|
3.3 心衰病与喘证、水肿病的关系与区别
现代医学认为，心衰后其病理表现主要为两个方面，一个是由动脉系统缺血所导致的全身缺血症状，一个是由静脉系统瘀血所导致的大（体）、小（肺）循环瘀血的症状，而临床表现以瘀血为主。体循环瘀血主要是右心衰竭，表现为水肿等，水肿以下肢为甚；肺循环瘀血主要是左心室衰竭，表现为呼吸困难、气喘等。
心衰的两大主要症状，气喘（呼吸困难）和水肿，在中医理论中多不涉及与心脏有关，即便是间或提及，至清代以前张锡纯时代确属不多。所以目前中医“心衰病”的国标标准非常合理、公允，恰到好处。“心衰：因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。”从这个定义分析，心衰病是由心脏原因引起，未涉及其他任何脏腑，是名副其实的“心水”病。将原来的几个主要症状如“心悸、怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”，甚至“心痹”都包括在内了，合理至极。这完全是借助于西医这个参照物而制定的。如此说来中医临床无“心衰病”病名的时代已成为过去，这是一个非常值得庆祝的事。
那么如何将心衰病与喘证、水肿病区别呢？
高校教材《中医内科学·喘证》说道：“喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的病证。……喘证虽是一个独立的疾病，但可见于多种急慢性疾病过程中，所涉及的范围很广，不仅多见于肺系疾病，而且可因其他脏腑病变影响于肺所致，因此应结合辨病，西医学中如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔症等发生以呼吸困难为主要表现时，均可参照本节辩证施治。……喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。”[5]这是因为肺主宣发肃降，肺失宣肃，肺气上逆则为喘。肾主纳气，肾虚摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。
《中医内科学·喘证》又说道：“喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。……亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。……心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。”[5]结合西说，当是肺源性心脏病失代偿期出现心衰和或呼衰的表现。
由此可见，喘证虽是一个独立的疾病，但后期可能合并心衰等病变。若无“心衰病”这个新的病名，诊为喘证是合理的。因为已有了“心衰病”这个新病名，再诊为喘证则显得欠妥。在治疗过程中可参与喘证进行施治。
水肿病一般情况下，多定位于肾，与肾虚（阳虚）不能制水、不能化气行水有关，这在中医经典如《内经》等都有详细论述，而且后世医家多遵之。如高校教材《中医内科学·第五章肾系病证·第一节水肿》：“水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背、甚至全身浮肿为特征的一类病证。……水肿是多种疾病的一个症状，包括西医学中肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。本节论及的水肿主要以肾性水肿为主，包括急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。”[5]
水肿是由水液代谢障碍引起。而水液的代谢，中医认为与主要与肺、脾、肾、三焦、膀胱等多个脏腑有关，这在中医经典《内经》中有详述，但就是没有提及心脏和或肝脏。提及与心脏有关系的，见于张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》有“心水”一病证名，说道：“心水者，其身重（肿）而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”后世如《中藏经·论心脏虚实寒热生死 逆顺脉证之法第二十四》也说道：“心有水气，则痹，气滞身肿，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”及宋·陈言《三因极一病证方论·卷之十四·水肿证治脉例》：“古方十种证候，以短气，不得卧，为心水。”等记载。但是历代医家多忽略水肿与心脏有关，并未引起足够的重视。水肿绝对是阴盛阳虚，中医特别强调与肾（脾肺）脏有关，因肾主水液，水液的代谢主要靠肾阳的蒸腾气化来完成等等。实际上目前看来，水液的代谢及水肿的发生与心脏是有密切关系的。
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“血不利则为水。”血液运行不利，则瘀而为水肿。心主血液，血液的运行主要靠心气的推动、心阳的温煦共同完成。若因心病日久，心脏功能衰弱，心的阳气不足、虚弱无力，血液运行不利、迟缓，则可瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。这就是心性水肿的主要病机。临床若再兼有喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，少尿等症状时，则发展为心水（衰）病。幸好经典有这麽一句话，用来解释水肿的发生机理与心脏的直接关系，但是这句话并没有引起历代医家足够的重视。你这不是“断章取义”吗？也可以这样理解。否则你找不到充分的证据来说明，水肿的发生与心脏有直接关系。《内经》找不到的、是没有的。《内经》的一段话，将水液代谢的过程论述的似乎非常完美，这就是《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”但现在看来完美否？
| 
发表于 2014/6/9 22:35:34
楼主