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二、龙伯坚的观点（《黄帝内经概论·黄帝内经中的三焦考》）
三焦的名称出于《黄帝内经》，它究是人体的什么东西，历来异说纷纭，莫衷一是，现在详细讨论一下。
㈠《素问》对于三焦的说明
三焦的名称，最初始见于《素问》。《素问》第八《灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”又，第九《六节藏象论》说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”又，第一一《五藏别论》说：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也；其气象天，故写而不藏。”（又，第四《金匮真言论》说：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六腑皆为阳。”）
由这几段说明看来，我们可以了解，三焦和胃、大肠、小肠、膀胱相似，它们是一类的器官，它里面是空洞的，可以容纳东西。
金栋按：根据以上分析，三焦的解剖部位与其它五府一样，也当是位于腹中，并非位于胸中。位于腹中的话，则是指中下二焦。若再从功能上来分析，三焦是“决渎之官，水道出焉”的话，则指下焦而言无疑，与《灵枢·营卫生会篇》之所云“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”、“下焦如渎”相同。
㈡《灵枢》对于三焦的说明
《灵枢》特别强调了三焦和膀胱的关系，并将三焦分为上中下三焦来说明。
1、三焦和膀胱的关系
《灵枢》第二《本输篇》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”又说三焦经脉“入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗尿。”
又，第四七《本藏篇》说：“密里厚皮者，三焦膀胱厚。粗里薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱缓。皮急而无毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗者，三焦膀胱直。稀毫毛者，三焦膀胱结也。”
由这几段话来看，三焦和膀胱是有密切关系的。所谓密切关系，就是一方面说明三焦和膀胱相类似的，它们里面都是空洞的，都可以容纳东西；一方面说明三焦容纳了膀胱在内。
金栋按：有的注家认为三焦（下焦）就是膀胱。
如《素问识·六节脏象论》：“[三焦膀胱]简按：《五脏别论》云：‘夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也。’《本脏篇》云：‘肾合三焦膀胱。’又云：‘密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄。’经文并言‘三焦膀胱’如此。又《五行大义》论肾命门云：‘犹如三焦膀胱俱是水腑。’不妨两号。今以《大义》之言，参诸经文，三焦膀胱乃是一腑。《灵兰秘典》云：‘三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉。’盖以通行水道之用，谓之三焦，其实专指下焦而言。以收藏津液之体，谓之膀胱，此云名曰器，则正有名有状之三焦。与《灵枢》‘如沤、如渎、如雾’之三焦、（此乃与《三十一难》所论同）手少阳三焦经脉所行之三焦，各各不同。凡经论中有三三焦，详见于张氏《质疑录》，当参考。（王三阳亦有三焦论，其旨略与张意同，出于《伤寒纲目》）”
《灵枢识·本输篇》：“[孤之府也]简按：肺合大肠、心合小肠、肝合胆、脾合胃、肾合膀胱，而三焦唯属膀胱，无所配合，故谓孤之府也。萧吉《五行大义》云：‘三焦处五藏之中，通上下行气，为中渎之府也。’又《河图》云：‘三焦孤立，为内渎之府。’并与本节之旨符矣。而此所言三焦，专指下焦，张氏《质疑录》论之详也。”
《太素·卷十一·本输》注：“肾间动气，足太阳将原气，别使三焦之气……并太阳之正，入腹络膀胱，下焦即膀胱也。”
《太素·卷第六·脏腑应候》注：“三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。”
三焦（下焦）不是膀胱。（三焦）下焦是下焦，膀胱是膀胱。下焦实指回肠之肠系膜。
传统中医认为，下焦是连接回肠（别回肠）与膀胱（属膀胱）的中间组织，称脂膜，呈扇形。如
《三因极一病证方论·卷八·三焦精府辩正》条说：“三焦者，有脂膜如掌（手）大，正与膀胱相对。”
宋苏辙《龙川略志·第二》有论三焦一条，徐遁说曰：“右肾下有脂膜如手大者，正与膀胱相对耳。”
传统中医认为，膀胱有下口无上口（没有发现输尿管），膀胱的水液是由小肠气化而渗入的，如何气化渗入呢？就是通过下焦“济泌别汁”来完成的。如
《营卫生会篇》说：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”又说：“下焦如渎。”《平人绝谷篇》说：“下焦下溉诸肠。”
或云膀胱的上口即下焦，如
《太素·卷第十二·营卫气》注：“下焦在脐下，当膀胱上口，主分别清浊而不内，此下焦处也。”所谓“下焦如渎”，就是《素问·灵兰秘典论》所说“三焦者，决渎之官，水道出焉”与《灵枢·本输篇》所说“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱”之义。渎是沟，就是下水道。“如渎”是形容下焦的作用，说明下焦就是下水道，并容纳了肠间和或膀胱等器官在内。因此，这个三焦实指下焦而言，上连回肠（别回肠），下连接膀胱（属膀胱），是人体的下水道。
2、上中下三焦的说明
《灵枢》第一八《营卫生会篇》、第三O《决气篇》、第三二《平人绝谷篇》和第八一《痈疽篇》对于上中下三焦各有说明。
⑴上焦-《营卫生会篇》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌下。”又说：“上焦如雾。”《决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《平人绝谷篇》说：“上焦泄气，出其精微，剽悍滑疾。”《痈疽篇》说：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理。”所谓“上焦如雾”，就是说“若雾露之溉”，也就是形容气的形状。由这几段话看来，上焦是和气也就是和肺有关系。
⑵中焦-《营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经遂，命曰营气（血液）。”又说：“中焦如沤。”《决气篇》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《痈疽篇》说：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”所谓“中焦如沤”，就是形容血液的形状。由这几段话看来，中焦是和脾、胃有关系。
⑶下焦-《营卫生会篇》说：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”又说：“下焦如渎。”《平人绝谷篇》说：“下焦下溉诸肠。”所谓“下焦如渎”，就是《素问》第八《灵兰秘典论》所说：“决渎之官，水道出焉”。渎是沟，就是下水道。“如渎”是形容下焦的作用，说明下焦容纳了下水道在内。由这几段话看来，下焦是和膀胱有关系的。
㈢历代医学家对于三焦的解释
历代医学家对于三焦的解释，可以分为三个类型：
1、三焦是无形的
《难经·第二十五难》说：“心主与三焦为表里，俱有名无形。”《第三十八难》说：“所以府有六者，谓三焦也……有名而无形。”所谓有名无形，是只有这一个名称而它的实质是看不见的。
《难经》以为三焦虽有名无形，而在人身体上是有一定部位的。《第三十一难》说：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也。”根据它们的一定部位来观察，则上中下三焦就标识着人身躯干的上中下三段。
《难经》的这些解释，是很笼统而模糊的。历代有名的临床医学家，自汉朝张仲景的《伤寒论》起，一直到清代吴瑭的《温病条辨》止，都是根据《难经》的解释来使用三焦这一名词的，他们对于有肺部症状的疾病就叫做上焦病，有心部、胃部症状的疾病就叫做中焦病，有膀胱、大肠症状的疾病就叫做下焦病，这说明他们所谓上中下三焦实际上就是躯干的上中下三段。
2、三焦是有形的
宋代陈言《三因极一病证方论》卷八《三焦精府辩证（正）》条说：“三焦者，有脂膜如掌（手）大，正与膀胱相对，有二白脉自中出，挟脊而上贯于脑。……（三焦当如上说，有形可见为是。）”
清末唐宗海《中西汇通医经真义》上卷《脏腑之官》条说：“三焦，即人身之膈膜，所以行水也。西医云，饮入于胃，胃之四面皆有微丝血管，吸出所饮之水，散走膈膜，达于连网油膜中，而下入膀胱。西医所谓连网，即是膈膜，及俗所谓网油，并周身之膜皆是也。网油连着膀胱，水因得从网油中渗入膀胱，即古所名‘三焦者，决渎之官，水道出焉’是矣。”这些说法，和《黄帝内经》的原始解释是不相符合的。
3、三焦是腔子
明代虞抟《医学正传》卷一《医学或问》说：“或曰：‘尝闻人身之有府者，若府库然，能盛贮诸物之名也。若大小肠、胃、膀胱、胆五府，皆有攸受而盛之者，未审三焦为府，何所盛乎？’曰：’三焦者，指腔子而言，包涵乎肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下脐之上曰中焦，脐之下曰下焦，总名曰三焦，其可谓之无攸受乎？其体有脂膜，在腔子之内，包罗乎五（六）藏六（五）府之外也。’”
明末张介宾《类经》卷三《藏象类》三之注说：“观本篇六府之别，极为明显，以其皆有盛贮，因名为府。而三焦者曰中渎之府，是孤之府，分明确有一府，盖即藏府之外，躯体之内，包罗诸藏，一腔之大府也，故有中渎、是孤之名，而亦有六府之形。（《难经》谓其‘有名无形’，诚一失也。是盖譬之探囊以计物，而忘其囊之为物耳。）”这是张介宾早期对于三焦的解释。他到了晚年对于三焦的解释又改变了，详见张介宾《质疑录·论三焦有几》条。张介宾早期的解释是正确的。他晚年的解释愈说愈令人糊涂。
㈣结论
古人对于三焦的认识，如果用现代解剖生理学的知识来推论，应当分为形态和功能两方面来说。
1、现在首先从形态方面来说
三焦的名称出于《内经》，则对于三焦的解释，首先应当符合于《内经》本身的原始解释才对。历代医学家的解释中，以虞抟和张介宾早期的解释可以符合于《内经》本身的原始解释，而又最为通达明白。据虞抟和张介宾早期的解释，结合现代解剖学的知识，我们可以明了三焦在形态上就是胸腔和腹腔的总称。上焦就是肺部的胸腔。中焦就是心部的胸腔和胃部的腹腔。下焦就是膀胱部分的腹腔。
若就胸壁和腹壁而言，可以说是一府。这和《内经》本身的原始解释是可以相符合的。若就一个空腔而言，则只有名称而看不见实质，这和《难经》“有名无形”的解释也是可以相符合的。
2、其次再从功能方面来说
三焦的主要功能是水道的排泄。
古人最初认识三焦，大概对于膀胱部分的腹腔认识的比较清楚，所以《素问•灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《灵枢•本输篇》也说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”，《灵枢·本藏篇》说明人身外形和藏府的关系，又将三焦和膀胱两个名词连在一块提出；它们都特别强调了三焦和膀胱的关系。
至于三焦的症状，主要也在膀胱部分的腹腔。《灵枢》第四《邪气藏府病形篇》说：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留，即为胀。”又第三六《津液五别篇》说：“三焦不写，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”这都很明显是腹水的症状。这也说明古人最初认识三焦，对于膀胱部分的腹腔是认识的比较清楚的。
三焦的功能除了水道的排泄以外，据《灵枢》的《营卫生会篇》、《平人绝谷篇》、《决气篇》、《痈疽篇》所说，还和呼吸系统、循环系统、消化系统都有关系，这又包括了植物神经的作用在内。
若用现代解剖生理学的知识来说，古人所认识的三焦，它的形态和功能是不相适应的，它的形态是一回事，它的功能又是一回事，是完全不同的两回事。但在二千年前，已初步知道在形态上有体腔（腹腔和胸腔）的存在，在功能上有主持内脏机能（植物性神经）的作用，不可不说是卓越的见解。
金栋按：若以“三焦的主要功能是水道的排泄”来说，似指下焦而言；而下焦实指回肠之肠系膜，上连回肠（别回肠），下连接膀胱（属膀胱），是人体的下水道。
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发表于 2014/8/19 10:19:31
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