|
|
楼主 |
发表于 2014/8/11 10:45:20
|
显示全部楼层
18、喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。
简句：喘家作，桂枝加朴杏
桂枝汤加厚朴、杏子汤
下后微喘及喘家 桂枝汤外更须加
厚朴二两杏五十 此法微茫未有涯
桂枝三两去皮、芍药三两、甘草二两炙、生姜三两切、大枣十二枚擘、厚朴二两去皮、杏仁五十个去皮尖。
上七味，以水七升，微火煮取三升，去渣，温服一升，覆取微似汗。
（1）、陈慎吾《伤寒论讲义》：山田正珍：平素有喘者，谓之喘家，不可执成方投之，宜加厚、杏二物，兼治其喘。……凡病有痼疾，加以卒候，当先治其卒候，是法也。今随证加味一并治之者，又一法也。佳者，盖言遵古法。先治卒候未尝不可，但不如加味并治为优耳。【附注】厚朴主治胸腹胀满，旁治腹痛。杏仁主治胸间停水，旁治短气、结胸、心痛，形体浮肿（详见第23条）（后学按：不知所指）。
（2）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：桂枝汤原方加厚朴一钱至二钱，杏仁二钱到三钱。……【喘家作】陈氏云：平时有喘证的人，名曰喘家。喘家作是喘证虽愈，但因桂枝汤证又发作起来。……【按语】陆氏说过，凡病痼疾，加以卒病，当先治以卒病，后乃治其痼疾，根据这两节的意义，桂枝汤本身不能治喘，如果桂枝汤证兼见喘的话，必须增加喘证之药以治之。又说明杏仁、厚朴合用，有治喘之效。本方的主证除喘证外，其余与桂枝汤证同。
（3）、倪海厦《人纪》：厚朴、杏仁的量和桂枝一样就可以了,杏仁可以加多,李子和杏子的果仁都可以用。喘家,就是本来就有咳嗽,喘包括咳,咳久就变喘。只要是主证是桂枝汤证,有咳嗽或气喘。就先想到桂枝汤加厚朴杏仁。
如果得到桂枝汤证,就是太阳中风、有恶风、有汗、头痛,开桂枝汤吃,结果病人喘气,咳得很厉害、就代表这人本来就是其它问题,这时候就用”桂枝汤加厚朴、杏仁”,为什么这样?这病人的中焦素有湿热,这湿热是平常累积起来的、就像喝酒的人一样,不用”葛芩连汤”,用”桂枝汤加厚朴杏仁”也可以。所以舌苔很黄就是很热,热就是发炎,舌苔很厚,口水很多黏黏的,就是湿,平常就有这种病的人,得到桂枝汤证的时候,桂枝汤喝下去。病人会喘,这时候的处方要同时开”去湿”、”去热”的药,有会喘就是肺有问题,所以这热一定是热在肺上面,咳嗽痰黄黄浓浓的,舌苔黄的,就是肺家太热了,这时候加”杏仁”,杏仁的功能在【本草】上写它可以去肺热,第二能够化痰,第三润肤,杏仁会使皮肤变得很光润,因为肺主皮毛,皮肤毛孔的润泽是靠肺来的,杏仁润肺,所以杏仁是很好的保养的药。去湿药”厚朴”,厚朴能去脾脏的湿,脾本身就主湿,脾有一定的湿度,湿太过了,用厚朴去收敛它。张仲景的意思就是,如果这人有桂枝汤证,吃了桂枝汤,桂枝汤证清除了,变成咳嗽有点气喘,再拿桂枝汤给他吃,里面加厚朴杏仁,就可以了。反过来说,如果有桂枝汤证还有气喘咳嗽,且咳黄痰,就吃桂枝汤加厚朴杏仁,如果喝完酒回来,得到桂枝汤证,就是酒客病。于此可见仲景之治病,注重新病,其旧恙则兼及之而已。如果本身的旧病没发现症状就不管它,以新病为主,吃药后发起来了,就顺便治。所以有”主证”、”兼证”同时出现的时候,以”主证”为主就好了。
（4）、聂氏伤寒学：这种方法比单纯用桂枝汤好，所以说“加厚朴、杏子佳”。本证的辨证关键：1）以风寒表虚证兼喘、咳者为宜，必见汗出恶风；并以此区别麻黄汤证的无汗而喘。2）苔见薄白，脉见浮缓，内无里热象为宜。【古代应用】：《普济本事方》：一武臣为蔻所执，置舟中艡板上，数日得脱，乘饥恣食，良久解衣扪虱，次是遂作伤寒，自汗而膈不利，一医作伤食下之，一医作解衣中邪而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高，医者怆惶失措，太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子佳，此仲景之法也。指令医者急治之，一啜喘定，再啜挚挚微汗，至晚身凉脉已和也。《临证指南医案》：劳倦阳虚感寒，表重于里，症见形寒身热，头痛脘闷，身痛，本方去芍药、红枣、甘草，加茯苓、陈皮。【现代临床应用】1）慢支炎急性发作（发热恶寒、汗出、咳嗽、苔白脉缓者）、小儿支气管炎、支气管肺炎（证见表虚兼有咳喘者），效果佳良。2）喘证：刘渡舟《伤寒论通俗讲话》指出本方适用于：患太阳中风无喘宿疾，只因风邪外袭内迫，影响肺之宣肃而见胸满气逆者；太阳病表不解，大便不通，本应先解表后下，但先下之，致表邪迫肺作喘，因表不解仍用之；临床凡见气喘因外感风寒者，苔白脉浮者皆可。【笔者临床应用】1）桂枝加厚朴杏子汤的病因：包括风寒外感，正气内伤，痰饮内伏等三个方面。病机以表里同病，虚实夹杂为特点。在表为风寒外袭，营卫失和；在里为表邪犯肺，脾脏受损，痰湿内盛。其病机概括为：风寒外袭，营卫失和；表邪犯肺，肺气上逆为主。2）治疗作用有三：调和营卫，解表祛邪；调理脾胃，助正祛邪；止咳化痰，降气平喘。3）临床适用范围：A素有痰喘，新感风寒之邪，病因中风证而致咳喘复发或加重者；B素无喘疾，新感风寒，表邪内迫于肺，病太阳中风兼咳喘者；C本病太阳中风或伤寒，因误治、失治而致正耗邪陷，表证不解，兼有咳嗽、微喘者；D素体虚弱或大病、久病正虚，而病风寒表证兼喘咳者;E外感表证，迁延日久，兼咳喘，白痰且多者; F 本为外感咳喘证，表解咳喘迁延不愈，并兼有自汗者；H无论表证有无，由于肺脾失调，咳喘痰湿内盛者；I无论表证有无，由于阳气虚耗，痰湿偏盛，肺寒气逆者。总之：辨证标准是：咳嗽喘息，咳喘相兼；汗出、发热、恶风寒、痰多色白；舌质淡红，苔白润（含白腻、白滑、薄白），脉浮缓等。4）治喘三方的鉴别应用：平时治喘，小青龙汤、麻杏石甘汤是常用之剂，而桂枝加厚朴、杏子汤应用较少，有的误将麻杏石甘汤用于风寒束肺的不少，笔者体会：麻杏石甘汤用于邪热迫肺者，小青龙汤用于寒饮射肺者，桂枝加厚朴、杏子汤用于风寒束肺者。5）慢性支气管炎发作，证见发热恶寒，汗出、咳嗽，苔白脉缓者；小儿支气管炎，支气管肺炎，证属表虚兼咳喘者，若热重，加苏叶，咳甚，加川贝，桔梗；痰多加半夏，喘甚加款冬花。【医案选录】1）哮喘 某，男，14岁。自二岁患肺炎后，哮喘反复发作，多于春季喘息为重，每当外感，咳喘必作。近是外感，身热不显，唯咳嗽，伴有喘息，痰多色白，微汗恶风，不得平卧，胸闷不适，不欲饮食，脉沉弦，苔薄白。两肺可闻干啰音，面色暗黄，形体消瘦，证属风寒外束，内迫于肺，治以解肌祛风，降气平喘：桂枝加厚朴杏子汤加银花、贝母、桑皮，服药20剂，喘咳基本消失。继以苓桂术甘汤加银花、杏仁、五味子、贝母善后，共治二月。追访三年，未再复发。2）咳嗽 女，10岁。89年3月12日初诊。咳嗽三个月，多方不效，严重影响学习及体育煅炼。现证：咳嗽频作，咽痒，痰多色白，夜卧咳甚，易汗出，饮食不佳，脉略数，苔薄白。心（-），两肺呼吸音粗。证属风寒束肺，郁而化热。治以疏风散寒，略佐清热：桂枝加厚朴杏子汤加银花桔梗五味子。服药五剂，咳嗽锐减，继进六剂，半年未复发。3）咳喘证 男，9岁。自幼患咳喘，今春外感，诱发咳嗽喘息，服药未愈。近来数天，复感外寒，咳嗽喘息加重，夜卧难平，痰多稀白，喉中痰鸣，服抗菌药等不效。素体虚弱，脾胃不和，易患外感，舌略红，苔剥脱，中间苔淡黄，脉沉弦略数。证属寒邪束表，郁而化热，肺气不降，而致咳喘，治以调营和卫，理肺平喘：桂枝8克、芍药10克、甘草4克、生姜3片、大枣5枚、浙贝10克、桔梗10克、杏仁8克。六剂，每剂分三次服用。药后喘平，夜卧已安，唯晨起偶有咳嗽，前方不变，继服四剂。咳喘皆平，继调脾胃，五年未复发。
（5）、冉注伤寒论：戴元礼云：太阳病有咳喘者，无汗喘者，宜麻杏石甘汤。有汗喘者，宜桂枝加厚朴杏子汤。无汗咳者，宜小青龙汤。少阳病无喘有咳，咳者宜小柴胡加五味干姜，阳明病无咳有喘，内实喘者，宜大承气汤。下利者，宜葛根芩连汤。三阴病唯少阴有喘咳，喘者宜四逆加五味干姜。咳者阴邪下利，宜真武汤加五味干姜。阳邪下陷，宜猪苓汤。然喘皆危候也。
（6）、成友仁《伤寒论阐释》：与麻黄汤证不同之点，主要在于有自汗出一症，自在意中。
（7）、刘绍武《伤寒论阐释》：厚朴治胀，杏仁治喘。喘家实际是一个过敏反应。原因：第一个是从肺里出的问题，气管痉挛；第二个是从胃肠道里出的反应，是胃肠道的下坠后引起的虚寒腹胀。由于气体增多，排不了集中到横膈膜下面，气把横膈膜向上推高，压迫了膈肌，影响了肺功能，因此不是治肺，直接治腹胀就可以了。所谓“作”，说明它有时不喘，也就是发作时才喘，原因是第43条由下造成的，虚寒排气不利，真正是肺里喘的问题，非麻黄不可，此应参照第43条，用下而致喘，作为喘家作的因素之一。
附：第43条、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
（8）、伤寒论古今研究：【释义】 索有喘疾之人，最易因风寒外感而触发，从本条以桂枝汤为主治疗来看，病者当是太阳中风证，即除喘外，还当有头痛，发热，汗出，恶风，脉浮缓等证。因肺主气，外合皮毛，风寒袭表，内迫于肺，致肺气不宣，‘丽使喘息发作。 •本证为风寒袭表，营卫不和，肺气不宣，故应调和营卫、解肌祛风、降气定喘，方用桂枝加厚朴杏子汤。
桂枝加厚朴杏子汤即桂枝汤加厚朴、杏仁而成。以桂枝汤调和营卫、解肌祛风，而治太阳中风，加厚朴消痰下气，杏仁降逆平喘，若新感引动宿疾，为表实无汗兼喘者，非本方之所宜。
【选注】 成无已：太阳为诸阳主气，风甚气壅，则生喘也，与桂枝汤以截风，加厚朴杏子酎降气。
钱潢：气逆喘急，皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海，‘肺乃呼吸之门，其气不利则不能流通宣布，故必加入厚朴杏仁乃佳。杏子即杏仁，前人有以佳字为仁字之讹者，非也。
黄元御：平素喘家，胃逆肺阻，作桂枝汤解表，宜加朴杏降逆而破壅也。
魏荔彤：凡病人索有喘证，每感外邪，势必作喘，谓之喘家。
陈念祖t桂枝本为解肌，若喘则为邪拒于表，表气不通而作，宜麻黄而不宜桂枝矣。焉亦有桂枝证悉具，惟喘之一证不同，当知是平日索有喘之人，名日喘家，喘虽愈而得病又作，审系桂枝证，亦不可专用桂枝汤，宜加厚朴从脾而输其气，杏仁从肺以利其气佳，
陈恭溥：厚朴气味苦温，秉少陷木火之精，生用解肌达表，破积行气，炙熟能运上助脾，畅胃和中。杏仁气味甘苦，能利肺气。肺合大肠，共主皮毛，肺气利则大肠气亦利。桂枝加厚朴杏仁汤，利肺运脾，解肌定喘之方也。
黄竹裔：此节承上节，畜病之疑似。上节言不可因自汗误认为桂枝证，此节言不可因喘误认为麻黄证，所以医家不可无间法。
【讨论】 对本条总的精神，多数注家认为是叙述桂枝加厚朴杏子汤的证治，唯黄竹斋之见与众不同，认为此条是承上条而辨疑似证，他说： “上节不可因自汗（酒客自汗——编者）误认为桂枝证，此节不可因喘误认为麻黄证。”临床上外感风寒见喘者，确实多为麻黄证，但本条首冠“喘家”，后述桂枝汤，可见其本意主要在于前者，然而黄氏之说，对我们也颇有启示。同样是前一种意见者，对本条具体理解上也有差异，一些注家认为本证是喘家又患中风证，引起宿疾发作时的证治，也有的注家认为，本条暗含素有喘疾之人，常常胃逆肺阻，如果患有中风证，即使未见喘促，亦当于桂枝汤中加厚朴杏仁以降逆而破壅。这两种看法，都有一定根据，对临床均有指导意义，皆可遵从。对本方中用厚朴杏仁两味药，陈恭溥的解释较有启发，他认为厚朴畅胃和中，杏仁能利肺气，肺合大肠共主皮毛，肺气利则大肠气亦利，喘证自解。这里通过肺与大肠相表里来阐述两味药的作用，不仅符合中医理论，也是临床实践的经验总结。 另外，对本条文的断句，备家亦不相同，大体有以下几种；
一、喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。如成都中医学院主编的《伤寒论讲义》等。
二，喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。如湖北中医学院主编的<伤寒论选读》等。
三、喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。如南京中医学院编写的《伤寒论译释》等。
不同的断法，足对本条的理解具有一定差异所导致，今将各种断法列于此，以供选择、参考。
桂枝加厚朴杏子汤
【参考用量】 根据51例病案统计表明，桂枝最大用量15克，最小用量1.5克，常用量6 -10克。白芍最大用量15克，最小用量1.5克，常用量6-10克。生姜最大用量10克，最小用量1克，常用量6-8克。炙甘草最大用量15克，最小用量1.5克，常用量5 -7.5克。大枣最大用量12枚，最小用量4枚，常用量6-10枚。厚朴最大用量10克，最小用量1.5克，常用量4-6克。杏仁最大用量15克，最小用量5克，常用量9-12克，最小用量为日本人或儿童常用量。
【煎服法】 原方是将7味药加水560毫升，微火煮取240毫升，去滓，温服80毫升。并盖被，微发汗。 现代用法与古代基本相同，均采用水煎口服给药。一般加水1000毫升，文火煎取300毫升，去滓，分温2服，每日1剂。少者服1剂而愈，多者10余剂，一般2-3剂。服药后有热退身轻，咳减喘平，二便通畅，暖和汗出或汗止等记载。
【方用范围】1.喘家中风，即外感引动宿疾而喘者。下后微喘，即邪来内陷，正气上逆者(《伤寒论》)，主治桂枝汤症而胸满微喘者。 （《方极》）
2．现代主要用于治疗感冒、急慢性支弋管炎，病毒性肺炎、支气管哮喘等。中医属太阳中风、喘证、咳嗽、痰饮等范畴。此外，还可以用于癫痫，疝气等痰饮为患的病证。
总之，只要临床表现有咳嗽，喘息，痰多，发热，恶风，汗出，头痛，胸胁胀满，腹满痛，纳呆，神疲乏力，大便不调，舌质淡，苔白，脉浮缓或浮滑等，证属营卫不调，肺胃失降之病机者。其中咳嗽喘是其必具之症，无论何种病证，皆可使用．
【医案选录】 案一伤寒有武臣为寇执，略
案二癫痫某男，索有癫痛，突然咳嗽不停且有喘鸣之象，腹满严重，先生给予桂枝加厚朴杏子汤，可与滚痰丸兼用，没多久喘呜、咳嗽都停止。长期服药，连癫痫也被治好。 《丰浦遗珠》）
案三疝气某妇，23岁。患感冒吃药无效，反而引起腹痛，右季胁下堵塞而硬，抽痛，常因咳嗽，转侧而加重。咽千口渴，纳食无味，大小便不利，腹硬，月经不调，舌苔白，脉沉紧。此为癌气与感冒所引起之症。给予桂枝加厚朴杏子汤。服一剂身暖汗出；三剂后疼痛大减，大小便通畅。继用柴胡加厚朴杏子汤而愈。 (《汉方处方应用实际》)
案四表郁咳嗽（腺病毒肺炎） 患儿男性，曼个月。一周前突然发热，咳嗽，腹泻，逐渐加重，曾用退热消炎止咳等西药治疗无效。继又抽风两次，给予杭菌素及大剂麻杏石甘汤，复以银翘散加味，症状未见改善。请蒲老会诊：体温400C，无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周围色青，唇淡：胸黢满，指纹青，直透气关以上。舌质淡，苔灰白，脉浮滑。此属感受风寒，仅用辛凉，以致表郁邪陷，肺卫不宣。治擞调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法。处方：桂枝1.5克，白芍1.8克，炙甘草1.5克，生姜2片，大枣两枚，厚朴1.5克，杏仁10粒，僵蚕3克，前胡1.5克。服1剂微汗出，体温渐退，诸证好转。继用射干麻黄汤1剂，厚朴生姜半夏甘草人参汤加昧2剂而愈。（《蒲辅周医案>）
后学按：此无汗何用桂枝？柯琴： “夫喘为麻黄症，方中治喘者，功在杏仁。桂枝本不治喘，此因妄下后，表虽不解，腠里已疏，则不当用麻黄而宜桂枝矣。所以桂枝者，以其中有芍药也，既有芍药之敛，但加杏仁，则喘虽微，恐不能胜任，必加厚朴之辛温，佐桂枝以解肌，佐杏仁以降气，故凡喘家不当用麻黄汤，而作桂枝汤，加厚朴杏仁为佳法矣。”
案五喘证熊某，女，44岁。索有咳嗽气喘，时好时坏。一周前因感冒，咳嗽喘发作，伴有发热多汗，胸闷胃呆，投以小青龙汤加减不效。症见咳嗽气喘，入夜加重，难以平臣}，体温38.40C，汗多，喉中痰鸣，吐白沫痰，心悸不安．纳呆，大便难；舌苔腻，脉象虚数。诊断为喘证兼表虚。治宜平喘止咳，调和营卫。用桂枝加厚朴杏子汤二剂，咳喘大减，汗亦不多，身热已退，略思饮食，大便已解。继服3剂，加黑锡丹1.5克吞服而愈。 （《杨志一医论医案集》）
案六咳嗽杨××，女，12岁。患者受寒则咳嗽已5年，此次发作．12天，经服参苏饮、止嗽散，肌注抗生索等罔效。症见咳嗽，咯出少许白稀痰，活动则籽出，恶风，形气孱弱，面色少华。舌淡红苔薄白，脉浮缓。予服桂枝加厚朴杏子汤加黄芪，12克3剂，咳嗽自汗消失。(《湖北中医杂志》2：6，1987)
（9）、张正昭《伤寒论归真》：此句句读为“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。
（10）、张横柳《伤寒论解读民临床运用》：以此强调不但里中焦湿热之“酒客”禁用桂枝汤，而且上焦湿热致喘者也禁用桂枝汤。……综观第16下、第17、第18、第19原文皆属桂枝汤的禁忌证，归纳起来有四：一是太阳伤寒证，二是里有湿热，三是有痰热，四是里实热。
（11）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條謂素有喘病者發生”中風症”之治法。解曰：若素有哮喘病家，因中風邪而病作，以”桂枝湯”加”厚朴”、”杏子仁”治之。喘家為素有哮喘病之人，其肺之氣管多為痰阻，偶有感冒，即引起舊病共作。”桂枝湯”祇治其新症，不能已舊疾之喘，因加”厚朴”、”杏仁”於”桂枝湯”中，兼平其喘。於此可見仲景之治病，注重新病，其舊恙則兼及之而已。
本條喘家之喘，為肺臟機能衰弱，肺組織中之水分不能蒸化成為氣體，留滯而為痰飲之屬，阻於支氣管中。身體上稍勞，或飲食不節，或稍有感冒，正氣微感疲勞，喘病即乘機竊發，宜審其誘因而先除之，正氣恢復，喘病亦能自已。本條承上條而來，喘家之上，亦應加”若”字為順，”杏子佳”為”杏子仁”之誤，從陳本也。本條之脈證、舌證：脈當為浮；舌當為薄白苔。
本條針之針法：
風府Τ、風池Τ、頭維Τ（人体头维穴位于头侧部，当额角发际上0.5寸，头正中线旁4.5寸。取定穴位时，一般采用正坐或仰靠、仰卧姿势，头维穴位于人体的头侧部发际里，位于发际点向上一指宽，嘴动时肌肉也会动之处（当额角发际上0.5寸，头正中线旁开4.5寸）、合谷Τ、外關Τ、列缺Τ、足三里Τ、天突Τ（位于颈部，当前正中线上胸骨上窝中央）、豐隆Τ（小腿前外侧，当外踝尖上8寸，条口外，距胫骨前缘二横指，足阳明胃经的络穴。）。頭不甚痛者”風池”、”頭維”不必針；項不強者，”風府”不必針；痰不多者，”天突”、”豐隆”不必針。
（12）、伤寒论临床教程：【证候表现】咳嗽，气喘，汗出，恶风或恶寒，舌淡，苔白，脉浮缓或浮弱。【诊断依据】：1）符合太阳中风病的诊断；2）患者有咳喘的临床表现。【鉴别诊断】1）与内伤喘证的鉴别：其证无外感之恶寒发热表现，其病程一般较长。2）与肺热壅肺喘证鉴别：其证发热明显，不恶风寒，汗出而喘，舌红苔黄，脉浮数，应注意舌象、脉象及恶风寒症状的有无。3）与太阳伤寒所致喘鉴别：其证恶寒明显，没有汗出的表现，故应注意恶寒的轻重及汗出的有无。【处方医嘱】桂枝9～12克、白芍9～12克、炙甘草6克、生姜9～12克、大枣6枚、厚朴6～9克、杏仁6～9克。三剂，水煎200毫升，分两次服。嘱：温覆，取微汗。忌生冷、油腻，中病停服，随诊。【应变举要】1）兼见咳嗽，酌加紫菀、款冬；2）咳吐白痰，酌加茯苓、陈皮、苏子；3）咳吐黄痰，加浙贝、胆星、竹茹；4）腰痛，尺脉不足，加蛤蚧、胡桃肉。【预后转归】：1）通常服用桂枝加厚朴杏子汤后，遍身微汗出，发热恶寒减轻，喘息症状消失，提示病疾向愈，大多在服用两三剂后痊愈。2）若服药后，外证解而喘不止，提示素有伏痰，外感加剧病情，外证解后，里证未除，应再观其脉证，复治其喘。【验案举例】男，33岁。94年1月25日诊。感冒并发肺炎，服先锋4号，肌注青霉素，身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷，伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸痛，阴囊湿冷，苔薄白，脉浮弦。太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。桂枝10克、白芍10克、生姜10克、炙草6克、大枣12克、杏仁10克、厚朴15克。服药7剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起咳稀白痰，上方桂枝、白芍、生姜增至12克，又服7剂，咳喘得平，诸证悉除。（陈明《刘渡舟临证验案精选》）【误案举例】普济本事方》：一武臣为蔻所执，置舟中艡板上，数日得脱，乘饥恣食，良久解衣扪虱，次是遂作伤寒，自汗而膈不利，一医作伤食下之，一医作解衣中邪而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高，医者怆惶失措，太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子佳，此仲景之法也。指令医者急治之，一啜喘定，再啜挚挚微汗，至晚身凉脉已和也。【防误要点】1）本证的咳喘必汗出，太阳病的咳喘必无汗。2）除治疗现有之疾病外，还须兼顾到旧病。因此必须详问平素有无旧病。凡平素有喘证的人，患表病后，易诱发喘咳，故在治疗素有咳喘又患新感的病人时，可仿此方意，佐以宽中下气、止嗽定喘之品。
（13）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：凡平素有喘病的人，它的发作，往往为新感所诱起。我在治疗素有哮喘的病人，当患新感时，每仿桂枝加厚朴杏子汤意，佐以宽中下气、止嗽定喘之品。在一年之内，共治疗素有哮喘，而患感冒的七例，仅有一例诱起哮喘，然亦非常轻微，证明这种方法是有效的。在治疗时，只师其法，而不用其方。以患哮喘的病人，肺中常有郁热，不宜辛温燥烈之品，如桂枝加厚在这杏子汤，便属于辛温燥烈的范围。用时应将辛温变成辛凉，而以宽中下气止嗽定喘之药，疏肺化痰。常用的效方为：前胡10克、白前12克、杏仁10克、半夏10克、薄荷10克、条子芩6克、生赭石10克、牛蒡子10克、苏子10克、甘草6克。……经治疗42例，大部分是有效的，有的病人在服药后，哮喘又复发作，然病势亦轻。桂枝加厚朴杏子汤也效果，然只限于内无热脉缓者，如有热象，而脉浮数或浮大有力，用之常引起烦躁的反应，效果也不好。所以学习《伤寒论》，要掌握它的治疗原则，而不必于拘泥于几种药味，才能体会到它的精神。
（14）、王占玺《伤寒论临床研究》：需加杏仁开肺气，厚朴降气，使肺气实得开，肺气逆得降，一开一降，其喘可平。……余观之，不论喘咳者得了桂枝汤证，或患桂枝汤证兼见咳喘等急性上感、气管炎患者，应用本方皆有一定效果。【病案举例】支气管哮喘 女，24岁，77年11月25是诊。自幼患麻疹肺炎后继发哮喘，此后，每年1～3月及7～10月均发哮喘，且遂年加重，1981年自7月发病后断续不解，曾久服麻杏石甘汤，小青龙汤等加减未效，每年均有发作性喘息，喘后则咳，泡沫粘痰兼黄绿色，不易咯出，不定时发热，口干，全身乏力而痛，二便尚好。苔薄黄，质紫暗，脉沉细而数。双肺有散在性哮鸣音，此证病程虽久，喘咳邪实，仍宜宣肺定喘，化痰止咳。仍以麻杏石甘汤加厚朴杏子汤意：炙麻黄12克、杏仁10克、生石膏60克、生甘草10克、厚朴10克、黛蛤散12克（包煎）、黄芩10克、苏子10克、前胡10克、补骨脂25克。每日一剂。3剂后喘咳明显减轻，痰量减少转白，身热已退，苔转白，脉仍细数。前方加盖12剂，喘咳等证基本消失，双肺哮鸣音消失，上方3剂共为细末，炼蜜为丸，每重10克，早晚各一丸，愈后随访三年未发。
（15）、伤寒论现代解读：喘家：平时有气喘病的病人。相当于现代的慢性气管炎、肺气肿、喘息性气管炎、支气管哮喘等阻塞性肺疾病。【语释】病人原来患有慢性阻塞性肺疾病者，感冒后引起喘症发作，予以桂枝汤治疗时，在桂枝汤中加入厚朴、杏仁，治疗效果颇好。【解读】杏仁中含的苦杏仁甙具有抑制呼吸中枢的作用，厚朴具有降低支气管平滑肌张力的作用，可以改善支气管阻塞的状况。
（16）、高级伤寒论：从外之内而盛于内者，先治其外，后治其内……本方“温服一升，覆取微似汗”，是以解表为主可知。……【张仲景应用】〈伤寒论》中原文除本条桂枝加厚朴杏子汤外，原文43条用该方治疗太阳病误下，表邪不解兼肺气上逆作喘者。
【后世医家应用】《普济方》载：此方治外感误下致喘。《方极》载：桂枝加厚朴杏子汤治桂枝汤证而胸满微喘者。《类聚方广义》载：本有喘证者，谓喘家，喘家见桂枝汤证者，以此方发汗则愈。若喘因邪而其势急，邪乘喘而其威盛者，非此方所得治也。宜参考他方以施治，不可拘 拘成法。
【现代应用】1）呼吸系统：曹氏介绍用本方治疗寒咳23例，全部治愈。方药加减：咳剧加百部，表虚加生黄芪〔3〕。谢氏报道用该方治疗支气管哮喘，伴脐部悸动，气从脐两侧上冲者⑷。
2〉循环系统：张氏以该方加丹参、丹皮、琥珀、细辛治疗冠心病、心绞痛，证属 心阳不振，痰瘀阻遏者，获效〔3〕。
3）消化系统：孙氏报道用该方加党参、元胡、白术、半夏治疗胃溃疡，证属中虚 湿阻，气虚血瘀者，5剂痛减，7剂告安⑸。
4）其他：孙氏用该方治疗奔豚病，常因情志刺激而发者，证见少腹胀气，气上冲胸，胸闷窒息，气息短促，日发数次，伴烦躁失眠，证属肝郁心虚，冲气上逆，予桂枝加厚朴杏子汤加酸枣仁、檀香，3剂，奔豚即止。
【按语】桂枝加厚朴杏子汤适用于原有咳喘而又有新感者，但其见证，必具桂枝汤证而兼有喘息。临床不仅用于喘症，只要符合营卫不和、痰湿阻遏、肺胃不和病机者皆可变通运用。如寒咳者加百部；兼心阳不足、心血瘀阻者之心痛加赤芍、丹参、琥珀；兼中虚湿阻之胃痛加赤芍、元胡、法夏、良姜；肝郁心虚、冲气上逆之奔豚加酸枣仁、檀香；若为小儿咳喘酌加僵蚕、前胡。
（17）、陆渊雷《伤寒论今释》：此条示随证加药之例。凡病，有痼疾加以卒病者，常例当先治其卒病，后乃清其痼疾。若因卒病而痼疾加剧，则治卒病时，即当兼顾痼疾矣。卒病何以能使痼疾加剧，则因体力已弱，则因抗病之力有所分散故也。素常病喘之人，卒病太阳中风，其喘必剧，故于桂枝汤中加厚朴杏子为佳。
魏荔彤《伤寒论本义》云：凡病人素有喘证，每感外邪，势必作喘，谓之喘家，亦如酒客等有一定之治，不同泛常人一例也。渊雷案：喘家与酒客不同，酒客有卒病，多无病酒之证，喘家有卒病，必有喘证，此经验之事实也。无酒证，则不须加药，有喘证，然后加厚朴杏子，如其不喘，则犹不必加入。用药当视证，证不具，则酒客喘家，与常人一也，魏氏之说非是。
钱潢《伤寒溯源集》云：杏子即杏仁也，前人有以佳字为仁字之讹者，非也。渊雷案：桂枝加厚朴杏子汤之证，为桂枝汤证而胸满微喘，方在太阳中篇，解释于彼。
（18）、李心机《伤寒论通释》：本条指出喘家感受寒邪，具有桂枝汤证，用桂枝汤加厚朴杏子疗效更好。
本条在句读方面，有桂枝汤作上读者，文作“喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。” 或作“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”这两种句断无实质性差别，其共同之处都是 以“作桂枝汤”四字为一读。另有“桂枝汤”三字属下读者，以“喘家作”三字为一读，句断为“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。
韩愈尝云：“句读之不知，惑之不解。”（《师说》）“喘家作”与“喘家作桂枝汤”， 句读不同，涉及到条文所表达的理与法不同。 “喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，是断言本证病人喘息发作，用桂枝加厚朴杏子 汤治疗效果佳或最好。（条文中的“作”字，当“发作”解）。按这样理解，用桂枝汤加厚朴杏子的目的是治疗喘息，且含有用桂枝汤加厚朴杏子汤统治喘家喘息发作的含义。 然而，喘家发作之喘，既有寒热痰湿之分，又有虚实错杂而作，因此，决不可能只有一 种“桂枝汤加厚朴杏子佳”之喘。由此看来，把本条句读为“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”，不符合仲景用“桂枝汤加厚朴杏子佳”的思路。
“喘家作桂枝汤”，作，用也。本条所述之喘家，之所以要用桂枝汤加厚朴、杏子, 不惟是因喘证发作，更重要的是因为这个喘家感受了外邪，具有桂枝汤的适应证。有一点必须指出，喘家感受外邪容易引发喘息，但不是必发喘息。本条所谓之喘家只是表述既往有喘息病史的一类病人，并非是指其一定具有现症的喘息。就本条所述而言，本证 病人只有桂枝汤证，而并未发作喘息，因此本证用桂枝汤的目的主要在于解表，之所以 要加用厚朴、杏仁，这是因为本证病人素有喘息宿疾，加厚朴、杏仁降气以防宿疾发 作，有未病先防之意，所以文曰“桂枝汤加厚朴杏子佳”。与此对比，第43条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”此证的主要症状是“微喘”，病机是“表未解”，所以用桂枝加厚朴杏子汤的目的是解表平喘，此属正治之法，故文曰“主之”，而不曰“佳”。同时有必要指出，桂枝加厚朴杏子汤所治之喘也只能是表证未解的“微喘”，而喘家发作之喘息却决不仅仅只是“微喘”，因此，对喘家发作之喘，仅仅用桂枝汤加厚朴杏子决不会是“佳”。
从第18条文气看，在仲景看来，这只是一种最“佳”的选择，而不是惟一的选择。根据条文所述，本证喘家的证候表现，仅仅是一个桂枝汤证，因而若选用桂枝汤治疗，也决非误治，只是在仲景的思路中，尚不属于最“佳”罢了。
【启示与范例】
(一）初幼，男，3个月。因发热四天、咳嗽、气促、抽风两次，于1961年2月 24日住某医院。体温39.4°C，脉搏106次/分，发育及营养中等，右肺叩诊稍浊，两肺 呼吸音粗糙，有干啰音及小水泡音，以右肺为著。肠鸣音略尤进。血化验：白细胞总数 12.9xl09/L,中性68%，淋巴32%。胸透：右肺上下均可见片状阴影，肺纹理模糊。 临床诊断：腺病毒肺炎。
患儿于2月21日突然发热，咳嗽，有少量痰，伴有腹泻，日四五次，为黄色溏便，精神委顿，吃奶少，两天后咳嗽气喘加重，连续用退热消炎止咳等西药未效，2月24 曰突发抽风两次，每次持续三四秒钟，两次间隔时间较短，当即住院。症见高烧无汗，烦躁哭闹，时有惊惕不安等，先用抗生素等西药，并大剂麻杏石甘汤复加银翘散加味，寒凉撤热，症状未见改善，即停用红霉素。于27曰，请蒲老会诊，当时高烧40°C，仍无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周围色青，唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气 关以上，舌质淡，苔灰白，胸腹满。此属感受风寒，始宜辛温疏解，反用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。治拟调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法。用桂枝加厚朴杏子汤加味。
桂枝1.5g白芍1.9g炙甘草1.5g生姜2片大枣2枚厚朴1.5g杏仁10粒僵蚕3g前胡1.5g 1剂。
药后有微汗出，体温渐退，精神好转。喉间有水鸡声等症状，继以随证施治，陆续 治以射干麻黄汤加减、仿厚朴生姜半夏甘草人参汤加味等。于3月8日病愈出院。
按，本例发于早春，乃风寒犯肺之证，前医作春温论治，以大剂麻杏石甘汤合银翘 散及寒凉撤热，而热不解，因之寒邪郁闭，营卫不通，蒲老宗张仲景“喘家作桂枝汤， 加厚朴杏子汤佳”，用桂枝解肌以和营卫，厚朴、杏子宽中利肺气，加僵蚕、前胡，祛 风、宣肺闭，一剂而得微汗，热退喘减，何以知其为风寒犯肺而非春温？蒲抓住高热、 无汗、咳而喘满、面青足凉、舌淡唇淡、苔灰白、脉浮滑不数等寒象，知其为风寒犯 肺，营卫不和，若是风温，则必见高烧汗出、喘而烦躁、面赤唇红、舌赤苔黄、口渴脉数等热象。(蒲辅周医案）
吕志杰按：按：患儿病初证候，似为葛根汤证（后学按：太阳与阳明合病，必自下利？）。以“寒凉撤热”方法，势必挫伤正气，故病无改善。蒲老治用先后“三方”，皆宗医圣心法，最后以时方二陈汤加味调治而收功。此案可知蒲老于大论功夫之深厚，故成为临床大家。
后学按：此证何用桂枝？柯琴： “夫喘为麻黄症，方中治喘者，功在杏仁。桂枝本不治喘，此因妄下后，表虽不解，腠里已疏，则不当用麻黄而宜桂枝矣。所以桂枝者，以其中有芍药也，既有芍药之敛，但加杏仁，则喘虽微，恐不能胜任，必加厚朴之辛温，佐桂枝以解肌，佐杏仁以降气，故凡喘家不当用麻黄汤，而作桂枝汤，加厚朴杏仁为佳法矣。”
(二）吴某，女，6岁，1989年2月初诊。其母代述：因外出玩耍，回家后便见鼻 塞流涕，继之咳嗽喘闷、汗出，遇风寒加重，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。询问病史， 曾有过哮喘。查细胞总数及中性稍高，两肺听诊无湿性啰音，有哮鸣音。
辨证：此乃外感风寒，营卫不和，肺气不宣。
治法：解肌祛风、调和营卫、宣肺平喘。方药：
桂枝6g白芍6g杏仁6g厚朴5g生姜3片大枣5枚甘草3g
水煎，饭后服，每曰1剂。脲2剂药后，喘减轻、汗出微，再进2剂而愈。1月后 随访未发。
(冯华医案）
（19）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加厚朴杏子汤证。.喘家.就是素有气喘病之人。如果喘家又患了太阳中风（后学按：李心机引韩愈言：句读之不知，惑之不解。断句之不同，其义也非！），就是新病里又有旧病了。这种情况在临床还是比较多见的。气喘的患者本有肺气不利，肌表容易受邪。一旦患了太阳中风，又会加剧气喘。出现这种情况，在用桂枝汤解决太阳中风的同时，如果用厚朴、杏子（杏仁）平肺定喘更.佳.。.佳.字还包含一层意思，就是用厚朴、杏子只是对症疗法，并不能从根本上解除喘病（后学按：似有所思所得）。
临床上治喘有两个常用方，一个就是麻杏甘膏汤，现在用得较多，另一个就是桂枝加厚朴杏子汤，应用得不太普遍。临床上经常有误用麻杏甘膏汤治疗桂枝加厚朴杏子汤证之喘的情况。蒲辅周老大夫在其医案中记载有一例，他诊治过一个孩子，就是风邪作喘误用了麻杏甘膏汤，结果服药后高烧不退、大便腹泻（按：李心机之通释中有记载），后来请蒲老去了，先用的是桂枝加厚朴杏子汤，接着用射干麻黄汤，就把这个病治好了。这个医案很说明问题（后学按：惜未指出其异同）。
（20）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：喘家，平时就有喘的人叫喘家。那么他患了桂枝汤证，你打算也给他作桂枝汤服之啊，可他平时就喘，当然他得外感还是喘，这你对这个喘也得照顾，所以用桂枝汤那是必然的了，你还要加厚朴杏子才好呢。………(音频缺失)。
你方子还是得加减变化呀，他这也举个例子，他比方说吧这个喘家，那么他外感了，是桂枝汤证，就像我们头前那个头痛、发热、汗出、恶风、脉缓，这类的情况，肯定是桂枝汤证了，但他喘，那再加厚朴、杏子较为好。
（21）、张长恩《伤寒论临证指南》：证象：发热、汗出、恶风、脉缓，兼咳喘。证质：风寒外袭，营卫不和，肺气上逆。证治：疏风解肌，调和营卫，降气平喘。证方：桂枝9克、芍药9克、炙草6克、生姜9克、大枣4枚、厚朴6克、杏仁15克。【医案选例】女，43岁。2002年4月4日。素有喘疾5年，每因感冒诱发。上周外出不慎感冒，头痛发热，汗出恶风，喘咳气逆，胸闷，咯白痰，舌淡红，苔薄白，脉浮细数。证属风寒束表，肺失宣降。治以解肌祛风，平喘止咳。桂枝9克、芍药9克、炙草6克、厚朴6克、杏仁15克、生姜3片、大枣4枚。3剂后头痛发热汗出恶风消失，胸闷气急大减，喘咳亦减轻，身楚不爽，仍进7剂。【现代应用】急性支气管炎，慢性支气管肺炎，小儿腺病毒性肺炎，过敏性哮喘，过敏性鼻炎，风心病，肺心病感受外邪，中风证兼肺气不利者。【药理】平喘、镇咳、祛痰。
（22）、刘绍武《伤寒论阐释》：如饮酒的人不爱甜食，湿在肠道里形成粘粘糊糊的东西，应用枳实汤和梔子厚朴汤治疗。
（23）、陈亦人《伤寒论阐释》：不说主治，只说佳，这正表明是临床的经验记录， 同时也是仲景求实精神的体现。……但其见证，必具桂枝汤证而兼咳喘者，方为适宜。【适用范围】不仅用于喘证，对于感冒引起的支气管炎咳嗽都有很好疗效。尤其是老慢支而有痰湿阻遏，肺胃不和的，都用之有效【医案选录】。1）女，44岁。感冒两日，微发热（体温37.7℃），自汗，恶风，头痛，肢倦，咳嗽，痰稀白，鼻塞流清涕，舌润，苔薄白，脉浮缓。治拟疏宣降。桂枝10克、赤芍10克、炙草10克、生姜10克、大枣12枚（擘）、厚朴6克、杏仁10克。一剂汗减，头痛肢倦除，咳嗽减少，续服两剂愈。（《伤寒论方运用法》）2）男，3岁。从婴儿进起，常患感冒。两岁时，曾高热咳嗽，服药后热退，但咳嗽未愈，迁延至三岁。近因新感，病势加重，发为喘逆，哮鸣之声，邻室可闻。一诊：咳嗽气喘，喉间痰鸣，痧清稀，白沫较多，咳时微汗出，遇风咳甚，面色萎黄，舌质淡红，苔白滑。此为太阳表虚证哮喘，法宜解祛风，降逆平喘：桂枝6克、炙草3克、白芍6克、生姜10克、大枣15克、厚朴4克、杏仁6克、紫菀6克、防风3克。五剂。二诊：咳喘明显减轻，夜能安睡，早晚遇风仍咳喘，痰多，汗出。风邪未尽，湿痰尚盛。上方加陈皮、茯苓、半夏以除湿化痰。（《范中林六经辨证医案选》）【按语】前者药进3剂而愈，后者虽未愈，也收到良好效果。（后学按：临床实际，患者依从性程度甚为重要）
（24）、贺有琰《伤寒论纵横》：男，42岁。素有痰喘之疾，发作较频。春月伤风，发热，自汗出，微恶风，头痛，且引喘疾发作，胸闷而胀，咳喘倚息，痰白稠量多，不思饮食，苔白腻，脉浮滑而缓。证属太阳中风引动喘疾，外风挟痰浊壅盛，肺胃气逆不降所致。桂枝10克、芍药10克、生姜3片、大枣5枚、杏仁10克、炒厚朴10克、贝母10克、炒苏子10克、炒枳壳10克、炙草6克。连服三剂。（《贺有琰医案》）
（25）、王付《伤寒杂病论临床用方必读》：里热证似表证禁用桂枝汤……其一，暗示病为表里兼证，以里证为主，其治不当先用桂枝，用之则易引起或加重里证。其二，暗示里有阳明热证，但类似部分太阳中风证候表现，若未能有效地辨其疑似，而误用桂枝汤，同样也会引起或加重里证。
（26）、廖泽厚《伤寒金匮汇证诠解》：酒客家中风，桂枝汤方中加解酒药，更是画蛇添足。如平时嗜酒，酒已化生湿热留阻脾胃，得温热药可能加剧其既有之热象而呕吐，此当以上焦积热论，曷独酒客为然。 |
|
发表于 2014/8/12 22:38:02
