之后，要有充足的证据，支持其判断的正确性，方可下结论。
此外，问诊时绝不能诱导患者。曾见一实习医师，诊治一眩晕病人，为了处方用小柴胡汤，而直问病者，口苦不苦，咽干不干，病人苦思冥想后回答，好像有点。依审案之说，此为诱供。
正确方法应问您嘴里有什么味道没有？嗓子有什么感觉没有？而使病人说出真实的情况。
问诊看似简单，其实有四难，一曰所问内容庞杂，由于病证的不同，而无定论，非“问诊歌”之内容所能包罗的，似有无从问起之感；二曰极易犯主观臆断之误，医者常常将自己片面想象强加于病者；三曰所答非所问，由于病者或家属观察不细，或理解偏差，而未能提供真实情况；四曰中医典籍中关于问诊的论述略显粗糙，不能有效指导临床，问诊内容尚需进一步补充完善和系统化。
于临诊时每每注意问诊，尤感在儿科临诊中，四诊之中更应首重问诊。如治一1岁小儿，就诊时已腹泻四个月，虽经治疗仍无向愈之象。观原服处方为葛根芩连汤、藿香正气散、七味白术散等。
诊小儿面色不华，精神萎靡，毛发稀疏，大便日4～5行，甚则10余行，舌苔白厚，指纹紫滞。经进一步询问，大便何色？多为草绿色；何时作泻？多为食后即泻；大便何状？多为稀水带泡沫；大便气味何如？酸腐臭秽。
据此诊为肝胆热盛，乘侮脾土，致脾虚肝旺，治宜清泻肝胆热邪佐以健脾法。处方柴胡、黄芩、杭芍、木香、黄连、云苓、防风、焦三仙。仅服3剂，便色转黄，呈糊状，大便日2～3行，嘱原方再服3剂，大便实，纳增，遂改健脾和胃方再进3剂，患儿康健。问诊之功昭然若揭。
余体验，中医诊病客观指标少，诊断极易犯主观臆断之误，故临床应注意培养科学的逻辑推理、综合判断之能力，方可减少主观片面的错误辨证。
【本文摘自《医事困学路》，中国中医药出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
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发表于 2014/7/30 20:58:46