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作者/刘渡舟 ⊙ 编辑/王超
编者按：本篇是刘渡舟老根据肝的生理特点，按肝病的发展顺序，逐步讲解的肝病各阶段的病机、治法及方药的全过程。刘老用方药味少，量亦不大，其所以效佳者，全因辨证准确，用药精当，需要好好学习一下。
图：二月兰 吴鹏摄
谈谈个人治疗肝炎的体会
“肝炎”是西医的病名，中医书籍没有“肝炎”的名称。但是，中医临床也能治疗肝炎，还有一定的疗效，这也是事实。
可能有人问：中医既没有肝炎的记载，为什么又能治疗肝炎病呢？因为西医所说的肝炎，实际上包括在中医的各种病症之中。如西医的“肝硬化腹水”，中医则叫“单腹胀”；“急性黄疸型肝炎”，中医也称之为“黄疸”，并常归属于“湿热发黄”的一类证候等。
中医在长期临床实践中总结出来的对肝脏生理、病理的独特见解，和历代医家所积累的大量资料，为我们今天治疗肝炎病提供了可靠的理论根据和丰富的临床经验。
如清人王旭高写的《治肝三十法》就概括地对肝病的发生、发展以及辨证的规律进行了总结，形成了以肝病为核心的完整的辨证论治体系，从而把肝病的辨证与治疗大大向前推进了一步。王氏的《治肝三十法》载于《西溪书屋夜话录》，我认为可以作为研究肝病的主要参考书之一。
先简要介绍一下肝脏的生理功能和病变特点：中医认为肝脏属木，喜条达，其气温和，像春天之气而有生、升的特点。肝气主生、升，对人生理来说，则起到生生不息和化生无穷的作用，故人体的饮食水谷精微的化合作用实与肝脏有关。
《素问•五常政大论》说：“土疏泄，苍气达。”在这里“土”代表六腑，“苍气”代表肝胆之气，意思是说六腑的疏通排泄，则要借助肝胆之气的条达。朱丹溪引申其义，把肝脏的这一功能概括为“主疏泄”，即肝气有疏泄六腑的作用。
又肝为厥阴，是阴之极尽，然禀木气而生，又与少阳为表里，且内寄相火，乃阴中有阳，故习惯上称肝是“体阴而用阳”。
肝主疏泄是以气为用；肝脏又主藏血，所以它以阴为体。若阴阳平和则体用相称而健康无病；若阴阳不和，或阳用过极，或体阴不足，则可以发生各种肝病。
叶天士说：新病在经、在气；久病在络、在血。若肝病日久不解，则病由气分入血分，可发生肝脾肿大，或肝体萎缩以至肝硬化等种种病变。“肝”之意义为干，肝病最易干犯他脏，其中最直接的以干犯脾胃为多。古人把这一病变，简称之为“木克土”。
以上所讲肝的生理理论，对指导临床诊断与治疗有着重要意义。下边就介绍肝病的辨证与治疗。肝病的发病规律，不论外来之邪，或内生之病，首先表现的证候是气不条达，疏泄失常的病证反映。
1、肝气郁结
1.1肝气抑郁
症状：胸胁发闷，甚则胀痛，不欲饮食，善太息，面色发青，神情默默，脉弦，舌苔白。
证候分析：肝气郁结，疏泄不利，则胸胁发闷与胀痛；肝气郁则脾胃不和，故不欲饮食；气郁胸脘，故欲太息以伸其气，气得舒则胀闷减。面青、脉弦、神郁，也是一派肝郁之象。
治法：疏肝理气解郁。
方药：柴胡疏肝汤加减。
组成：柴胡10g，白芍6g，枳壳6g，茯苓10g，香附10g，郁金10g。
方义：本方用柴胡疏肝，白芍平肝，两药相合，以治肝气之郁；枳壳利气下行，郁金、香附解郁以开胸脘之满；茯苓治结气而利水湿。
1.2肝气犯胃
症状：脘腹胀痛，呕吐酸水，嘈杂不适，脉弦滑。舌边尖红，舌苔白腻。
证候分析：肝胃不和，由肝气不疏所致。脘腹胀痛，为肝郁而胃不和；呕吐酸水、嘈杂不适，是肝之郁火逆于胃中；舌边尖红反映肝有热；苔白腻主胃有痰湿。
治法：疏肝和胃。
方药：萸连二陈汤。
组成：吴茱萸3g，黄连9g，川楝6g，陈皮9g，半夏9g，茯苓10g，生姜9g，香附9g。
方义：吴茱萸配黄连名左金丸，能治肝经火郁，呕吐酸苦；川楝、香附疏肝理气；半夏、陈皮、生姜、茯苓和胃化痰。
1.3肝气乘脾
症状：胁腹皆胀，四肢无力，饮食不振，食后腹胀，大便不成形，脉弦无力，舌淡苔白。
证候分析：肝气犯脾，常见于脾气先虚而后肝乘。脾虚不运，故腹胀食减，四肢无力等症丛生；脉弦主肝气，脉软无力主脾虚，舌淡苔白亦是脾虚之候。
治法：疏肝健脾。
方药：香砂六君子汤。
组成：人参6g，白术9g，炙甘草6g，茯苓9g，半夏10g，生姜10g，陈皮6g，木香3g，砂仁6g。
方义：人参、白术、茯苓、炙甘草补中气之虚；半夏、生姜、陈皮、砂仁、木香调和脾胃之气。
总之，上述之肝气抑郁为病之始。若肝气不疏，影响六腑的化物功能，新陈代谢不良，则产生一个致病因子叫湿邪，湿邪不化，郁而生热，因而产生肝脏湿热证。
2、湿热成毒
2.1湿热在肝
症状：口苦，胸闷，胁满或痛，饮食不振，恶闻荤腥，体疲无力，小便黄赤而短，脉弦细，舌苔白腻。
证候分析：肝有热则口苦、心烦；肝气郁则胁满，甚则作痛；气郁而湿热蕴结，是以小便黄赤不利，而舌苔白腻；肝不疏泄，胃气呆滞则不欲饮食；湿热浊秽内结，故恶闻食臭，而饮食衰减；湿性重着困于肢体，则肢体疲倦而不欲动。
治法：疏肝清热，利湿解毒。
方药：柴胡解毒汤。
组成：柴胡10g，黄芩10g，茵陈蒿12g，土茯苓12g，凤尾草12g，草河车6g。
方义：柴胡、黄芩清肝经之热，又能疏肝开郁，故为方中主药。茵陈蒿清热行湿，利胆退黄；土茯苓淡渗利湿，清热解毒；凤尾草泻热凉血，利尿解毒；草河车清热解毒，消炎止痛，以上四药为柴胡、黄芩之佐。
按：本方对急性肝炎，或慢性肝炎活动期，表现为谷丙转氨酶显著升高，而又见有上述证情的用之多效。
2.2湿与热凝
上述肝经湿热证，若其人面色黧黑，兼带有油垢，虽患肝炎而体重反增，臂背时发酸胀，舌苔白腻而厚。虽服药亦不易脱落，其脉弦缓者，是为湿毒凝结不开之象。
证候分析：湿瘀热蒸，则面色黧黑而有油垢；湿热弥漫重着难除，故身体反重；湿邪外犯少阳而使经脉不利，则臂背发生酸胀；舌苔厚腻，难以脱落，是湿热有根难拔之象。
治法：清热利湿解毒。
方药：柴胡三石解毒汤。
组成：在柴胡解毒汤上，加滑石12g、寒水石6g、生石膏6g、竹叶10g、金银花6g。
方义：在柴胡解毒汤基础上，加滑石、寒水石、生石膏、竹叶以增强清热利湿的作用；加金银花清热解毒以化湿浊。服此方以舌苔褪落为病减，背臂酸胀不发为病愈。无论急性、慢性肝炎，符合本证者，用之则有效。
2.3湿热发黄
肝炎病有发生黄疸症状者，其色鲜明如橘子色，是为湿热发黄。此乃湿热蕴郁，影响胆液疏泄不利所致。
症状：一身面目悉黄，色明亮有光泽，身热心烦，口苦欲呕，恶闻荤腥，体疲不支，肋疼，不欲食，小便黄涩不利，大便虽通不爽，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉来弦滑。
证候分析：黄疸有阴阳之分。本证发黄而有光泽，并伴有身热、心烦、口渴等证，故属湿热蕴蒸之阳黄。
肝气不疏则胁痛，腑气不畅则腹胀；小便赤黄不利，反映了湿热无路可出；湿热在肝，影响胆液正常排泄，外溢则一身面目悉黄；湿性黏腻、重着，故使人体疲无力；舌苔黄腻为湿热胶结不解；脉弦滑主肝胆有热。
治法：疏肝利胆，清利湿热。
方药：柴胡茵陈蒿汤。
组成：柴胡12g，黄芩9g，茵陈蒿30g，栀子10g，大黄9g。
方义：柴胡、黄芩疏肝清热；茵陈蒿清热利湿，专治黄疸；栀子清利三焦湿热；大黄泻热破滞，使湿热从小便而去。
按：无论急慢性肝炎，若出现黄疸而属湿热者，此方皆可用。亚急性重型肝炎虽黄疸隐现黑色，但见尿赤、苔腻、大便不爽、脉弦有力者亦可服用此方。此方利小便之力大，泻大便之力小，久服大便作泻时，可用栀子柏皮汤代替柴胡茵陈蒿汤。另外，还可用茵陈蒿60g，煎汤代茶饮，以协助退黄的作用。
以上介绍了肝病疏泄不利，气郁生湿，湿蕴化热而形成肝胆湿热证的辨证和治疗。若肝气抑郁，郁久气不得伸，还有化火之变，所谓：“气有余便是火”。肝火为病，可见下述诸证。
3、肝郁化火
3.1肝火上炎
症状：头痛，目赤或痛，颊赤，心烦，急躁易怒，口苦，或耳中作痛，脉弦而数，舌边尖红绛。
证候分析：肝火上炎，走于头目清窍，故见头、目、耳等一系列火热症状；口苦、心烦为火热之象，肝胆火郁则口苦尤甚。
治法：清泻肝火。
方药：龙胆泻肝汤加减。
组成：龙胆9g，夏枯草10g，黄芩6g，栀子6g，牡丹皮10g，白芍10g。
方义：龙胆、黄芩、夏枯草清泻肝火；栀子治火郁之烦；牡丹皮、白芍凉血平肝。
3.2肝火扰心
症状：心烦不寐，口苦，舌糜，小便色赤，舌红，脉弦数。
治法：清心泻肝。
方药：黄连导赤汤加味。
组成：黄连6g，栀子6g，牡丹皮10g，生地黄10g，竹叶10g，甘草10g，木通10g，白芍10g。
方义：用黄连导赤汤泻心与小肠之火，牡丹皮、白芍凉血平肝。此泻心火以平肝，乃“实则泻其子”之法。
从肝病发展来看，肝气化火以后，必然内灼肝肾之阴，阴液不足，不能滋养肝木，有导致肝气不柔或肝阳上亢而为病的，亦有累及胃阴受伤而使肝胃之气不和的，兹分述如下：
4、肝火伤阴
4.1肝火伤肾阴
症状：烦躁面红，目赤带眵，性急易怒，男性阳易勃起，梦遗走泄，五心烦热，腰腿酸软，脉弦细数，舌光红无苔。
证候分析：阴虚阳动，水虚火燔，故烦躁，面赤，目赤带眵，性急易怒，梦遗走泄；舌光红无苔，主阴液损伤；脉弦细数主阴虚火动。
治法：滋肾水以和阳。
方药：知柏地黄汤加味。
组成：生地黄10g，熟地黄10g，牡丹皮10g，白芍10g，知母6g，黄柏6g，龟甲10g，山药10g，山萸肉6g，泽泻6g，茯苓6g。
方义：用六味汤以滋肾水；加龟甲大补真阴；白芍平肝养血；生地黄凉血柔肝；知母、黄柏以泻相火之旺，此“壮水之主以制阳光”之法。
按：临床发现青年肝炎患者往往出现阴虚火旺，梦遗失精等证，用此方多效。
4.2肝火伤胃阴
症状：口燥咽干，尤以睡眠后明显，自觉胃中灼热，心烦，食减，甚至厌荤腥，心下痞闷，噫气不除，或胸胁发满，脉弦细，舌红绛少苔。
证候分析：肝气郁结，初起而肝阴不伤者，可用疏肝理气之法。日久化热伤阴之后，多为血不制气，阴不潜阳，其治法当与前者迥然不同。
魏柳洲说：“阴血虚则肝叶柔而下垂，阴血不足又加怒火，则肝叶燥而升举”。魏氏的肝叶垂、举之说，虽不足信，但是，血虚之后，肝气横逆则是必然结果。
因此，治疗阴虚的肝气，当投以甘寒凉润，忌用香燥辛热，以防劫阴。本证口燥咽干，尤以睡醒后明显，自觉胃中灼热而心烦，为胃中阴液不足，胃气不和之象；饮食衰减、甚厌荤腥，乃胃阴虚而内热之征；肝气不得胃津之柔则气逆而上，故胸胁发满，心下痞塞，而噫气不除；脉弦细主肝病而阴虚，舌红绛少苔主阴虚而有热。此证在慢性肝炎活动期中不鲜见之，辨证要点在于口渴而舌红无苔。
治法：滋胃柔肝。
方药：益胃和肝汤。
组成：玉竹10g，生地黄10g，麦冬15g，沙参15g，枇杷叶6g，荷蒂6g，川楝6g，白芍6g，佛手9g，郁金9g。
方义：用玉竹、生地黄、麦冬、沙参补益胃阴之不足，以制肝气之横；枇杷叶、荷蒂降胃气之逆，以治噫气；川楝、佛手理气疏肝而不助燥；白芍平肝；郁金解郁。
5、肝阳上亢
症状：头目眩晕或者胀痛，满面潮红，耳鸣，目涩，口渴，心烦少寐，下肢无力，脉弦滑或洪大，舌红少苔。
证候分析：阴不潜阳，阳亢于上，故见头目眩晕，或者胀痛；肾开窍于耳，肝开窍于目，肝肾阴虚而阳气上盛，故见耳鸣，目涩，心烦少寐，水火不济之象；口渴为津伤；下肢无力，是阴精虚于下；脉洪大，舌红少苔，亦为阴虚阳亢之候。
治法：滋阴潜阳。
方药：滋阴潜阳汤。
组成：石决明30g，珍珠母30g，生牡蛎、生龙骨各15g，龟甲10g，白芍10g，生地黄10g，牡丹皮10g，玄参10g，牛膝10g，益母草15g。
方义：石决明、珍珠母滋阴气潜阳下行；生龙骨、生牡蛎镇静安神，导阳下潜；龟甲、生地大滋阴精以制阳；牡丹皮、白芍平肝以凉血；玄参以滋肾水，且清浮游之虚火；益母草、牛膝引药下行，导阳入阴。按：此方治肝炎患者而兼有高血压症状最为适宜。
以上介绍的是肝气郁而化火伤阴的一个方面。下面再讲一讲气病及血，久病入络的证治。
6、气血瘀滞
6.1肝血瘀滞
症状：面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以晚上为甚，或伴有腹胀，体疲无力，肝脾肿大，手可触及，脉弦而涩，舌绛、边有瘀斑，苔白。
证候分析：气病及血，血脉瘀阻，故肝区刺痛，而夜晚为甚。肝脾肿大，脉弦而涩，以及舌有瘀斑出现，反映了肝血瘀滞之势已成。
治法：疏通气血，软坚消痞。
方药：加味柴胡桂枝汤。
组成：柴胡12g，黄芩6g，党参9g，炙甘草6g，半夏9g，生姜9g，鳖甲15g，牡蛎15g，红花9g，茜草9g。
此方以十剂为一疗程，轻者两个疗程，重者四个疗程，即可明显收效。临床用治早期肝硬化也颇为理想。
6.2肝血瘀有腹水
症状：面色黧黑，腹胀青筋暴起，四肢反瘦，小便发黄而不利，舌苔白腻，舌质紫黯，脉沉弦。
证候分析：由于血瘀气阻，产生水湿内聚，而小便不利，腹胀满青筋暴起。舌质紫黯反映脉络瘀阻，脉沉弦则主水湿已凝而不消散。
治法：消满除湿，活血逐水。
方药：消胀除湿汤。
组成：郁金10g，木瓜6g，薏苡仁30g，蜣螂10g（炒，去翅足），路路通15g，丝瓜络10g，佛手12g，香橼皮12g，茯苓皮15g，冬瓜皮15g，枳壳6g，紫菀6g。
方义：此方用蜣螂入阳明、厥阴二经，消腹胀，行血气；路路通通经利水；木瓜伐肝利湿；薏苡仁利水湿之滞；郁金行气血之瘀；丝瓜络活血通络；茯苓皮、冬瓜皮利水消胀；枳壳行气宽中，紫菀利肺宽胸，两药相配，能消气滞之腹胀；佛手、香橼皮疏肝理气，能开水气之凝结。
按：此方治肝硬化腹水而不太严重者，服之多效。
6.3阴虚内热，气血凝滞
症状：肝脾肿大疼痛，夜晚更为明显，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低烧不退，舌红少苔、边有瘀斑，脉弦而细。
证候分析：肝脾肿大疼痛，舌有瘀斑，乃气血瘀滞之象；腹胀为气血瘀滞，肝脾不和所致；口咽发干，主津液已伤；五心烦热或低烧不退，是阴虚内热之候。
治法：滋阴软坚，活血化瘀。
方药：柴胡鳖甲汤。
组成：柴胡6g，鳖甲15g，牡蛎15g，沙参10g，麦冬10g，生地黄10g，牡丹皮12g，白芍12g，红花9g，茜草9g，土鳖虫6g。
据个人临床经验，此方治疗慢性肝炎晚期，出现蛋白倒置；或乙型肝炎“澳抗”阳性者；或亚急性重型肝炎，而出现上述脉证时，多有较好的功效。
以上介绍的阴虚液亏而又兼有气血瘀阻的证治，总的来说是偏于热，下面介绍寒热错杂或属虚寒的证候。
7、由热转寒
7.1肝热脾寒
症状：口苦，心烦，胁痛连及后背，手指发麻，口渴，小便不利，大便不成形，每日两三次，腹胀满，尤以下午为甚，脉弦缓，舌淡苔白。
证候分析：肝胆有热则口苦心烦；脾有寒则大便不成形而腹胀满；口渴、小便不利为气化不利，气不生津；胁痛绕背，手指发麻为肝病气血不利之症；脉弦缓反映肝脾有病；舌淡为脾气虚。
治法：清肝温脾。
方药：柴胡桂枝干姜汤。
组成：柴胡12g，黄芩6g，炙甘草6g，天花粉12g，桂枝6g，干姜6g，牡蛎12g。
7.2脾肾虚寒
症状：腹胀，下肢肿，手足冷，大便作泻，小便少，饮食不振，脉沉迟，舌胖而淡。 证候分析：脾虚寒湿不运，则腹胀作泻而小便不利；肾阳虚则肢冷、脉沉、舌淡；脾肾双虚，气化不利，则水肿不消。
治法：温补脾肾。
方药：加味实脾饮。
组成：茯苓30g，木瓜6g，人参10g，白术10g，炙甘草6g，木香6g，大腹皮6g，厚朴6g，干姜10g，草豆蔻6g，炮附子10g。
方义：茯苓淡渗以利水；木瓜和肝脾以化湿；木香、厚朴、草豆蔻、大腹皮理气以消胀；人参、炙甘草、白术、干姜温中扶虚以运化寒湿；附子气雄补肾阳以消阴翳。
按：根据个人临床观察，以及杂志的有关报道，凡慢性肝炎晚期出现的肝硬化腹水等症，若伴有肝肾阴虚而有热的证候，其预后多为不良；如伴有脾肾阳虚而有寒的证候，如治疗得法，则预后较好。
肝硬化腹水是一个顽症，无论中医、西医对它的治疗都有一定的困难，主要问题在于腹水难下，使人憋胀难堪，如用逐水药大戟、甘遂、芫花、商陆、牵牛子，虽皆有攻水之效，但水下之后，旋即正气不支，而有致死的危险。
因此，对肝硬化腹水要多补少攻，使其脾肾之气有力运转，则可有一线光明。
如见阴虚有热的肝硬化，可能续发动血失血，或出现肝昏迷，甚至动风抽搐等证。伤阴动血可用犀角地黄汤：广犀角（今用水牛角代）6g，生地黄10g，牡丹皮10g，白芍10g。如动风抽搐，头目眩晕，或肢体麻木，可用白芍、牡丹皮、何首乌、石决明、天麻、钩藤、生地黄、桑寄生。肝昏迷高热不退，神志不清者，注射清开灵，内服局方至宝丹。
8、小结
总的来说，治肝病一定要掌握它的发病规律。我们先从肝病气郁不疏开始，有肝气自郁与犯胃、乘脾三证；气不疏泄，可续发湿热成毒、湿热发黄等证；若气郁化火，则有肝火上炎与肝火扰心等证；若肝火伤阴，则有伤肾阴与伤胃阴之分；若阴虚阳亢，则有肝阳上亢之变；若气病及血，则有气血瘀滞的早期肝硬化和肝硬化兼有腹水等证；若肝阴虚而肝脾肿大，则有阴虚血瘀等证；若肝热脾寒，则有胁痛腹胀，大便作泻等证；若肝病引起脾肾虚寒，则有腹胀，小便不利，大便作泻，手足逆冷等证。
由此可见，肝病是一个复杂的疾病，各种病证之间又有着内在的联系，只要我们掌握了各类证候的主要脉证特点和它们的相互联系与转化，则辨证论治就有规律可循，并能取得满意的治疗效果。因为我对西医知识是个门外汉，只能介绍中医中药诊治肝病的点滴体会，希望能够得到在座诸位的指教。谢谢!
【本文摘自《刘渡舟医论医话100则》，人民卫生出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
发表于 2014/7/22 19:37:23
发表于 2014/7/23 13:50:04