本帖最后由 锦衣卫 于 2014/7/18 22:09 编辑
一、临世之初，养生保健初识医
时间总是那么快，转眼自学中医已经快四年了，回头望去，感慨良多。机缘巧合让我认识了中医，遂发心学习，目的是保护家人及亲戚的健康。
开始接触的几本都是养生类的书，依稀记得读过《人体使用手册》、《求医不如求己》、《医行天下》等。这些书给了我一个印象：人之所以生病，要么吃太多，要么想太多，做不到《内经》说的“起居有常，饮食有节”，而且现代人欲望太多，生发太过，过多地追求外在的东西，失去了真正的自己。这些书中很多观念是从《内经》来的，比如“骨正筋柔，气血以流”、“肥胖不是吃得太多，而是排得太少（运化无力）”、“喜伤心、怒伤肝、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾”等等，可见《内经》在中医里的地位，很有点宪法的味道。
二、土枢四象，一气周流天人奥
看过一些养生类书籍后，我开始接触古代的医书，第一本就是最近几年红得发紫的《四圣心源》。黄师美丽的圆圈，中土一转，肝脾升肺胃降，一气周流，我感觉看到好书了，医理原来这么简单。尤其前三卷《天人解》、《六气解》、《脉法解》，是黄师对内经的基础理论的总结，黄师文字优美，读之赏心悦目，其中《五行生克》、《脏腑生成》、《糟粕传导》等讲得简明扼要，为初学者描绘了人体的生机流转。但是本书的后七章，黄师讲杂病时把绝大多数的问题都归为水寒土湿、水寒木郁，其方大多温燥，善用四君子汤、黄芽汤、理中汤等等，并对后世的滋阴派大为不满。综合五运六气来看，1744年到1804年为太阴湿土太阳寒水主令，实际上，黄师对中医有心得之时，恰逢太阴湿土主事的三十年，所以所见病症大多水寒土湿，温病不多，故其大旨为温中燥土以统四方。然而现在我们处于第七十九甲子（1984年-2043年），为厥阴风木少阳相火司天，气候是风火相兼，肝气易盛肝血易亏是当前民病的大趋势，与黄师的时代恰恰相反。本书除开贵阳贱阴的思想，是一本非常不错的医学入门书。黄师的《长沙药解》是我看的第一本药性书，当时特意用A4纸打印出来看，总体感觉中规中矩，贵阳贱阴的思想隐隐埋在了字里行间。后世对《四圣心源》的发展，莫过于彭子的《圆运动的古中医学》，这本书最大的亮点就是轻轻松开了中土，开始注意调左右路（肝木、肺金），而且用药非常温柔细腻，值得细读。
三、火神来袭，阴阳合抱神机现
欣赏完黄师的圆圈，感觉温燥中土并不全面的我，下来接触的是火神派的理论。那时看的是郑钦安的《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》，还有一些现代火神派的医案，观其方药，四逆汤、理中汤、白通汤信手拈来，疗效貌似横扫千军。寒是真寒，热是虚热，要引火归元，肉桂干姜必不可少，寒凉药几乎不用，甚至有书说四逆汤可以长期当保健品吃。而后在接触的病人中验证，才发现过于重视心肾阳气，迷信温通温散，不讲阴阳平衡、伤津损液，实非正道。其实郑师的立意是重视一元盈缩，多从坎中一点真阳来看疾病，而不是现代版火神姜附桂的大量乱用，所以个人认为现在的火神对郑师的理论理解是有偏差的。这里有一个问题是我时隔两年才弄明白，就是为什么有的热病用温热药貌似效果很好？解答这个问题的人是刘完素，他在《素问玄机原病式》中讲清楚了，热药开冲破结，若病结较弱，一冲即破，必然会有短期的疗效，如果病结较深冲不破，那么这温热药会在人体内积聚成毒，一旦爆发，后果不堪设想。现摘录一段如下：“或云中风既为热甚，治法或用乌附之类热药，何也？答曰∶欲令药气开通经络，使气血宣行，而无壅滞也！然亦以消风热、开结滞之类寒药佐之，可以制其药之热也，若服峻热药而热证转加者，不可服也。郁结不通，而强以攻之，则阴气暴绝而死矣”。所以现在火神派比较流行的手法是在温热药中加人潜镇药，比如磁石、牡蛎、龙骨，以防冲散太过。《内经》一再强调阴平阳秘，阴阳平衡的理念以及对古医案的阅读让我终于远离了火神之偏。
四、六经辨证，经方理法垂千古
下来终于开始接触《伤寒论》，开始看一些教科书，感觉讲得不好理解，很多直接把古书里的文字大段复制过来居然也成了书。直到看到《刘渡舟伤寒论讲稿》，这才是最适合入门伤寒论的好书啊，经方大家刘渡舟结合自己的临床经验来讲，深人浅出、非常易懂。大师是什么？大师就是“知其要者，一言而终”的人，刘老就给人这样的感觉。很中肯地说，这本书好好读了，伤寒的框架就初步建好了。刘老还著有一本《伤寒临证指南》，薄书一本，字字珠玑，书中火证论、水证论、湿证论、津液链、伤寒气化学说等皆为醍醐灌顶之作，其中津液链一文讲清楚了津液与血液的关系：津液为血液之母，血液是从津液中的精微分子所化生，是津液链中的一个环节。这个结论把增液与补血两大法门的之间的道路打通了，为临床广开了思路。书中类似的精辟观点比比皆是，强烈推荐大家好好阅读。伤寒论版本众多，常见的有宋本、桂林本、湘古本、康平本等等，最流行的莫过于宋本与桂林本。蔡德元的《桂林古本伤寒杂病论校评》将宋本与桂林本逐条比较，细谈异同，发人深省，看完这本书之后，常见的伤寒论的一些异议就心中有数了，比如桂枝加葛根汤中有无麻黄、葛根芩连汤证是表未解还是热未解、五十二条是脉浮紧还是脉浮数、五苓散证是脉浮数还是脉浮弦、四逆汤中到底有无人参等。古来注解伤寒论者，多如牛毛，其中尤在泾的《伤寒贯珠集》、柯琴的《伤寒来苏集》、成无己注的伤寒论堪称翘楚，亦可观之。近年来很流行的“方证对应”，各地经方速成班遍地开花，宣传伤寒治百病！我经过多次实践（自己也吃过不少经方），才知道经方并不能包治百病，经方主要针对的还是寒化的病症。而且方证并不对应，而是方与法的对应，方跟法走，一个法下面的方是很活的，是可以替换的，比如辛温开表法，这个法下面可以有麻黄汤、小青龙汤、九味羌活汤等。真正控制法的是理，或者说病机，一个病机决定了用什么法，然后才是去选择用什么方，而不是看到几个症状，方就直接套出来了。现在很多中医看到口苦咽干，立马小柴胡汤开出来，看到拉肚子不是理中汤就是葛根芩连汤，看到便秘脑子里全是承气汤，僵化程度可见一斑，机械地套方，疗效必然不佳。
伤寒论的另一半是《金匮要略》，这里仲圣讲述了杂病的诊治，为临床必读之作。注解金匮的医家不如伤寒论多，我粗略读过尤怡的《金匮要略心典》、程门雪的《金匮篇解》、秦伯未的《金匮要略杂病浅说》，体会不多，唯一的心得便是杂病的辩证很需要脉法的功力，否则很容易误诊。
五、透热转气，卫气营血新天地
接下来的一段时间经师兄指点，配合黄成义老师的视频，细读了《温病条辨》，发现此书大大丰富了温病治疗的理法方药，是中医的重要组成部分。大家都知道伤寒论中的麻杏石甘汤，外有寒闭，内有肺热，热在气分，这时候如果病人的寒闭程度不需要用麻黄那么强悍的药，就可以用比麻黄温柔一些的解表药（比如荆芥、防风、苏叶）来代替，易腹泻者生石膏可以用黄芩来替代。类似治温病的层次感和细腻度，在《温病条辨》里得以体现，弥补了伤寒论中对温病治法的不足。另外一点，《温病条辩》中对六气（风、寒、暑、湿、燥、热）为病的治法也有详细的总结，并给出了具体的方剂，大大方便了我们实践。《温病条辨》这本书是吴鞠通做的叶案笔记，但吴师并未完全领悟叶天士的用药心法，书中错漏误解不少。具体书中有哪些不妥之处，推荐看柴中元前辈写的《温病求真》,一条条地改正了吴鞠通的各种矛盾和错误的药法，下面摘几条来说明：如“凡温病皆始于上焦，在手太阴”，而视春温多发于少阳，夏暑多发于阳明之伏气温病全然不顾；又如“风温初起用桂枝汤”，然桂枝、芍药皆血分药，对于温病初起犯卫分，何以用之；还有杏苏散一条，湿燥不分，以燥治燥，不明治燥重在保阴津之要旨；再有加减芩芍汤一条，明明肠间湿热，加减法用还用附子、肉桂。读罢此书，对温病的理解又加深了一层。如果说《温病条辩》是从卫气营血辩证和三焦辩证来阐述温病，那么张文选教授的《温病方证与杂病辨治》则是从理法的角度来描述温病治法，书中把温病的诸多常用理法分类整理，比如辛凉疏透法、清营透热转气法、分消开泻湿热法、辛开苦降法等等，并且配上了刘渡舟、赵绍琴等名医的医案，是深入研究温病的必读之书。
再推荐几本温病的好书，温病大家赵绍琴老师的《温病讲座》、《温病纵横》，尤其是《温病讲座》中赵老的亲身医案对我辈树立信心，培养学习热情大有帮助（在七十年代，赵老对尿毒症、肝硬化的治愈率已经很高很高了）。赵老乃是御医之后，温病造诣颇深，特别强调用药的层次感以及火郁发之的思想，因为温病的实质都是郁热，不逐层地宣透出来很难治好。赵老还特别反对截断疗法（即见到温病上手就用三宝，在卫气分的时候用营血分的凉药砸，毫无气机与流通的概念），认为这样极易冰伏邪气，使病邪深入，病深不解。同赵老的思想一致的还有李士懋前辈（代表作有《火郁发之》、《脉学心悟》等）、孙曼之老师（代表作有《叶天士医案评析》、《朱丹溪医案评析》、《谢映庐医案评析》）等，他们都很重视给病邪以出路，重视火郁发之，重视气机条畅。
六、探本溯源，运气要诀在金元
近阶段，我开始看金元四大家的书，如《素问玄机原病式》、《儒门事亲》、《脾胃论》等，发现这个时代的医家以五运六气为主导，病机的阐悟往往直接从《内经》的十九病机来谈，似乎比后世医家要高一个层次，而且很多后世流派讲不清楚的问题，在四大家的原著里得到了解答。另四大家还有几个特点，一是重视“风为百病之长”的理论，非常重视风邪对人体的伤害；二是用药风格比较强悍，不呆补、不傻温、不滥清、不火锅，多以祛邪为要。三是各有各的特点，河间退火、子和攻邪、东垣重土、丹溪养阴，却并不以自己的学说为偏，颇为可贵。
七、前路漫漫，脉法医案细钻研
医案类的书也读过一些，比如何廉臣的《全国名医验案类编》、俞震的《古今医案按》、《刘渡舟验案精选》、《文魁脉学与临证医案》、《柳选四家医案》、《醉花窗医案》、《程杏轩医案》、叶天士的《临证指南医案》、《蒲辅周医案》等等，还有上面提到的孙曼之老师评析的几本医案都是很好的教材。这里我学习医案的经验是，一是要重视医案中的脉象描述，这对我们自己提高诊断水平大有帮助；二是在连续多诊的医案中，特别要注意随证的加减用药，从这里去体会每一味药的功效与特点。
最后说下脉法，个人认为脉法非常重要，占诊断中的50%，特别是在同样症状可以由几种病机导致时，脉象往往成为最后的判断依据。脉法的书，除了古代的招牌书（《脉经》、《难经》、《濒湖脉学》、《三指禅》）等，现代的推荐《最新实用诊脉法》、《脉学心悟》、《文魁脉学》、《临证脉学十六讲》，这几本书对脉不玄化、不神化，很客观地阐述了脉象在诊断中的重要意义，讲清楚了脉象和病机的关系，适合我们初学者。
为了学到上乘医术，我会多读书，勤临证，与大家共勉。由于水平有限，文中错漏之处恳请大家批评指正，谢谢。
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发表于 2014/7/18 22:08:50
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